Рис. 10-11. Пластика смещаемыми лоскутами, а) Пластика двумя смещаемыми треугольниками по Burow, б) двойная пластИка со смещением лоскута, по Burow, в) лоскут с вытяжением, г) V—У-оРразнос смещение по Dieffenbach

Рис. 10-12. смещаемый лоскут по lmre для замещения кожи нижнего века. а) Линии разреза для выкраивания лоскута и границы его смещения- В нижней части лоскута выкраивается треугольник Burow, что облегчает закрытие разрезов, б) Линия швов в конце операции

описал еще Sitshruta, этот способ применяется и в настоящее время как «индийский лоскут» при пластик& носа с использованием кожи лба.

Комбинацией ротации лоскута с перекинутым лоскутомявляется способ, который описал Schrud-de (1936) (рис. 10-13) и который применяется для закрытия дефектов при помощи небольших лоскутов. При этом следует избегать дополнительных вспомогательных разрезов, -что сводит обра-

Рис. 10-13. Пластика смещаемым лоскутом по Schrudde. а) Область дефекта (заштрихована), обведен участок лоскута для закрытия дефекта, б) мобилизация кожи, окружающей дефект; в) линия швов в конце операции, пунктиром показана область первоначального дефекта и взятия

лоскута

зование рубцов до минимума и в значительной мере улучшает косметический эффект вмешательства. Перекидывается обычно лоскут, а сдвигается кожа, окружающая дефект. Смещение кожи используется для закрытия места, откуда был взят лоскут, первичный дефект уменьшается.

Лоскут-артерия

Значительным недостатком широких лоскутов на ножке является их ограниченная эластичность. Поэтому Esser (1917) изготовлял лоскут таким образом, что он оказывался связанным с окружающими тканями только над выделенными сосудами. Этот лоскут получил еще название лоскута-артерии. Его можно легко вращать, кроме этого он имеет еще и то преимущество, что между дефектом и местом забора лоскута нет необходимости производить разрез, так как этот лоскут может быть протянут под кожей. Эти артериальные лоскуты могут применяться с использованием височных, лобных, угла нижней челюсти и затылочных артерий и вен (рис, 10-14).

В настоящее время этот метод используется также для пересадки частей кожи, которые имеют не только собственное кровоснабжение, но сохраняют .и свою иннервацию. Этот метод вначале использовался для восстановления чувствительности кончиков пальцев, что позволило полностью восстанавливать утраченную функцию кисти.

Рис. 10-14. Небольшой артериальный лоскут, взятый со лба для закрытия дефекта кожи носа. а) Иссечение измененной кожи и взятие лоскута со лба; для облегчения за--крытия донорского участка удаляется небольшая часть кожи; б) соединенный сосудистой ножкой лоскут перемещается под.отпрепарированной кожей в область дефекта; в) линии швов в конце операции

Пластика перемещением лоскута с отдаленных участков тела

Этот метод пересадки кожи применяется в тех случаях, когда в окружности дефекта нет достаточно подходящих тканей для формирования лоскута, однако есть необходимость закрытия дефекта лоскутом, содержащим подкожную жировую клетчатку. Из отдаленных частей тела кожные лоскуты для закрытия дефекта могут быть пересажены двумя различными способами. Первым способом является прямая пластика отдаленным лоскутом, второй способ — пластика мигри-рующим лоскутом.

Прямая пересадка лоскута с отдаленных участков тела

При этом способе пластики для взятия лоскута выбирается такой участок тела (чаще всего конечности), где представляется возможность близко сопоставить место взятия лоскута и место дефекта, т. е. произвести одномоментное закрытие дефекта.

Возникающий на месте взятия лоскута вторичный дефект может быть закрыт смещением кожных лоскутов или свободной пересадкой. Свободная пересадка в данном случае является более удачной, так как при ней закрывается не только

Рве. 10-IS. Закрытие донорского участка и области ножки лоскута при прямой пересадке с отдаленных участков. а) Донорский участок закрывается свободным расщепленным лоскутом вместе с участком, где находилась ножка лоскута. Таким образом закрывается вся донорская раневая поверхность, б) Расположение лоскута на ножке и свободного кожного лоскута. Поперечное сечение (схема)

вторичный дефект, но и нижняя раневая поверхность ножки лоскута, которая располагается в виде перемычки между местом взятия лоскута и первичным дефектом (рис. 10-15). После подши-вания лоскута необходимо хорошо иммобилизовать помещенные рядом части тела, что является важным условием, гарантирующим от возмож-

Рис. 10-16. Возможности применения итальянской пластики для замещения различных деф^т^в кожи на лице ^

