Глава 10. Рак мочевого пузыря
19.Bofetta P., Silverman D.T. A metaanalysis of bladder cancer and diesel exhaust exposure. Epidemiology. 2001; 12: 125.
20.Bohle A., Brandau S. Immune mechanisms in bacillus Calmette – Guerin immunotherapy for superficial bladder cancer. J. Urol. 2003; 170: 964.
21.Bono A.V., Benvenuti C., Reali L. et al. Adjuvant chemotherapy in advanced bladder cancer. Italian Uro-Oncologic Cooperative Group. Prog. Clin. Biol. Res. 1989; 303: 533.
22.Brennan P., Bogillot O., Cordier S. et al. Cigarette smoking and bladder cancer in men: a pooled analysis of 11 case-control studies. Int. J. Cancer. 2000; 86: 289.
23.Campbell’s Urology. Eds. P.C. Walsh et al. 8th edn. Philadelphia, 2002; 1–4.
24.Castelao J.E., Yuan J.M., Skipper P.L. et al. Genderand smoking-related bladder cancer risk. J. Natl. Cancer. Inst. 2001; 93: 538.
25.Cole C.J., Pollack A., Zagars G.K. et al. Local control of muscle-invasive bladder cancer: preoperative radiotherapy and cystectomy versus cystectomy alone. Int.
J.Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1995; 32: 331.
26.Cole P., Hoover R., Friedell G.H. Occupation and cancer of the lower urinary tract. Cancer. 1972; 29: 1250.
27.Cookson M.S., Chang S.S., Wells N., Parekh D.J. Complications of radical cystectomy for nonmuscle invasive disease: comparison with muscle invasive disease.
J.Urol. 2003; 169: 101.
28.Cortesi E. Neoadjuvant treatment for locally advanced bladder cancer: A prospective randomized clinical trial. Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. 1995; 14: 237.
29.Datta S.N., Allen G.M., Evans R. et al. Urinary tract ultrasonography in the evaluation of haematuria: A report of over 1,000 cases. Ann. R. Coll. Surg. Eng. 2002; 84: 203.
30.De Neve W., Lybeert M.L., Goor C. et al. Radiotherapy for T2 and T3 carcinoma of the bladder: The influence of overall treatment time. Radiother. Oncol. 1995; 36: 183.
31.Delnay K.M., Stonehill W.H., Goldman H. et al. Bladder histological changes associated with chronic indwelling urinary catheter. J. Urol. 1999; 161: 1106.
32.Donat M.D., Herr H.W. Transitional cell carcinoma of the renal pelvis and ureter: diagnosis, staging, management, and prognosis. In: Urologic Oncology. Eds. J.E. Osterling, J.P. Richie. Philadelphia: WB Saunders Harcourt Brace & Co, 1997. P. 215.
33.Elmajian D.A., Stein J.P., Esrig D. et al. The Kock ileal neobladder: updated experience in 295 male patients. J. Urol. 1996; 156 (3): 920–925.
34.Freiha F., Reese J., Torti F. A randomized trial of radical cystectomy versus radical cystectomy plus cisplatin, vinblastine and methotrexate chemotherapy for muscle-invasive bladder cancer. J. Urol. 1996; 155: 495.
35.Gospodarowicz M.K., Quilty P.M., Scalliet P. et al. The place of radiation therapy as definitive treatment of bladder cancer. Int. J. Urol. 1995; 2 (Suppl. 2): 41.
36.Grossman H.B., Natale R.B., Tangen C.M. et al. Neoadjuvant chemotherapy plus cystectomy compared with cystectomy alone for locally advanced bladder cancer. N. Eng. J. Med. 2003; 349: 859.
401
Российские клинические рекомендации по урологии
37.Guidelines. European Association of Urology. 2007.
38.Hall R.R. Updated results of a randomised controlled trial of neoadjuvant cisplatin, methotrexate, and vinblastine chemotherapy for muscle-invasive bladder cancer. Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. 2002; 21: 178.
39.Herr H.W. Routine CT scan in cystectomy patients: does it change management? Urology. 1996; 47: 324.
40.Jemal A., Thomas A., Murray T., Thun M. Cancer statistics. CA Cancer. J. Clin. 2002; 52: 23.
