4 курс / Урология / Клинические рекомендации - Урология -

Российские клинические рекомендации по урологии

Дальнейшее ведение

при дальнейшем наблюдении за больным раком полового члена рекомендуют придерживаться следующих алгоритмов (табл. 11.3).

Таблица 11.3. Диспансерное наблюдение при раке полового члена [37]

Первичная опухоль

Пациентов, у которых проведена консервативная терапия, необходимо обследовать каждые 3 мес в течение первых 2 лет, затем каждые 6 мес в течение 5 лет. Больной должен иметь навыки самообследования. Пациентов, которым выполнена частичная либо тотальная ампутация, обследуют каждые 3 мес в течение первых 2 лет, затем каждые 12 мес.

Регионарные лимфатические узлы и отдаленные метастазы

•После удаления первичного очага при динамическом наблюдении показано регулярное обследование каждые 3 мес в течение первых 2 лет, затем каждые 6 мес в течение последующего года, затем каждые 6 мес в последующие 2 года.

•После паховой лимфаденэктомии (рN0) показано контрольное обследование каждые 3 мес в течение первых 2 лет, затем каждые 6 мес

422

Глава 11. Рак полового члена

в течение 1 года. Дальнейшее наблюдение при отсутствии признаков метастазирования можно не проводить.

•После паховой лимфаденэктомии (рN1–3) показано тщательное обследование (КТ малого таза, МРТ, рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, малого таза) каждые 3 мес по меньшей мере в течение 2 лет. Сканирование костей показано только при наличии симптомов поражения костной ткани [4, 10].

Прогноз

Зависит от стадии заболевания. При начальных формах заболевания прогноз вполне благоприятный: можно добиться стойкого излечения практически в 100% случаев. При II–III стадии процесса при комбинированном лечении 5-летняя выживаемость больных достигает 60–70%. При IV стадии выживаемость гораздо ниже. Без лечения больные живут в среднем около 3 лет [22, 30, 32].

ЛИТЕРАТУРА

1.Akduman B., Fleshner N.E., Ehrlich L., Klotz L. Early experience inintermediaterisk penile cancer with sentinel node id entification using the gamma probe // Urology. — 2001. — Vol. 58. — Р. 65–68.

2.Bezerra A.L., Lopes A., Landman G. et al. Clinicopathologic features and human papillomavirus DNAprevalence of warty and squamous cell carcinoma of the penis // Am. J. Surg. Pathol. — 2001. — Vol. 25. — Р. 673–678.

3.Burgers J.K., Badalament R.A., Drago J.R. Penile cancer: clinical presentation, diagnosis and staging // Urol. Clin. North. Am. — 1992. — Vol. 19. — Р. 247–256.

4.Colberg J.W., Andriole G.L., Catalona W.J. Long-term follow-up of men under going modified inguinal lymphadenectomy for carcinoma of the penis // B. J. U. — 1997. — Vol. 79. — Р. 54–57.

5.Crook J., Grimard L., Tsihlias J. et al. Interstitial brachytherapy for penile cancer: an alternative to amputation // J. Urol. — 2002. — Vol. 167. — Р. 506–511.

6.Culkin D.J., Beer T.M. Advanced penile carcinoma // J. Urol. — 2003. — Vol. 170. — Р. 359–365.

7.d’Ancona C.A., de Lucena R.G., Querne F.A., Martins M.H. et al. Long-term followup of penile carcinoma treated with penectomy and bilateral modifiedinguinal lymphadenectomy // J. Urol. — 2004. — Vol. 172. — Р. 498–501.

8.Davis J.W., Schellhammer P.F., Schlossberg S.M. Conservative surgicaltherapy for penile and urethral carcinoma // Urology. — 1999. — Vol. 53. — Р. 386–392.

9.Demkow T. The treatment of penile carcinoma: experience in 64 cases // Int. Urol. Nephrol. — 1999. — Vol. 31. — Р. 525–531.