Рис. 10-17. Применение кожных лоскутов с верхней конечности, а) Закрытие ладонной поверхности кисти по Colson. б) .Мостовидный лоскут с плеча для закрытия дефекта кожи пальца, в) Перекрестная пластика кожи на пальцах. Кожный дефект .ладонной поверхности пальца кисти закрывается лоскутом на ножке с тыльной поверхности соседнего пальца. Донорский участок пальца кисти закрывается путем свободной пересадки

Ряс.' 10-18. Возможности взятия лоскутов на ножке с туловища для закрытия дефектов кожи в различных частях верхней конечности, а) Замещение дефекта кожи предплечья лоскутом на ножке из кожи живота, выкроенным сверху или снизу, б) Лоскут кожи спины для закрытия дефекта кожи предплечья, в) Дефект кожи кисти может быть закрыт лоскутом кожи живота, обращенным кверху или книзу, г) Трубчатый лоскут на ножке для закрытия циркулярного дефекта первого пальца кисти

нести смещения лоскута. Для этой цели лучше всего применять гипсовую повязку на поролоновых прокладках. Известны также различные приспособления и аппараты, которые сконструированы для такой фиксации.

В зависимости от того, с какой части тела берется лоскут для пластики, различают несколько групп.

Лоскут, взятый с верхней конечности. Лоскуты могут быть взяты с верхней конечности (с плеча или предплечья) для замещения кожных дефектов лица и другой руки.

Одним из первых способов такой пластики (его описал Tagtiacozzi в 1597 году) было взятие лоскута кожи с плеча (итальянский метод) для пластики носа (рис. 10-16).

Следующим способом является взятие с плеча кожи без подкожной клетчатки или с минимальным количеством подкожной клетчатки (Colson, 1966). Этот способ применяется преимущественно для замещения кожных дефектов внутренней поверхности кистей и пальцев. Такой способ по-

зволяет избежать двухмоментной операции с при" менением более толстого лоскута с других частей тела (рис. 10-17).

Лоскуты, взятые с тыльной поверхности пальцев, могут быть использованы для закрытия кожных дефектов сгибательных поверхностей пальцев. Применяя такую методику, можно получить хороший косметический и функциональный результат как при первичной, так и при более поздней кожной пластике. Мнения большинства современных специалистов по хирургии кисти о возможности применения перекрестной кожной пластики пальцев для закрытия дефектов ладонной части кисти не. сходятся.

Лоскут, взятый с туловища. Для закрытия дефектов кожи верхних конечностей может быть использован кожный лоскут с туловища (грудной клетки, поясницы, живота, спины, ягодиц) (рис. 10-18). Любое место верхней конечности может быть закрыто с использованием подходящей кожи туловища. Производя такого рода пластику, следует всегда выбирать функционально наиболее

Рис. 10-19. Варианты перекрестной пластики лоскутами на нижних конечностях

выгодную позицию, обеспечивающую удобное и спокойное расположение иммобилизованной конечности (сгибание под прямым углом).

Лоскут, взятый с нижней конечности. Применение кожного лоскута с одной ноги для замещения дефекта на другой ноге называют перекрестной пластикой. Ее наиболее часто применяют для замещения дефектов кожи на нижних конечностях из-за следующих больших преимуществ: операция требует мало времени и включает в себя •сравнительно небольшое количество этапов вмешательства (два или самое большее три вмешательства, продолжительность лечения примерно 5 недель). Такого рода пластика отличается хорошей тканевой подкладкой достаточно прочного кожного лоскута, удобным взаимным расположением нижних конечностей и хорошими отдаленными результатами (рис. 10-19).

При выборе наиболее подходящего места для взятия кожного трансплантата необходимо иметь в виду, что совсем не безразлично, как и где соединять для перекрестной пластики нижние конечности. Существуют различные легко травмируемые и чувствительные места, как, например, область Ахиллова сухожилия, а также передний

край большеберцовой кости. Не следует прибегать к крайним положениям одной конечности по отношению к другой (М. И. Шрайбер).

Пластика мигрирующии лоскутом

Мигрирующий лоскут берется с отдаленных частей тела. В этих случаях лоскут не может быть применен одномоментно для закрытия дефекта, а должен пройти (мигрировать) определенные промежуточные части тела, где он временно вживляется. Путем такой миграции лоскут постепенно «транспортируется» к дефекту. Для закрытия больших кожных дефектов лица, которые нельзя обеспечить лоскутом с верхней конечности, Hacker (1888) предложил использовать лоскут с туловища, мигрирующий на предплечье, а затем на поверхность лица. Оригинальная методика была в последующем модернизирована как пластика плоским лоскутом (рис. 10-20).

