В заключение следует отметить, что после каждого хирургического вмешательства при склонности к келоиду необходимо создать абсолютную. иммобилизацию с помощью гипсовой повязки.

Замещение кожных дефектов

На поверхности тела следует стремиться не оставлять кожных дефектов. Если во время оперативного вмешательства по той или иной причине образовался дефект кожи, то он в конце вмешательства должен быть полностью пластически замещен.

В пластической хирургии все нарушения кожных покровов рассматриваются как дефекты кожи. О дефекте кожи говорят не только при наличии раны или гранулирующей поверхности и пр., но о нем думают, когда имеются рубцы, келоид, патологические изменения кожного покрова (невус, опухоли), так как все это является «потенциально возможным дефектом кожи» и предполагает эксцизию измененных частей с одномо-ментным пластическим закрытием образовавшегося дефекта.

Первым и важнейшим моментом при проведении кожной заместительной пластики является составление плана операции. При этом оперирующий хирург должен принимать во внимание следующие моменты:

а) протяженность, величина, глубина и форма дефекта;

б) функциональная и эстетическая особенности кожи в области дефекта;

в) с какими образованиями и тканями граничит и связан в своей глубине рассматриваемый дефект и какая при этом необходима оперативная коррекция;

г) какой вид пересадки предполагается применить;

д) с какой части тела без нарушений функции и косметики можно заимствовать участок кожи для пересадки.

Затрачиваемое на пересадку время не представляет особого интереса. Важным является единственный вопрос: при помощи какого метода будет достигнут функциональный и эстетический эффект. В первую очередь, следует стремиться закрыть дефект при помощи лоскута на ножке из окружающей его кожи, если это позволяют местные условия. В тех случаях, когда такой возможности не представляется, надо решить, нельзя ли закрыть дефект путем свободной пересадки кожи или лоскутом на ножке, взятым из отдаленных частей тела. Свободная пересадка кожи для замещения дефекта возможна в том случае, когда отсутствует только кожа (эпидермис и дерма), а подкожная жировая клетчатка сохранена, или когда и подкожная клетчатка отсутствует, но нет необходимости ее. восполнять, и глубоко лежащие ткани в пределах кожного дефекта не обнажены.

В тех случаях, когда свободная пересадка кожи не применима, следует прибегать к пластике лос-

кутом на ножке, и в первую очередь к прямой пластике отдаленного лоскута и лишь затем, если последняя невозможна, прибегают к пластике ми-грирующим лоскутом.

Местная пластика

Идеальным методом для замещения кожных дефектов является применение лоскута из соседних с дефектом участков кожи. Такого рода пластика дает самый хороший функциональный и эстетический результат, так как используемая кожа «родственна» утраченной и обладает теми же особенностями.

Наиболее простой формой применения для закрытия дефекта находящейся рядом с ним кожи является изменение формы дефекта препаровкой и вытяжением его краев при помощи дополнительных разрезов, придающих ему другую конфигурацию (рис. 10-9).

Если эластичность кожи недостаточна для закрытия кожного дефекта описанным способом, то накладывают дополнительные разрезы, образуя лоскут на ножке. Пластика лоскутом на ножке представляет собой такого рода замещение кожи, при котором эта кожа берется или в непосредственной близости от дефекта, или из отдаленных частей тела. Лоскут формируется из частей кожи — эпидермиса, дермы и подкожной клетчатки. В отличие от свободной кожной пластики при пластике лоскутом на ножке в процессе прижи-вления сохраняется его соединение с организмом и общий кровоток. Вся площадь дефекта при этой

Рис. 10-9. Закрытие дефектов кожи при помощи дополнительных разрезов. Кожные разрезы должны проходить соответственно линиям натяжения