10.Derakshani P., Neubauer S., Braun M. et al. Results and 10-year followupin patients with squamous cell carcinoma of the penis // Urol. Int. — 1999. — Vol. 62. — Р. 238–244.

423

Российские клинические рекомендации по урологии

11.Dexeus F.H., Logothetis C.J., Sella A. et al. Combination chemotherapy with methotrexate, bleomycin and cisplatin for advanced squamous cell carcinoma of the male genital tract // J. Urol. — 1991. — Vol. 146. — Р. 1284–1287.

12.Dillner J., von Krogh G., Horenblas S., Meijer C.J. Etiology of squamous cellcarcinoma of the penis // Scand. J. Urol. Nephrol. — 2000. — Vol. 205 (Suppl.). — Р. 189–193.

13.Eisenberger M.A. Chemotherapy for carcinoma of the penis and urethra // Urol. Clin. North. Am. — 1992. — Vol. 19. — Р. 333–338.

14.Fisher H.A., Barada J.H., Horton J. Neoadjuvant therapy with cisplatin and 5-fluorouracil for stage III squamous cell carcinoma of the penis // Acta Oncol. — 1990. — Vol. 27A. — Р. 653 (abstract 352A).

15.Frimberger D., Hungerhuber E., Zaak D. et al. Penile carcinoma. Is Nd: YAG laser therapy radical enough // J. Urol. — 2002. — Vol. 168. —

Р.2418–2421.

16.Horenblas S. Lymphadenectomy for squamous cell carcinoma of the penile. Part 2: the role and technique of lymph node dissection // B.J. U. Int. — 2001. — Vol. 88. — Р. 473–483.

17.Koch M.O., Smith J.A. Jr. Local recurrence of squamous cell carcinoma of the penis // Urol. Clin. North. Am. — 1994. — Vol. 21. — Р. 739–743.

18.Laniado M.E., Lowdell C., Mitchell H., Christmas T.J. Squamous cell carcinomaantigen: a role in the early identification of nodal metastases in men with squamouscell carcinoma of the penis // B.J. U. Int. — 2003. — Vol. 92. —

Р.248–250.

19.Mahlmann B., Doehn C., Feyerabend T. Radiochemotherapy of penis carcinoma

//Urologie. — 2001. — Vol. 40. — Р. 308–312.

20.Maiche A.G., Pyrhonen S., Karkinen M. Histological grading of squamouscell carcinoma of the penis: a new score system // Br.J. Urol. — 1991. — Vol. 67. —

Р.522–526.

21.Montie J.E. Follow-up after penectomy for penile carcinoma // Urol. Clin. North. Am. — 1994. — Vol. 21. — Р. 725–727.

22. Ornellas A.A., Seixas A.L.C., Marota A. et al. Surgical treatment of invasivesquamous cell carcinoma of the penis: retrospective analysis of 350 cases // J. Urol. — 1994. — Vol. 151. — Р. 1244–1249.

23.Pettaway C.A., Pisters L.L., Dinney C.P.N. et al. Sentinel lymph nodedissection for penile carcinoma: the M.D. Anderson Cancer Center Experience // J. Urol. — 1995. — Vol. 154. — Р. 1999–2003.

24.Ravi R. Correlation between the extent of nodal involvement and survival following groin dissection for carcinoma of the penis // Br. J. Urol. — 1993. —Vol. 72. — Р. 817–819.

25.Sarin R., Norman A.R., Steel G.G., Horwich A. Treatment results and prognostic factors in 101 men treated for squamous carcinoma of the penis // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 1997. — Vol. 38. — Р. 713–722.

424

Глава 11. Рак полового члена

26.Senthil Kumar M.P., Ananthakrishnan N., Prema V. Predicting regional nodemetastasis in carcinoma of the penis: a comparison between fi ne-needle aspiration cytology, sentinel lymph node biopsy and medial inguinal lymph node biopsy // B.J. U. — 1998. — Vol. 81. — Р. 453–457.