Одним из наиболее распространенных видов пластики мигрирующим лоскутом является пластика стебельчатым лоскутом, кот орую предложили А. Н. Филатов (1917), Qanzer (1917) и 0 i[lies (1920). Стебельчатый лоскут является мостовид-

Рис. 10-20. Пластика перемещаемым лоскутом, а) Из кожи туловища формируется лоскут, донорское место закрывается смещенным лоскутом. Лоскут смещается на лоскут предплечья или на его донорский участок. (>) После при-живления лоскут дополняют еще одним участком кожи и затем через предплечье транспортируют на нижнюю конечность, в) Весь лоскут вшивается в освеженные края кожного дефекта нижней конечности. После приживле-нпя подсаживаются остатки лоскута

Рис. 10-21. Пластика стебельчатым лоскутом, 1. Места наиболее частого взятия стебельчатых лоскутов

ным лоскутом, края которого сшиваются между собой. Одномоментно закрывается или зашивается место взятия лоскута, чем лоскут предохраняется от развития в нем инфекции и значительного рубцевания и сморщивания, что могло бы произойти при наличии открытых раневых поверхностей. -

Пластика стебельчатым лоскутом применяется в основном для закрытия больших и сложных дефектов. Это вмешательство связано с выполнением нескольких операций. Поэтому необходимо заранее составить подробный план операций с рассмотрением всех их особенностей. Существенным вопросом при составлении этого плана является выбор места взятая этого лоскута. Наиболее распространенные места для взятия стебельчатого лоскута показаны на рис. 10-21.

Первым этапом пластики стебельчатым лоскутом является формирование этого лоскута. Для этой цели в избранном месте проводятся два параллельных разреза и между ними отпрепаровы-вается полоска кожи, после чего края этой полоски сшивают без натяжения, формируя таким образом стебельчатый мостовидный лоскут. Дефект в области взятия кожи после мобилизации ее краев зашивается или при сильном натяжении закрывается расщепленным лоскутом (рис. 10-22).

Сформированные на туловище стебельчатые лоскуты мигрируют посредством пересадки их на верхнюю конечность к области дефекта. Один из концов стебля отсекается и вшивается в дефект. Это вшивание может быть произведено различными способами (рис. 10-23). Через 3—4 недели после операции отсекают второй конец лоскута, и лоскут вшивают в подготовленный дефект. Дефекты с небольшой площадью полностью закрываются одноэтапно, дефекты средних размеров

Рис. 10-22. Пластика стебельчатым лоскутом, II. Формирование стебельчатого лоскута.^ Сшивание краев мосто-видного лоскута, закрытие вторичного дефекта узловыми швами, б) Закрытие донорского места свободным расщепленным кожным трансплантатом

Рис. 10-23. Пластика стебельчатым лоскутом, III.Пересадка стебельчатого лоскута с промежуточным этапом, а) Пе-ресадка перекрестным разрезом, подсадка лоскута с соответствующей дезэпителизацией вокруг края стебля лоскута. б) Подсадка ступенчатого лоскута, в) Применение

лоскута на ножке в виде кармана по Millard

закрываются в два этапа, при больших дефектах оба конца лоскута вшиваются в дефект последовательно или одномоментно. После приживления лоскута его расправляют и закрывают весь дефект (рис. 10-24).

Рис. 10-24.Плаегика стебельчатым лоскутом, IV.Пересадка расправленного стебельчатого лоскута на площадь дефекта,а)Небольшие дефекты полностью одномомент-но замещаются расправленным стебельчатым лоскутом соответствующих размеров,б)Обширные дефекты закрываются в три этапа: сначала оба конца лоскута вшиваются в два этапа в противоположных частях краев дефекта,в)После приживления лоскут расправляется или косо рассекается на две половины и вшивается в

дефект

Свободная пересадка кожи

Производится два вида трансплантации кожи: восполнение кожного дефекта и восполнение эпителия. Свободная трансплантация кожи может осуществляться только в тех случаях, когда существует подкожная соединительная ткань или она подлежит восполнению. Восполнение дефекта кожи может производиться трансплантацией кожного лоскута во всю толщу ила расщепленной кожей.

Пересадка кожного лоскута во всю толщу

Полный кожный лоскут (Wolft, 1875, Krause, 1893) содержит под эпидермисом слой дермы, он полностью замещает кожный дефект. Лоскут во всю Толщу кожи пересаживают в тех случаях, когда трансплантат должен соответствовать высоким механическим и эстетическим требованиям.