41.Jenkins B.J., Caulfield M.J., Fowler C.G. et al. Reappraisal of the role of radical radiotherapy and salvage cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer. Br. J. Urol. 1988; 62: 343.
42.Jung I., Messing E. Molecular mechanisms and pathways in bladder cancer development and progression. Cancer Control. 2000; 7: 325.
43.Kaufman D., Raghavan D., Carducci M. et al. Phase II trial of gemcitabine plus cisplatin in patients with metastatic urothelial cancer. J. Clin. Oncol. 2000; 18: 1921.
44.Khadra M.H., Pickard R.S., Charlton M. et al. A prospective analysis of 1,930 patients with hematuria to evaluate current diagnostic practice. J. Urol. 2000; 163: 524.
45.Lerner S.P., Skinner D.G. Radical cystectomy for bladder cancer. Comprehensive textbook of genitourinary oncology. Baltimore: Williams and Wilkins, 1996. P. 442–463.
46.Light J.K., Engelmann U.H. Le bag: total replacement of the bladder using an ileocolonic pouch. J. Urol. 1986; 135: 27–31.
47.Loehrer P., Einhorn L.H., Elson P.J. et al. A randomized comparison of cisplatin alone or in combination with methotrexate, vinblastine, and doxorubicin in patients with metastatic urothelial carcinoma: A Cooperative Group Study. J. Clin. Oncol. 1992; 10: 1066.
48.Logothetis C.J., Dexeus F., Sella A. et al. A prospective randomized trial comparing CISCA to MVAC chemotherapy in advanced metastatic urothelial tumors. J. Clin. Oncol. 1990; 8: 1050.
49.Logsetty S. Screening for bladder cancer. In: Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Canadian Guide to Clinical Preventive Health Care. Ottawa: Health Canada, 1994. P. 826–836.
50.Lutzeyer W., Rubben H., Dahm H. Prognostic parameters in superficial bladder cancer: an analysis of 315 cases. J. Urol. 1982; 127: 250.
51.Mameghan H., Fisher R., Mameghan J. Analysis of failure following definitive radiotherapy for invasive transitional cell carcinoma of the bladder. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1995; 31: 247.
52.Matsui U., Topoll B., Miller K., Hautmann R.E. Metabolic long-term follow up of the ideal neobladder. Eur. Urol. 1993; 24 (2): 197–200.
53.McDougal W.S. Use of intestinal segments and urinary diversion. In: P.C. Walsh,
A.B. Retik, E.D. Vaughan et al. (eds.) Campbell’s Urology. Vol. 3. 7th edn. Philadelphia, Pa: W.B. Saunders, 1997. P. 3121–3161.
402
Глава 10. Рак мочевого пузыря
54.Mohr D.N. et al. Asymptomatic microhematuria and urologic disease. A popu- lation-based study. JAMA. 1986; 256: 224.
55.Moore M.J., Winquist E.W., Murray N. et al. Gemcitabine plus cisplatin, an active regimen in advanced urothelial cancer: A phase II trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J. Clin. Oncol. 1999; 17: 2876.
56.Nakamura I. Postoperative care of neobladder using a detubularized intestinal segment. Hinyokika Kiyo. 1995; 41 (11): 441–541.
57.Pfister C., Chautard D., Devonec M. et al. Immunocyt test improves the diagnostic accuracy of urinary cytology: results of a French multicenter study. J. Urol. 2003; 169: 921.
58.Piper J.M., Tonascia J., Matanoski G.M. Heavy phenacetin use and bladder cancer in women aged 20 to 49 years. N. Engl. J. Med. 1985; 313: 292.
59.Pollack A., Zagars G.Z. Radiotherapy for stage T3b transitional cell carcinoma of the bladder. Semin. Urol. Oncol. 1996; 14: 86.
60.Prescott S., Jackson A.M., Hawkyard S.J. et al. Mechanisms of action of intravesical bacille Calmette – Guerin: local immune mechanisms. Clin. Infect. Dis. 2000; 31 (Suppl. 3) : 91.