27.Skoog I., Collins B.T., Tani E., Ramos R.R. Fine-needle aspiration cytologyof penile tumors // Acta Cytol. — 1998. — Vol. 42. — Р. 1336–1340.

28.Slaton J.W., Morgenstern N., Levy D.A. et al. Tumor stage, vascular invasionand the percentage of poorly di ferentiated cancer: independent prognosticators for inguinal lymph node metastasis in penile squamous cancer // J. Urol. — 2001. — Vol. 165. — Р. 1138–1142.

29.Sobin L.H., Wittekind Ch. TNM Classification of Malignant Tumors. — 6th ed. — New York: Wiley-Liss, 2002.

30.Solsona E., Agaba F., Horenblas S. et al. Guidelines on penile cancer // Recomendations of European Association of Urology. — 2004.

31.Solsona E., Iborra I., Ricуs J.V. et al. Corpus cavernosum invasion and tumorgrade in the prediction of lymph node condition in penile carcinoma // Eur. Urol. — 1992. — Vol. 22. — Р. 115–118.

32.Solsona E., Iborra I., Rubio J. et al. Prospective validation of the association of local tumor stage grade as a predictive factor for occult lymph node micrometastasis in patients with penile carcinoma and clinically negative inguinal lymphnodes // J. Urol. — 2001. — Vol. 165. — Р. 1506–1509.

33.Soria J.C., Fizazi K., Piron D. et al. Squamous cell carcinoma of the penis: multivariate analysis prognostic factors and natural history in monocentric study with a conservative policy // Ann. Oncol. — 1997. — Vol. 8. — Р. 1089–1098.

34.Stancik I., Holtl W. Penile cancer: A review of the recent literature // Curr. Opin. Urol. — 2003. — Vol. 13. — Р. 467–472.

35.Tanis P.J., Lont A.P., Meinhardt W. et al. Dynamic sentinel node biopsy for penile cancer: reliability of a staging technique // J. Urol. — 2002. — Vol. 168. — Р. 76–80.

36.Zouhair A., Coucke P.A., Jeanneret W. et al. Radiation therapy alone or combined surgery and radiation therapy in squamous cell carcinoma of the penis //Eur. J. Cancer. — 2001. — Vol. 37. — Р. 198–203.

37.Guidelines European Association of Urology. — 2008. — P. 58–69.

38.Guidelines European Association of Urology. — 2013. — P. 1–24.

39.Злокачественные новообразования в России в 2014г. (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д.Каприна, В.В.Старинского, Г.В.Петровой. М. 2016г.

425

Российские клинические рекомендации по урологии

Глава 12

ОПУХОЛИ ЯИЧКА И ПАРАТЕСТИКУЛЯРНЫХ ТКАНЕЙ

А.А. Костин, Б.Я. Алексеев, Н.В. Воробьев, П.В. Шегай, К.Б. Колонтарев

Эпидемиология

Опухоли яичка составляют 1–2% злокачественных новообразований у мужчин и являются основной причиной смерти от онкологических заболеваний в возрастной группе 14–44 лет [21, 27, 29]. Увеличение заболеваемости раком яичка было отмечено в 70–80-е годы XX в., особенно в странах Северной Европы. В последние 30 лет отмечают существенные различия в частоте заболеваемости в большинстве промышленно развитых стран в зависимости от географических зон (Северная и Южная Америка, Европа и Океания) [15]. В США в период с 1973 по 1998 г. отмечалось увеличение риска заболеваемости раком яичка [24], при этом в 1–2% случаев наблюдался двусторонний процесс. В гистологической структуре 90–95% составляют герминогенные опухоли [27]. Наибольший риск развития рака яичка — у молодых людей в возрасте 20–30 лет. Отмечена высокая вероятность развития рака яичка у ближайших родственников [24].