В связи с такой толщиной кожного трасплан-тата пластика становится возможной только в тех случаях, когда подлежащий закрытию дефект достаточно кровоснабжается и процессу заживления не будет препятствовать инфекция. Пересадка нерасщепленного кожного лоскута поэтому может быть использована только для закрытия сравнительно небольших кожных дефектов, подготовленных оперативным путем на определенных частях тела. Такого рода пластика осуществляется чаще всего на кожных покровах лица и кистей (рис. 10-25).

Забор нерасщепленного кожного лоскута во всю толщу кожи производят в пределах заранее очерченных линий. Один из краев выбранной для пересадки кожи прошивают лигатурой. За эту

Рис. 10-25.Места в различных частях поверхности тела, где применяется замещение нерасщепленными кожными лоскутами

Рис. 10-26.Места наиболее частого забора нерасщепленных кожных лоскутов

держалку натягивают на палец кожу, препарируя ее равномерными движениями скальпеля так, чтобы подкожная жировая клетчатка оказалась отделенной от кожи. Место взятия транс-

Пересадка расщепленного южного лоскута

Этот способ пластики разработал dohrbandt. В 1928 году на годичном заседании Германского общества хирургов в Мюнхене он сообщил о 30 успешных операциях. В англо-саксонской литературе основателями метода считаются американцы Blair и Brown, описавшие его в 1930 году.

Под расщепленным кожным лоскутом принято понимать свободный лоскут кожи для пересадки, содержащий эпителий и часть дермы. Толщина дермального слоя в лоскуте может быть различной в зависимости от того, какие ставятся показания и куда пересаживается лоскут, однако трансплантат никогда не содержит больше, чем 2/3 дермы.

Большим преимуществом свободной пересадки расщепленного кожного лоскута является То, что обширный лбскут кожи может быть взят без функциональных и эстетических нарушений в области изъятия. После взятия трансплантата место забора через 2 или 3 недели покрывается эпителием из остающихся участков сальных желез и волосяных фолликулов. Этот нежный покров затягивает всю раневую поверхность, формируя нежный рубец.

/ Для взятия трансплантатов применяются различные дерматомы — вакуумные и электрические. Наиболее простым и поэтому наиболее распространенным инструментом для взятия кожи является нож Humby. Для того, чтобы облегчить забор кожи, следует ее натянуть. С этой целью применяются самые различные приспособления для натяжения кожи (рис. 10-27).

Расщепленный кожный лоскут сразу же после его изъятия помещается на площадь дефекта. Поэтому подготовка этой площади, и в частности гемостаз, должны быть закончены к моменту окончания забора расщепленного лоскута. Расщепленный кожный лоскут помещался на область дефекта, фиксируется в одной из своих точек и расправляется анатомическим пинцетом по всей плоскости дефекта. При этом необходимо выправить свернувшиеся края трансплантата.

Более крупные кровеносные сосуды в области дефекта, подлежащего пластическому закрытию, лигируются чрезкожными швами. Пережатые зажимами сосуды перевязываются со стороны поверхности дефекта, подготовленного для закрытия трансплантатом. Эти лигатуры могут быть позже извлечены, чтобы под трасплантатом не оставалось инородных тел.

Рис. 10-27. Взятие расщепленного кожного лоскута простейшим способом по Humby (кожу срезают и растягивают инструментом)

Рис. 10-28. Вшивание расщепленного кожного лоскута.

1) Вшивание точно соответствующих дефекту краев.

2) Вшивание" в дефект трансплантата с избытком ткани.

3) Укрепление основания трансплантата на его изгибе.

4) Укрепление трансплантата в углублениях дефекта.

5) Сшивание соприкасающихся друг с другом краев трансплантатов непрерывным швом

Трансплантат может быть фиксирован к области дефекта двумя путями. При первом варианте трасплантат полностью соответствует размерам дефекта, при втором — его края заходят за края дефекта. В тех случаях, когда дефект заполняется несколькими свободными трансплантатами кожи, необходимо фиксировать их между собой швами (рис. 10-28).

Трансплантат может находиться в открытом состоянии и быть закрытым повязкой. При ведении пластики закрытым способом с повязкой накладывают давящую повязку. Для этой цели существует методика наложения повязки на свободно пересаживаемую кожу с использованием нитей от фиксирующих трансплантат швов: этими нитями фиксируется и давящая повязка (рис. 10-29).

Неосложненное заживлениеместа взятия трансплантата лучше всего обеспечивать лечением открытым способом. В конце операции соответственно размерам поверхности взятого для пластики лоскута на нее накладывают один слой марли и