61.Saxman S., Propert K., Einhorn L. et al. Long-term follow-up of a phase III intergroup study of cisplatin alone or in combination with methotrexate, vinblastine and doxorubicin in patients with metastaic urothelial cancer: A Cooperative Group Study. J. Clin. Oncol. 1997; 15: 2564.
62.Schatte E., Grunenfelder J., Fradet Y., Miles B.J. Epidemiology of bladder cancer. In: Comprehensive Textbook of Genitourinary Oncology. N.J. Vogelzang, P.T. Scardino, W.U. Shipley, D.S. Coffey (eds.). Lippincott, Williams, and Wilkins,
Philadelphia, 2000. P. 283.
63.Sella A., Dexeus F.H., Chong C. et al. Radiation therapy associated invasive bladder tumors. Urology. 1989; 33: 185.
64.Shelley M.D., Court J.B., Kynaston H. et al. Intravesical bacillus Calmette – Guerin in Ta and T1 bladder cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2000. CD001986.
65.Skinner D.G., Daniels J.R., Russell C.A. et al. The role of adjuvant chemotherapy following cystectomy for invasive bladder cancer: A prospective comparative trial. J. Urol. 1991; 145: 459.
66.Solsona E., Iborra I., Ricos J.V. et al. Effectiveness of a single immediate mitomycin C instillation in patients with low risk superficial bladder cancer: short and long-term follow-up. J. Urol. 1999; 161: 1120.
67.Splinter T.A., Scher H.I., Denis L. et al. The prognostic value of the pathological response to combination chemotherapy before cystectomy in patients with invasive bladder cancer. European Organization for Research on Treatment of Cancer-Genitourinary Group. J. Urol. 1992; 147: 606.
68.Stadler W. Molecular events in the initiation and progression of bladder cancer. Int. J. Oncol. 1993; 3: 549.
403
Российские клинические рекомендации по урологии
69.Stein J.P., Lieskovsky G., Cote R. et al. Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1,054 patients. J. Clin. Oncol. 2001;
19: 666.
70.Stockle M., Meyenburg W., Wellek S. et al. Advanced bladder cancer (stages pT3b, pT4a, pN1 and pN2): improved survival after radical cystectomy and 3 adjuvant cycles of chemotherapy. Results of a controlled prospective study. J. Urol. 1992; 148: 302.
71.Studer U., Bacchi M., Biederman C. et al. Adjuvant cisplatin chemotherapy following cystectomy for bladder cancer. Results of a prospective randomized trial. J. Urol. 1994; 152: 81.
72.Talar-Williams C., Hijazi Y.M., Walther M.M. et al. Cyclophosphamide induced cystitis and bladder cancer in patients with Wegener granulomatosis. Ann. Intern. Med. 1996; 124: 477.
73.Tekes A., Kamel I., Imam K. et al. Dynamic MRI of bladder cancer: evaluation of staging accuracy. AJR. 2005; 184: 121–127.
74.Travis L.B., Curtis R.E., Glimelius B. et al. Bladder and kidney cancer following cyclophosphamide therapy for non-Hodgkin’s lymphoma. J. Natl. Cancer. Inst. 1995; 87: 524.
75.U. S. Preventive Services Task Force. Screening for Bladder Cancer in Adults: Recommendation Statement. June 2004. Agency for Healthcare Research and Quality. Rockville, MD, 2004.
76.Vale C. Neoadjuvant chemotherapy in invasive bladder cancer: a systematic review and metaanalysis. Lancet. 2003; 361: 1927.
77.von der Maase H., Hansen S.W., Robeerts J.T. et al. Gemcitabine and cisplatin versus methotrexate, vinblastine, doxorubicin, and cisplatin in advanced or metastatic bladder cancer: results of a large, randomized, multinational, multicenter, phase III study. J. Clin. Oncol. 2000; 18: 3068.
78.Wright W. Geographical distribution of schistosomes and their intermediate hosts. In: Epidemiology and control of schistosomiasis (bilharziasis). N. Ansari (ed.). Karger S., Basel, 1973. P. 32.
79.Yaman O., Baltaci S., Arikan N. et al. Staging with computed tomography, transrectal ultrasonography and transurethral resection of bladder tumour: comparison with final pathological stage in invasive bladder carcinoma. Br. J. Urol. 1996; 78 (2): 197–200.