В России в 2014 г. рак яичка выявлен у 1470 больных, стандартизован­ ныи показатель заболеваемости равен 2,17 на 100 000 мужского населения. Среднегодовои прирост заболеваемости составил 1,66%, прирост заболеваемости в период с 2004 по 2014 г. — 18,28% [38].

Факторы риска

Отмечают следующие факторы риска развития рака яичка:

•крипторхизм — выявляют у 22% больных с опухолью яичка;

•травма яичка в анамнезе — отмечают у 20% больных раком яичка;

•орхит;

•синдром Клайнфельтера;

•генетическая предрасположенность — высокая вероятность развития рака яичка у ближайших родственников [3];

•контралатеральная опухоль или интратубулярная (внутрипротоковая) герминогенная опухоль;

•гормональный дисбаланс — у большинства больных с герминогенными опухолями отмечено снижение концентрации половых гормонов и повышение концентрации гонадотропинов [7, 26].

426

Глава 12. Опухоли яичка и паратестикулярных тканей

Профилактика

Профилактические мероприятия не разработаны.

Скрининг

Хотя не было наблюдений, показывающих преимущество скрининговых программ, прогноз прямо связан с ранней диагностикой. Регулярное обследование показано больным с факторами риска в анамнезе [21].

Классификация

ПАТОГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ (ВОЗ, 1998, С МОДИФИКАЦИЯМИ) [21]

Герминогенные опухоли (развивающиеся из семенного эпителия).

Предраковые изменения — интратубулярные злокачественные герминогенные клетки (carcinoma in situ).

Опухоли одного гистологического типа:

•семинома;

•сперматоцитарная семинома;

•эмбриональный рак;

•опухоль желточного мешка (эмбриональный рак инфантильного типа, опухоль энтодермального синуса);

•полиэмбриома;

•хориокарцинома;

•тератома:

зрелая;

незрелая;

со злокачественной трансформацией. Опухоли более чем одного гистологического типа:

•тератокарцинома (эмбриональный рак и тератома);

•другие комбинации.

Опухоли стромы полового тяжа

•Хорошо дифференцированные формы:

лейдигома;

сертолиома;

гранулезоклеточная опухоль.

•Смешанные формы.

•Опухоли группы теком/фибром.

427

Российские клинические рекомендации по урологии

•Не полностью дифференцированные опухоли.

•Неклассифицируемые опухоли.

Опухоли и опухолеподобные поражения, содержащие герминатив-

ные клетки и клетки стромы полового тяжа

•Гонадобластома.

•Другие.

•Смешанные опухоли.

•Опухоли лимфоидной и кроветворной ткани.

•Вторичные опухоли.

Опухоли прямых канальцев, сети яичка, придатка, семенного канати-

ка, капсулы, поддерживающих структур, рудиментарных образований

•Аденоматозная опухоль.

•Мезотелиома.

•Аденома.

•Рак.

•Меланотическая нейроэктодермальная опухоль.

•Опухоль Бреннера.

•Опухоли мягких тканей:

эмбриональная рабдомиосаркома;

другие.

Неклассифицируемые опухоли

Опухолеподобные поражения

•Эпидермальная (эпидермоидная) киста.

•Неспецифический орхит.

•Неспецифический гранулематозный орхит.

•Специфический орхит.

•Малакоплакия.

•Фиброматозный периорхит.

•Сперматоцитная гранулема.

•Липогранулема.

•Надпочечниковые остатки.

•Другие.

КЛАССИФИКАЦИЯ TNM ОПУХОЛЕЙ ЯИЧКА (UICC, 2009) [21] pT — первичная опухоль

•pTх — первичная опухоль не может быть оценена.

•pT0 — нет гистологических доказательств первичной опухоли.

•pTis — интратубулярная герминогенная неоплазия.

•pT1 — опухоль ограничена яичком и придатком, нет инвазии в лимфатические сосуды.

•pT2 — опухоль ограничена яичком и придатком, есть инвазия в венозные и лимфатические сосуды.

