рис. 10-31. Линии разрезов для взятия расщепленного лоскута (собственно кожа с подкожной жировой клетчаткой) из ткани ягодиц

Рис. 10-32. Пересадка жировой клетчатки в виде лоскута на ножке. Стебельчатый лоскут пересаживается со стенки живота через верхнюю конечность и имплантируется в кожный карман после его распрямления и удаления эпидермиса дерматомом

чить отторжение, что может случиться при свободной пересадке, применяют пластику стебельчатым лоскутом, формируя в нем жировую ткань для пересадки (рис. 10-32). На туловище формируют стебельчатый лоскут с достаточным слоем жировой ткани, который затем мигрирует в сторону дефекта. Когда стебельчатый лоскут достигнет дефекта, его обрабатывают следующим образом. Лоскут расправляют, дерматомом снимают слой эпидермиса, формируют лоскут в соответствии с дефектом. Он обычно находится в связи с транспортирующей его частью тела (верхняя конечность) вплоть до вживления в дефект (примерно 3 недели). Затем лоскут отсекается, и место его соединения ушивается.

Пересадка фасции

Полоски фасции удобны для пересадки и хорошо приживаются, так как их тканевый обмен не привередлив, иэти фасции не подвергаются резорбции. Несмотря на это, высоко дифференцированные волокна фасции при сильном натяжении могут дегенерировать, поэтому в большинстве случаев перешли к пересадке собственно кожи.

Полоски фасции, однако, всё же применяются еще в тех случаях, когда необходимы более тон-

Рис. 10-33. Взятие лоскута широкой фасции бедра, а) Взятие фасции открытым способом: из выделенной фасции параллельно проведенными разрезами берутся полоски необходимой ширины, б) Взятие фасции закрытым способом: специальным инструментом из двух небольших

разрезов

Рис. 10-34. Коррекция при парезе лицевого нерва •фас-циальной пластикой по Kirschner. а) Подтягивание опущенной части лица тремя полосками фасции. Одна из этих полосок проведена вокруг отверстия рта (по Brown и McDowell). б) Модификация проведения полосок фасции (по Fryer). в) Укрепление полосок фасции к мышечному пучку, г) Удлинение фасциальных полосок

местах мускулатуры нижней и верхней губы, затем проводятся кверху и прикрепляются к скуловой кости и околоушной фасции или височной мышце. Задача этой пластики —укрепить и подвесить потерявшие тонус, парализованные мягкие ткани пораженной части лица(рис. 10-34).

McLaughlinв 1952году описал способ пластики при параличе лицевого нерва, при котором получается статодинамическое улучшение. При его методике из трех разрезов на парализованной половине лица, вокруг парализованной части рта проводятся в виде восьмерки полоски фасции. При этой пластике затянутые одна вокруг другой в виде восьмерки полоски фасции проводятся через туннель в щеке к височной мышце, где концы этой фасции, перекрещиваясь, вплетаются в сухожилия мышцы и там фиксируются швами.

Пересадка сухожилий

Сухожилия пересаживаются для восстановления утраченной функции (сгибания). Сухожилие, применяемое при свободной пересадке, весьма чувствительно и легко отторгается. Если все же трансплантат сохраняется, то он теряет свою подвижность из-за сращений с окружающими тканями: жизнеспособный трансплантат теряет свои функциональные способности.

Для пересадки следует брать только такие сухожилия, функция которых будет целиком вос-

Рис. 10-35. Коррекция седловидного носа имплантацией распорки из реберного хряща по Trauner и Schmid

Рис. 10-36. Принципы формирования трансплантата по Oibson и Davis. а—в) Три поперечных разреза с баланси-рованными на изгиб опорами, г—е) Три поперечных разреза при значительной возможности образования изгиба

Приходилось наблюдать, что хрящевые распорки со временем нередко прогибались и искривлялись. Qibson и Davis (1958) в серии весьма основательных исследований установили, что искривление пересаженного хряща происходит из-за изменения внутреннего натяжения в различных его слоях. Раньше, когда хрящ был соединен с ребром, это натяжение находилось в равновесии, а теперь, после пластики, оно нарушилось. Поэтому, чтобы сохранять равновесие, предложены четыре возможных направления приготовления трансплантата путем разрезания хряща (рис. 10-36).

