Глава 14. Хроническая почечная недостаточность
Препараты центрального действия
Клонидин можно назначать для купирования гипертонических кризов. Моксонидин и рилменидин применяют редко, однако у них есть ряд важных свойств. Их можно использовать при высоком АД без сопутствующей тахикардии, они не снижают почечный кровоток при падении артериального давления и усиливают чувствительность рецепторов к инсулину, что важно при сопутствующем сахарном диабете 2-го типа или метаболическом синдроме. Значительная часть введенной дозы этих препаратов выводится почками, поэтому требуется коррекция дозировок уже при СКФ 60 мл/мин.
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ
Принципиальное показание к трансплантации почки — тяжелая
прогрессирующая ХПН, независимо от причины, вызвавшей ее.
Абсолютные противопоказания (при которых трансплантация в принципе не может быть выполнена).
•Злокачественные новообразования.
•Органическое поражение сердечно-сосудистой системы, осложненное хронической недостаточностью кровообращения IIБ–III степени.
•Нарушение мозгового кровообращения.
•Хроническая дыхательная недостаточность.
•Цирроз печени и печеночная недостаточность любой этиологии.
•Распространенный тяжелый атеросклероз с артериальной недостаточностью или делающий технически невозможным выполнение пересадки почки.
•Психические заболевания.
•СПИД.
Относительные противопоказания (те, которые могут быть устранены или компенсированы, после чего проведение трансплантации почки становится возможным).
•Активный гепатит.
•Инфекционные заболевания.
•Выраженная артериальная гипертензия.
•Недостаточность кровообращения ранних стадий.
•Полисерозит (в том числе и уремического генеза).
•Болезни желудочно-кишечного тракта в острой фазе.
•Пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
•Инфравезикальная обструкция.
•Заболевания мочевого пузыря, нарушающие его функцию.
•Выраженная дистрофия больногоB [8, 12, 11].
471
Российские клинические рекомендации по урологии
Обучение больного
При ХПН успех лечения во многом зависит от больного, его мотивации и усердия в выполнении назначений. В связи с этим с пациентом необходимо подробно обсудить объем и последовательность терапии, обращая особое внимание на диетические рекомендации (иногда трудновыполнимые) и водно-солевой режим, тогда исполнение их будет осмысленным, а значит и более эффективным. Всем больным показан ежедневный самоконтроль артериального давления, и желательны принципы коррекции повышений АД. Следует обратить внимание на то, что, к какому бы врачу ни попал пациент, первое, что он должен сделать, — это сообщить о своем почечном заболевании и ХПН, так как они сильно влияют на любое лечение. Врачу следует написать больному список препаратов, которые ему категорически противопоказаны и которых по возможности следует избегать. Понятно, что перечень этот определяется не только ХПН, но и основным заболеванием.
Прогноз
Встадиях ХПН, когда возможна консервативная терапия, прогноз
вбольшей степени определяется степенью коррекции артериальной гипертензии и уровнем протеинурии. Некоторую роль играет и активность основной нефропатии. Очевидно, что при отсутствии активности прогноз лучше. При диабетической нефропатии дополнительным важнейшим фактором является степень компенсации сахарного диабета. Согласно исследованиям, при достижении среднего АД 92 мм рт.ст. скорость снижения СКФ уменьшается на 0,6 мл/мин в год, а продолжительность додиализного периода увеличивается в среднем на 1,24 года; длительный прием рамиприла увеличил продолжительность додиализного периода практически на 3 года. При отсутствии системных заболеваний прогноз существенно благоприятнее. Так, пятилетняя выживаемость молодых больных на гемодиализе при отсутствии системных заболеваний составляет более 90%, а при диабетической нефропатии — всего 20%. Основная причина смерти больных, получающих заместительную почечную терапию, — сердечно-сосудистые осложнения (около 45%). Непосредственной причиной смерти больных на гемодиализе, по данным Московского городского нефрологического центра, в 22,9% случаев стала уремия.