80.http://uroweb.org/fi leadmin/guidelines/Guidelines 2016.pdf.
404
Глава 11. Рак полового члена
Глава 11
РАК ПОЛОВОГО ЧЛЕНА
А.В. Говоров, С.В. Смирнова, Н.В. Воробьев, П.В. Шегай
Рак полового члена (РПЧ) — относительно редкое заболевание, частота возникновения от 0,1 до 7,9 случая на 100 000 мужчин. Заболеваемость им существенно различается в разных географических регионах. В Европе заболеваемость составляет 0,1–0,9 случая на 100 000 мужского населения, в США — 0,7–0,9. В некоторых странах Азии, Африки и Южной Америки заболеваемость достигает 19 на 100 000 мужчин, в этих регионах рак полового члена составляет 10–20% всех онкологических заболеваний у мужчин. В то же время в странах с мусульманским вероисповеданием РПЧ встречается крайне редко. Средний возраст пациентов составляет 55–58 лет, однако данное заболевание встречается и у молодых мужчин (30–40 лет) [2, 22, 30, 38]. В России в 2014 г. рак полового члена диагностирован у 554 больных, стандартизованныи показатель заболеваемости равен 0,82 на 100 000 мужского населения. Среднегодовои прирост заболеваемости составил 1,86%, прирост заболеваемости в период с 2004 по 2014 г. — 20,78%. [39].
Первичная опухоль чаще всего локализуется на головке полового члена — 85%, крайней плоти — 15%, одновременно на головке и крайней плоти — 9%, в области венечной борозды — 6%, на теле полового члена — менее чем 2%. Увеличенные лимфатические узлы пальпируются у 58% больных (20–96%). Из этих пациентов у 17–45% определяется метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, в то время как у остальных больных увеличение лимфатических узлов связано с присоединением вторичной инфекции. В то же время почти у 20% больных имеются микрометастазы в паховых лимфатических узлах без явных признаков их увеличения. Наличие метастазов определяется такими факторами, как глубина инвазии, уровень дифференцировки опухоли, инвазия в лимфатические или кровеносные сосуды, вовлечение в процесс пещеристых тел, а также факторами роста или совокупностью данных факторов [7, 22, 24, 30, 34, 37].
Чаще всего РПЧ метастазирует по лимфатическим путям посредством фиксации раковых эмболов в регионарных лимфатических узлах. Отдаленные метастазы возникают крайне редко и являются результатом гематогенной диссеминации. Метастазирование, как правило,
405
Российские клинические рекомендации по урологии
происходит ступенчато: сначала появляются метастазы в паховых лимфатических узлах, затем — во внутритазовых (подвздошно-об- тураторная зона). Дистанционные метастазы появляются на заключительном этапе заболевания. Таким образом, поражение внутритазовых лимфатических узлов и отдаленные метастазы без признаков метастатического поражения паховых лимфатических узлов встречаются крайне редко [32].
При РПЧ 5-летняя выживаемость в среднем составляет 91%. Она колеблется от 94% у больных без поражения регионарных лимфатических узлов до 80% с метастазами в паховые лимфатические узлы. При наличии метастазов во внутритазовых лимфатических узлах 5-летняя выживаемость составляет 0–38,4% [37]. Летальный исход при РПЧ чаще возникает в результате развития всевозможных осложнений, таких как присоединение вторичной инфекции, кровотечение из эрозированной поверхности опухоли либо из изъязвленных метастазов [28, 33].
Этиология и патогенез
в настоящее время не выявлено какой-либо одной достоверной причины, приводящей к развитию РПЧ. Считают, что такие факторы, как фимоз, лечение псориаза у мужчин с использованием препарата споралена и фотохимиотерапия с использованием ультрафиолетового излучения (спектр А), хроническое раздражение из-за плохой гигиены полового члена, вызывают скопление смегмы в препуциальном мешке и часто сочетаются с раком полового члена. Смегма состоит из специфической бактериальной флоры (Mycobacterium smegmatis), свободного холестерина, жирных кислот, сложных липидов (холестериновые эфиры, нейтральные жиры, фосфатидилхолин), слущенного эпителия головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти. Mycobacterium smegmatis ассимилируют холестерин, входящий в состав смегмы, и превращают его в стерины, являющиеся канцерогенами [38]. В то же время иссечение крайней плоти (обрезание) — обязательный обряд в некоторых странах с мусульманским и иудаистским вероисповеданием предохраняет от возникновения данного заболевания.