Довольно трудно приготовить необходимую хрящевую распорку для различных пластических операций, придавая ей сложную выпуклость или другие непростые контуры. Все эти поиски в улучшении форм пластики привели к применению т. н. нарубленного хряща.

Пересадка кости

Методы пересадки костей рождались в длительных дискуссиях между представителями различных противоречивых теорий о «замещении костной ткани» и о «выживающих пересаженных костных клетках».

Пересадка костей производится по следующим двум основным показаниям: для восстановления утраченной функции и для восстановления косметической формы. В случае устранения дефекта свода черепа или челюсти такого рода пересадка кости выполняет обе задачи, так как с восстановлением функции восстанавливаются и первоначальные формы.

Кость можно пересаживать различными способами.

Несгибаемые, прямые трансплантаты (распорки) состоят в основном из кортикального слоя ко-

Рис. 10-37. Полностью покрытая надкостницей костная распорка из большеберцовой кости для коррекции формы носа. а) Из края большеберцовой кости выкраивается костный трансплантат с лоскутом надкостницы, б) Нижняя поверхность костной распорки, соединенная с лоскутом надкостницы, в) После завертывания костного трансплантата надкостницей остается лишь небольшой участок свободной костной поверхности для соприкосновения с

площадью воспринимающего ложа

сти. Пересадка костной распорки для формирования спинки носа выгоднее, чем применение хряща, так как последний не срастается с костным ложем носа и поэтому всегда остается подвижным п легко смещаемым. Костный трансплантат, в отличие от хряща, хорошо вживается и достаточно

прочно и надежно связывается с костной поверхностью носовой кости, совершенно не изменяя своей формы. Костный трансплантат окутывается периостом за исключением небольшого участка, соприкасающегося с костной частью носа (Erczy, 1954). Тем самым кость предохраняется от резорбции и нежелательных деформаций трансплантата (рис. 10-37).

Сгибаемые трансплантаты применяются главным образом для устранения дефектов костей свода черепа в тех случаях, когда необходимо расположить трансплантат в соответствии с изгибами свода черепа. Классической областью применения моделированных костных трансплантатов является пластика, которую предложили Lexer (1908) и Ertl (1921). Сущность такой пластики заключается в том, что вокруг костного дефекта берутся надкостничные лоскуты с фиксированными на их внутренней поверхности осколками кости. Эти лоскуты поворачиваются на 180° и укладываются на дефект, где их сшивают друг с другом. Затем вся эта область покрывается свободными трансплантатами — одним или несколькими гнущимися костными трансплантатами из большеберцовой кости, снабженными надкостницей (рис. 10-38).

Для заполнения различных костных полостей — чаще всего из косметических соображений — применяются небольшие измельченные кусочки споНгиозной части кости, имеющие разнообразную форму.

Наконец, следует упомянуть также о способе пластики, когда кость применяется в лоскуте на ножке и находится в связи с расположенными над ней мягкими тканями.

Рис. 10-38. Закрытие дефекта покровов черепа «лепестковой» пластикой по Ertl. а) Для восполнения внутренней пластинки на края дефекта помещаются лоскуты надкостницы с соединенными с ними участками кортикального слоя расположенными черепицеобразно, повернутыми кнутри и сшитыми друг с другом, б) Скалывание гибкого кортикально-надкостничного трансплантата из большеберцовой кости, в) Вшивание трансплантата для восполнения наружной пластинки, г) «Лепестковая') пластика, схематический вид в поперечном сечении