При трансплантации трупной почки годовая выживаемость трансплантатов при отсутствии системных заболеваний у реципиента в большинстве центров превышает 80%, пятилетняя выживаемость составляет 58–62%B [8, 11, 12].
472
Глава 14. Хроническая почечная недостаточность
ЛИТЕРАТУРА
1.Болезни почек / под ред. Г. Маждракова и Н. Попова. — София: Медицина и физкультура, 1976.
2.Клиническая нефрология / под ред. Е.М. Тареева. — М.: Медицина, 1983.
3.Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология. — М.: Медицина, 1991.
4.Маколкин В.И., Подзолков В.И., Самойленко В.В. ЭКГ: анализ и толкование. — М.: ГЭОТАР-Медицина, 2000.
5.Мухин Н.А., Тареева И.Е. Диагностика и лечение болезней почек. — М.: Медицина, 1985.
6.Наточин Ю.В. Основы физиологии почек. — М.: Медицина, 1982.
7.Никифоров Ю.В., Максименко В.А., Чудаков И.Е. Критерии выбора метода экстракорпоральной детоксикации у больных с послеоперационной острой почечной недостаточностью // Анест. и реаниматол. — 1995. — № 4. — С. 38–41.
8.Руководство по урологии / под ред. Н.А. Лопаткина. — М.: Медицина, 1998.
9.Нефрология: руководство для врачей / под ред. И.Е. Тареевой. — М.: Медицина, 2000.
10.Сандриков В.А., Садовников В.И. Клиническая физиология трансплантированной почки. — М., 2001.
11.Тареев Е.М. Внутренние болезни. — М.: Медгиз, 1951.
12.Шейман Дж.А. Патофизиология почки. — М.: Бином, 1997.
13.Шулутко Б.И. Нефрология 2002. Современное состояние проблемы. — СПб.: Ренкор, 2002.
14.Alexopolos E., Vakianis P., Kokolina E. et al. Acute renal failure in medical setting: changing patterns and prognostic factors //Renal Fail. — 1994. — Vol. 16. — P. 273–284.
15.Bonventre J. Mechanisms of ischemic acute renal failure //Kidney Int. – 1993. — Vol. 43. — P. 1160–1178.
16.Brenner B., Lasarius J. Acute renal failure. — Philadelphia: Saunders, 1983.
17.Cohen A. Two cases of renal failure of unknown etiology //Am. J. Med. — 1987. — Vol. 7. — P. 330–335.
18.Frendshorst W., Finn W., Gottschalk C. Pathogenesis of acute renal failurefollowing renal ischemia in the rat // Circl. Res. — 1975. — Vol. 37. — P. 558–568.
19.Gillum D., Dixon B., Yanover M. еt al. The role of intensive dialysis in acuterenal failure //Clin. Nephrol. — 1986. — Vol. 25. — P. 249–255.
20.Hakim R., Wingard R., Parker R. E fect of dialysis membrane in the treatment of patients with acute renal failure // N. Eng. J. Med. — 1994. — Vol. 331. — P.1338–1341.
473
Российские клинические рекомендации по урологии
21.Kellerman P. Perioperative care of renal patients // Arch. Intern. Med. – 1994. — Vol. 154. — P. 1674–1688.
22.Kleiknecht D., Pallot J.-L. Epidemiologie et prognosis de l insu fisancerenale aigue en 1997. Donnees recentes //Nephrologie. — 1998. — Vol. 19. — P. 49–55.
Список рекомендуемой литературы
1.Рациональная фармакотерапия в нефрологии: руководство для практикующих врачей / под ред. Н.А. Мухина, Л.В. Козловской, Е.М. Шилова. — 2006.
2.Даугирдас Д.Т., Блейк П.Д., Инг Т. Руководство по диализу / пер. с англ.: под ред. А.Ю. Денисова, В.Ю. Шило. — Тверь: Триада, 2003. — 744 с.