428

Глава 12. Опухоли яичка и паратестикулярных тканей

•pT3 — опухоль распространяется на семенной канатик с или без вовлечения венозных и лимфатических сосудов.

•pT4 — опухоль прорастает в мошонку с или без вовлечения веноз-

ных и лимфатических сосудов.

N —регионарныелимфатическиеузлы

•Nx — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены.

•N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.

•N1 — метастазы в лимфатических узлах (менее 2 см) или множественное поражение лимфатических узлов диаметром не более 2 см.

•N2 — метастазы в лимфатических узлах (менее 2 см) или множественное поражение лимфатических узлов диаметром от 2 до 5 см.

•N3 — метастазы в лимфатических узлах (менее 2 см) или множественное поражение лимфатических узлов диаметром более 5 см.

pN —гистологическиепризнаки

•pNx — лимфатические узлы не могут быть оценены.

•pN0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.

•pN1 — метастазы в лимфатических узлах размером менее 2 см или множественное поражение лимфатических узлов суммарным диаметром не более 2 см.

•pN2 — метастазы в лимфатических узлах размером менее 2 см или множественное поражение лимфатических узлов суммарным диаметром от 2 до 5 см.

•pN3 — метастазы в лимфатических узлах размером менее 2 см или

множественное поражение лимфатических узлов суммарным диа-

метром более 5 см.

M — отдаленные метастазы

•Mx — отдаленные метастазы не могут быть оценены.

•М0 — нет отдаленных метастазов.

•М1 — отдаленные метастазы.

М1а — метастазы в нерегионарных лимфатических узлах или легких.

М1b — метастазы в другие органы.

S — сывороточные опухолевые маркеры

•Sx — исследование сывороточных маркеров не проводилось.

•S0 — концентрации сывороточных маркеров в норме (табл. 12.1).

Таблица 12.1. Концентрации сывороточных маркёров

429

Российские клинические рекомендации по урологии

Диагностика

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

На ранних стадиях рак яичка протекает бессимптомно, однако у 20% больных первым симптомом может быть боль в мошонке. Наличие опухоли в яичке часто больной выявляет самостоятельно. Иногда выявлению опухоли способствует травма мошонки. Могут развиться также гинекомастия (7%) и боль в спине (11%) [34]. У 10% больных опухоль может протекать под маской эпидидимита, что затрудняет своевременное установление диагноза. Физикальное обследование с пальпацией опухоли должно всегда сопровождаться общим осмотром, при котором можно выявить метастазы в надключичные лимфатические узлы, пальпируемое образование брюшной полости, гинекомастию.

МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

УЗИ применяют для подтверждения наличия образования яичка, исследования контралатерального яичка, оценки состояния забрюшинных лимфатических узлов, органов брюшной полости. Чувствительность метода при выявлении опухолей яичка составляет 100% [8]. УЗИ также следует выполнять у молодых мужчин без пальпируемого образования в мошонке, но имеющих забрюшинные и висцеральные образования или повышенную концентрацию β-субъединицы хорионического гонадотропина (β-ХГ) или α-фетопротеина (АФП) в сыворотке крови [2, 11, 16, 30].

КТ выполняют для оценки состояния забрюшинных лимфатических узлов, органов брюшной полости, легких.

МРТ обладает большей чувствительностью и специфичностью, чем УЗИ [17], и способностью дифференцировать семиномные и несеминомные опухоли.

ОПУХОЛЕВЫЕ МАРКЕРЫ

У больных раком яичка необходимо определять следующие маркеры [19]: АФП (продуцируется клетками желточного мешка), β-ХГ (вырабатывается клетками трофобласта), лактатдегидрогеназу (ЛДГ; маркер тканевой деструкции). Концентрация опухолевых маркеров повышена более чем у 51% больных раком яичка.

ОРХИФУНИКУЛЭКТОМИЯ

Орхифуникулэктомию выполняют у всех больных и после гистологического исследования проводят стадирование по символу Т.

430