Отмечена взаимосвязь персистенции вируса папилломы человека типов 16 и 18 с развитием рака полового члена: инвазивный рак полового члена, а также бородавчатого и базального вариантов рака полового члена сочетается с наличием вируса в 40–50% случаев; сочетание карциномы in situ, плоских и остроконечных кондилом с персистенцией данных вирусов составляет 70–100% [2, 12, 30, 34, 38].
406
Глава 11. Рак полового члена
Профилактика
Основные мероприятия по профилактике развития рака полового члена:
•устранение фимоза как основной причины застоя смегмы в препуциальном мешке;
•ежедневная гигиена и туалет наружных половых органов.
Скрининг
Ежегодные диспансерные осмотры взрослого населения мужского пола с участием врача-уролога.
Классификация
Основная гистологическая форма рака полового члена — плоскоклеточный рак, который составляет 95% всех новообразований полового члена. Значительно реже встречаются злокачественная меланома и ба- зально-клеточный рак. Мезенхимальные опухоли (саркома Капоши, ангиосаркома, эпителиоидная гемангиоэндотелиома) встречаются очень редко — менее 3% [30, 34, 38].
Предопухолевые заболевания полового члена можно разделить на факультативные (с низким риском развития РПЧ) и облигатные (с высоким риском развития РПЧ). К факультативным предопухолевым заболеваниям относятся кожный рог и боуэноидный папулез полового члена, а также склеротический лихен (BXO — balanitis xerotica obliterans). Облигатными заболеваниями считаются интраэпителиальная неоплазия полового члена (carcinoma in situ) — эритроплазия Квейра, болезнь Боуэна [29, 38].
Гистологическая классификация
Эпителиальные новообразования
•Предраковые:
рак in situ (эритроплазия Квейрата и болезнь Боуэна);
папулезный боуэноид полового члена.
•Плоскоклеточный рак:
обычный тип;
папиллярный рак;
веррукозный рак;
бородавчатый (кондиломатозный) рак;
базалоидный рак;
саркоматоидный рак;
аденосквамозный рак;
смешанный рак.
407
Российские клинические рекомендации по урологии
•Базально-клеточный рак (базалиома).
•Болезнь Педжета.
•Другие редкие типы рака.
Новообразования из меланоцитов
•Невус.
•Меланома.
Классификация TNM [38]
Т — первичная опухоль
•Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
•Т0 — нет первичной опухоли.
•Тis — преинвазивная карцинома (карцинома in situ).
•Та — неинвазивная бородавчатая карцинома без деструктивного инвазивного роста.
•Т1 — опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань.
Т1а — опухоль врастает в субэпителиальную соединительную ткань без лимфоваскулярной инвазии и не является низкодифференцированной или недифференцированной (T1G1–2).
Т1b — опухоль врастает в субэпителиальную соединительную ткань без лимфоваскулярной инвазии или является низкодифференцированной, или недифференцированной (T1G3–4).
•Т2 — опухоль распространяется на губчатое или пещеристое тело.
•Т3 — опухоль распространяется на уретру.
•Т4 — опухоль распространяется на другие окружающие структуры.
N — регионарные лимфатические узлы (поверхностные и глубокие
паховые и тазовые лимфатические узлы)
•Nх — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
•N0 — нет пальпируемых или визуально увеличенных паховых лимфатических узлов.
•N1 — имеется пальпируемый подвижный паховый лимфатический узел с одной стороны.
•N2 — имеются множественные или двусторонние подвижные паховые лимфатические узлы.
•N3 — неподвижный конгломерат паховых лимфатических узлов или
метастазы в лимфатический узел (узлы) таза с одной или с обеих
сторон.
М — отдаленные метастазы
•Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
•М0 — нет признаков отдаленных метастазов.
•М1 — имеются отдаленные метастазы.
408
Глава 11. Рак полового члена
G — гистологическая градация (уровень дифференцировки клеток опухоли)
•Gх — недостаточно данных о дифференцировке клеток опухоли.