3.Ермоленко В.М., Николаев А.Ю. Острая почечная недостаточность: Библиотека врача-специалиста. — М.: ГЕОТАР-Медиа, 2010. — 230 с.
4.Николаев А.Ю. Милованов Ю.С. Лечение почечной недостаточности: руководство для врачей / 2-е изд. — М.: Медицинское информационное агентство, 2010. — 592 с.
5.The Kidney / B.M. Brener (ed). — 7th ed. — Sanders, 2003. — 3072 p.
6.Kellum J.A., Bellomo R., Ronco C. (ed). Acute kidney injury. Contributions to hephrology. — Karder, Basel. 2007. — 464 p.
474
Глава 15. Острый пиелонефрит
Глава 15
ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
Н.А. Григорьев, А.В. Зайцев, Р.Р. Харчилава
Пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, характеризующийся одновременным или последовательным поражением чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек (преимущественно интерстициальная ткань) [3].
МКБ-10 • N10Острый пиелонефрит.
Эпидемиология
Заболеваемость острым пиелонефритом составляет 100 больных на 100 тыс. человек [3].
Профилактика
Общая профилактика заключается:в исключении переохлаждений;
•в лечении очаговых инфекционных процессов;
•коррекции нарушений углеводного обмена.
Профилактика вторичного пиелонефрита состоит в своевременном
восстановлении нарушений пассажа мочи по мочевыводящим путям.
Скрининг
Вкачестве скринингового теста используют общий анализ мочи
иУЗИ органов мочевыделительной системы, дополненные расспросом больного о характерных проявлениях острого пиелонефрита и заболеваниях, способствующих его развитию.
Классификация
Выделяют:
•первичный острый пиелонефрит, развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и видимых нарушений уродинамики верхних мочевыводящих путей);
•вторичный острый пиелонефрит, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи:
475
Российские клинические рекомендации по урологии
аномалии развития почек и мочевыводящих путей;
мочекаменная болезнь;
стриктуры мочеточника различной этиологии;
болезнь Ормонда;
пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия;
аденома и склероз простаты;
склероз шейки мочевого пузыря;
нейрогенный мочевой пузырь (особенно гипотонического типа);
опухоли мочевыводящих путей.
По локализации процесс может быть одноили двусторонним. Выделяют стадии острого пиелонефрита [2–4, 8]:
•серозное воспаление;
•гнойное воспаление:
•апостематозный пиелонефрит;
•карбункул почки;
•абсцесс почки.
Диагностика
ЖАЛОБЫ
Для острого пиелонефрита характерна триада клинических признаков:
•боль в поясничной области;
•лихорадка;
•изменения анализа мочи (при обструктивном пиелонефрите анализ мочи может быть без патологии).
Кроме того, возможны неспецифические жалобы на:
•общую слабость;
•головную боль;
•жажду;
•тошноту;
•рвоту;
•вздутие живота и т.д.
Дизурия — учащенное болезненное мочеиспускание различной сте-
пени выраженности, особенно если течению острого пиелонефрита сопутствует цистит [1–3, 5, 8, 9].
АНАМНЕЗ
Первичный острый пиелонефрит может возникать у практически здоровых людей после переохлаждения или стрессовых ситуаций. Часто это заболевание осложняет течение цистита [3].
476
Глава 15. Острый пиелонефрит
При опросе необходимо уточнить наличие у больного:
•очагов хронической инфекции;
•аномалий почек и мочевыводящих путей;
•болезней, способных вызвать нарушение пассажа мочи из почек;
•нарушений углеводного обмена и степень их коррекции;
•иммунодефицита, возникшего вследствие какого-либо заболевания или индуцированного лекарственными препаратами.
Важны сведения о перенесенных воспалительных заболеваниях ин-
фекционной этиологии, приеме антибактериальных препаратов и их эффективности. У беременных необходимо выяснять срок беременности и особенности ее течения.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
При развернутой клинической картине острого пиелонефрита отмечают:
•повышение температуры тела >38 °C (иногда с ознобом);
•болезненность при пальпации в области почки с пораженной стороны (положительный симптом острого пиелонефрита);
•положительный симптом Пастернацкого с пораженной стороны. Выраженность симптомов может варьировать от несильной боли
в поясничной области и субфебрильной температуры до гектической лихорадки и резкой болезненности при пальпации в области почки (при гнойном пиелонефрите) [1–3, 5, 6, 8, 9].
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
В общем анализе мочи выявляют повышение количества лейкоцитов (в большинстве случаев нейтрофилов) и бактериурию. Возможны небольшая протеинурия (до 1 г/сут) и микрогематурия [1–3, 5, 6, 8, 9]. Бактериологический анализ мочи помогает выявить возбудителя заболевания и назначить адекватную антибактериальную терапию. Бактериурия> 10×4 КОЕ/мл при остром пиелонефрите считается клинически значимой. В 80% случаев возбудителем является E. Coli (штаммы, имеющие дополнительные факторы вирулентности, особенно P. pili). Другими уропатогенами могут быть Enterococci (Streptococcus faecalis), Klebsiella spp., Proteus spp. и Pseudomonas spp. Однако до получения результатов обязательно проведение эмпирического лечения. Особое значение данный анализ приобретает при неэффективности проводимой терапии [7, 10, 11, 16].
УЗИ позволяет диагностировать отек паренхимы почки и ее очаговые изменения, а допплерография — степень нарушения кровотока. Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении оттока мочи из почки и вторичном характере заболевания [1–3, 5, 6, 8, 9].
477
Российские клинические рекомендации по урологии
В общем анализе крови обращают внимание на гематологические признаки острого пиелонефрита:
•нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево;
•повышенная СОЭ.
Биохимический анализ крови выполняют для уточнения функцио-
нального состояния почек и печени.
Пробу Реберга проводят при подозрении на ХБП.
Обзорная урография помогает диагностировать калькулезный характер острого пиелонефрита.
По данным экскреторной урографии определяют состояние почек и мочевыводящих путей, а также пассаж мочи.
КТ и МРТ позволяют выявить:
•деструктивный процесс в почке;
•вторичный характер острого пиелонефрита, в случае если по данным УЗИ и экскреторной урографии невозможно уточнить диагноз (острый пиелонефрит на фоне рентген негативного камня мочеточника).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Пионефроз (гнойное воспаление почки с расплавлением ее паренхимы) проявляется утратой функции почки и персистирующей интоксикацией у больного с длительным анамнезом.
Инфаркт почки характеризуют интенсивная боль и гематурия на фоне мерцательной аритмии, инфекционного эндокардита, аортоартериита. Инфаркт почки может быть проявлением антифосфолипидного синдрома. При расспросе больного необходимо акцентировать внимание на ранее перенесенные тромбозы сосудов.
Расслоение аневризмы аорты сопровождается интенсивной болью на фоневысокогоартериальногодавленияичастоснижениядиуреза.Приаускультации слышен шум над аневризмой. Диагноз подтверждают данными УЗИ.
При остром аппендиците с тазовым расположением червеобразного отростка возможно учащенное мочеиспускание. Однако быстро прогрессирующая боль в паховой и подвздошной областях, симптомы раздражения брюшины и ПРИ помогают в дифференциальной диагностике. Для ретроцекального аппендицита характерна типичная локализация боли, однако симптомы раздражения брюшины могут отсутствовать. Важно помнить, что для пиелонефрита нехарактерен симптом Кохера (постепенное перемещение боли из эпигастральной области в правую подвздошную).
Острый холецистит и желчная колика проявляются болью в правом подреберье с характерной иррадиацией (зоны Захарьина–Геда), выраженной болезненностью при пальпации в этой области и симптомом раздражения брюшины. Диагноз подтверждают данными УЗИ.