•G1 — высокодифференцированная опухоль.
•G2 — умеренно дифференцированная опухоль.
•G3–4 — низкодифференцированная или недифференцированная опухоль.
Клиническая картина
поскольку опухоль развивается на наружных половых органах, диагностика не вызывает особых трудностей. У больных без врожденного сужения препуциального мешка в начальном периоде болезни превалируют жалобы на появление на головке полового члена или внутренней поверхности крайней плоти патологических образований: эрозий, язвочек, папиллом, узелков, трещин или уплотнений бледного, или красноватого цвета. Появившиеся образования могут быть покрыты сероватым налетом, коркой, выделять серозную жидкость. Мужчины с врожденным фимозом как первое проявление болезни отмечают гнойные выделения из закрытого препуциального мешка, прощупываемое внутри его уплотнение. Особенностью РПЧ является то, что опухолевый процесс практически во всех случаях сопровождает воспаление, начиная с ранних стадий рака.
Патологическое образование может быть безболезненным. При этом, даже несмотря на наличие плотного, заметного на глаз образования, больные редко обращаются к врачу. Настораживают мужчин симптомы, возникающие при дальнейшем росте РПЧ. При прорастании опухолью мочеиспускательного канала или пещеристых тел возникают расстройство мочеиспускания, приапизм. Больные предъявляют жалобы на напряженное мочеиспускание, слабость или узость струи, ее разбрызгивание, зуд, жжение, неприятные ощущения во время мочеиспускания, длительную эрекцию.
Общее состояние пациентов долгое время остается вполне удовлетворительным. При распаде опухоли заметно усиливается параканкрозное воспаление, которое усугубляет течение болезни. При этом обращают на себя внимание обильные серозно-гнойные выделения из препуциального мешка с неприятным запахом, изъязвление крайней плоти с образованием свищевых ходов. Встречаются также перфорации препуциального мешка с разрастающимися опухолевыми тканями. Пациенты обращаются также к врачу с жалобами на увеличение паховых лимфатических узлов, их болезненность, слияние в конгломерат с развитием некроза и появлением свищевых ходов с зловонным некротическим отделяемым.
409
Российские клинические рекомендации по урологии
Кахексия возникает лишь на самых поздних стадиях РПЧ, когда распаду подвергается не только первичный опухолевый очаг, но и регионарные метастазы.
Диагностика
В целях детальной диагностики РПЧ важно принимать во внимание особенностипервичногоочагаопухоли,регионарныхиотдаленныхметастазов.
Первичный очаг
Пациенты с любыми изменениями покровного эпителия полового члена должны пройти тщательное физикальное обследование. Этого часто бывает достаточно для того, чтобы не только поставить диагноз, но и провести дифференциальную диагностику по стадии и определить первоначальный план лечения. При первичном осмотре необходимо определить:
•размер первичного очага или подозрительной области;
•локализацию опухоли на половом члене;
•число опухолевых образований;
•внешний вид — сосочковые, узловые, в виде язвы или плоские;
•связь с другими структурами — подслизистой основой, пещеристыми либо губчатыми телами, уретрой;
•цвет, форму очагов, а также наличие возможных наложений (фибрин, корки, гнойное или серозное отделяемое). Гистологическое или цитологическое исследование абсолютно необходимо для выбора
тактики лечения.
Цель данных исследований — не только установление патоморфологического диагноза, но и определение уровня дифференцировки опухолевых клеток, что чрезвычайно важно для выбора лечебной тактики. Можно использовать различные методы биопсии — инцизионную, щипковую, игольчатую аспирацию, взятие мазков-отпечатков. Эксцизионная биопсия (удаление всего очага) также может быть использована для взятия материала при его небольших размерах и расположении на визуализируемых досягаемых участках [26, 27].
УЗИ, а также МРТ могут быть полезны для определения уровня опухолевой инвазии, особенно в случае инфильтрации кавернозных тел. При диагностике микроскопической инвазии кавернозных тел результаты УЗИ следует интерпретировать осторожно.
Регионарные лимфатические узлы
Обязательна пальпация паховых лимфатических узлов, которая может дать следующие результаты.
410