478
Глава 15. Острый пиелонефрит
При нижнедолевой плевропневмонии боль вызвана раздражением плевры. Жалобы, характерные для этого заболевания, перкуторные
иаускультативные признаки, а также рентгенография грудной клетки помогают в дифференциальной диагностике.
Инфаркт селезенки проявляется резкой болью в левом подреберье, рефлекторной рвотой, парезом кишечника, лихорадкой и тахикардией. Он характерен для больных с пороком сердца (чаще митральным) или септическим эндокардитом.
Острый панкреатит отличают интенсивная опоясывающая боль
иболь в эпигастральной области, а также болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу и симптом раздражения брюшины. В анамнезе часто выявляют желчнокаменную болезнь, алкогольные эксцессы. При подозрении на острый панкреатит обязательно исследование уровня амилазы в моче [1–6, 8, 9].
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИМИ СПЕЦИАЛИСТАМИ
В отсутствие уролога больным с подозрением на острый пиелонефрит показана консультация хирурга для исключения острой хирургической патологии и в связи с возможной необходимостью оперативного лечения.
Если заболевание возникло на фоне декомпенсированного сахарного диабета, показана консультация эндокринолога, а в его отсутствие — терапевта. Консультация терапевта также необходима при возникновении острого пиелонефрита на фоне сопутствующих заболеваний, требующих соответствующего лечения.
Консультация нефролога показана:
•при сомнении в правильности диагноза;
•наличии признаков почечной недостаточности;
•остром пиелонефрите на фоне иммунодефицитного состояния любой этиологии.
Лечение
ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ
Заключается в ликвидации инфекционно-воспалительного процесса и санации мочевыводящих путей на фоне адекватного оттока мочи из почки.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
При остром вторичном пиелонефрите необходима экстренная госпитализация в урологический стационар в связи с необходимостью экстренного восстановления пассажа мочи с целью предотвращения
479
Российские клинические рекомендации по урологии
опасных для жизни осложнений (бактериотоксический шок). При остром первичном пиелонефрите также желательна госпитализация с целью адекватной парентеральной терапии. Кроме того, при этой форме заболевания серозная фаза может быстро прогрессировать в гнойную, требующую экстренного оперативного лечения. В крайнем случае, при уверенности в диагнозе острого первичного (необструктивного) пиелонефрита, антибактериальную терапию можно начать и амбулаторно.
Однозначно нуждаются в экстренной госпитализации больные:
•острым пиелонефритом единственной или единственно функционирующей почки;
•с обострением хронического пиелонефрита и признаками почечной недостаточности;
•острым пиелонефритом на фоне сахарного диабета или иммунодефицита;
•с подозрением на гнойный процесс в почке;
•острым пиелонефритом при неэффективности проводимой антибактериальной терапии.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
При остром пиелонефрите и восстановленном пассаже мочи необходимо поддерживать достаточный диурез. Объем выпиваемой жидкости должен составлять 2000–2500 мл/сут. Рекомендовано применение мочегонных сборов, витаминизированных отваров (морсов) с антисептическими свойствами (клюква, брусника, шиповник).
Назначать обильное питье или значительные по объему инфузии нельзя при сопутствующей застойной сердечной недостаточности, высокой артериальной гипертензии. При нарушении углеводного обмена выпиваемая жидкость не должна содержать сахар.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В лечении острого пиелонефрита ведущее значение имеет антибактериальная терапия. Выбор препарата должен определяться:
•спектром и чувствительностью штаммов этиологических уропатогенов;
•эффективностью их применения по конкретным показаниям в клинических исследованиях;
•переносимостью и нежелательными реакциями;
•неблагоприятными экологическими эффектами;
•стоимостью;
•доступностью.
Адекватно подобрать антибактериальную терапию возможно только после выполнения бактериологического анализа мочи с идентификаци-
480