В зависимости от характера патофизиологического процесса можно выделить следующие типы инфекции раны; а) целлюлит, б) нагноение и абсцесс, в) лимфангит и лимфаденит, г) септический тромбофлебит, д) некроз и гангрена, е) токсинемия, ж) бактериемия, з) септицемия.

Большинство инфекций начинается в виде местного воспаления (целлюлит), для которого характерны: гиперемия, повышение температуры, отек, боль и ограниченность функции (rubor, са-lor, tumor, dolor, functio laesa), вначале без признаков нагноения. Вслед за этим появляется нагноение, являющееся следствием гибели тканей, развивается й^с^есс.Вокругабсцесса целлюлит распространяется дальше и охватывает новые ткани.

При умеренной форме инфекция раны может спонтанно остановиться и вокализоваться. При агрессивном патогенном агенте процесс распространяется. Прямое распространение чаще всего протекает в подкожных соединительных тканях, в щелях между мышцами и фасциями, по ходу сухожильных влагалищ в виде флегмон. Далее инфекция может распространиться на лимфатические сосуды, еены (септический тромбофлебит), в исключительных случаях — на артерии, последствиями чего являются некроз и 'гангрена, скопление гноя может проникнуть и в одну из полостей тела.

Некроз, гангрена тканей могут развиться под влиянием бактерий; это отягощается нарушением кровообращения вследствие сильных отеков (например, при газовой гангрене).

При инфицировании раны агрессивным патогенным агентом бактериальные токсины проникают в кровообращение (токсинемия), хотя сами бактерии туда не проникают. Токсинемия-может быть неспецифической (при смешанной инфекции) или специфической (например, в случае столбняка). Из септической раны могут попасть в кровообращение не только бактериальные токсины, но и сами бактерии (бактериемия). Если при повторном высеивании крови получены бактерии, то имеет место септицемия. При этом следует иметь в виду формирование метастатических абсцессов, острого гематогенного остеомиелита, а также вторичное распространение воспалительного процесса.

Можно произвести классификацию и на основе качества патогенных агентов, вызвавших инфекцию. При травматических ранах инфицирование может быть вызвано широким спектром микроорганизмов; при постоперационном же инфицировании раны основное значение имеют три вида бактерий: Staphylococcus aureus, Proteus и Pseu-domonas aeruginosa.

В настоящее время эти три типа бактерий обнаруживаются в любой больничной среде, они

доминируют в микрофлоре обслуживающего персонала и с большой частотой могут быть выявлены При посеве с кожи и из носа больных.

Однако, начиная с шестидесятых годов, отмечается выдвижение на первый план грамотрица-тельных микробов. По-видомому, они нарушили гегемонию стафилококков, характерную для предшествующего периода.

Ятрогенные инфекции (этиология, лечение, профилактика)

С хирургической точки зрения ятрогенной считается любая инфекция, которая развивается вследствие врачебного обследования или вмешательства. Показать значение ятрогенной инфекции и способы ее предупреждения — весьма актуальная задача. В этой области значительную роль сыграла книга Losonczy «Ятрогенные инфекции», в которой дан широкий обзор темы. В этой главе мы рассмотрим хирургические аспекты данного вопроса.

Как о том свидетельствует история медицины, больничная инфекция (госпитальная инфекция). является ровесником больниц. После введения в хирургию асептики и антисептики больничная инфекция почти полностью исчезла, на протяжении десятилетий большинство операционных ран заживало без каких-либо осложнений. Казалось, что использование сульфамидов, а позднее — антибиотиков позволит устранить и оставшиеся немногие случаи инфекций. Этого, однако, не произошло. Никто не предполагал, что патогенные агенты смогут выработать резистентность к лекарствам. Но случилось именно так, и теперь мы вновь встречаемся со старой проблемой инфекции, хотя и в новой форме. Особенно частой стала стафилококковая инфекция, тяжелые последствия которой общеизвестны. Сопротивляемость этих микробов выше, нежели большинства не образующих спор бактерий. Их резистентность к пенициллину основывается на выработке энзима, разрушающего пенициллин, — пеницилли-назы. Однако стафилококки на протяжении последних 10—20 лет стали резистентными и к другим антибиотикам.

В эпидемиологии ятрогенной инфекции важную роль 'играет восприимчивость организма. В некоторых случаях снижена не резистенгаая способность организма в целом, а только Честная резистентность (locus minoris resistentiae), способствующая возникновению локальной инфекции. Подобным местным (локальным) восприятием инфекции является и каждая рана, is которой имеется серома, гематома, ишемическая или некротическая ткань, инородное тело (нитка, протез). Хорошо известно, насколько велика роль местных условий (поражение тканей, ишемия, присутствие инородного тела) при заражении раз-. личными бактериями.

•Наряду с местным поражением тканей важную роль играет иммутбиологическое состояние всего организма. Если вне больницы инфицируется почти всегда здоровый организм, то большинство ятрогенных инфекций развивается на имму-нобиологически неполноценном, больном организме как вторичная болезнь.

Некоторые лекарства также повышают подверженность организма инфекциям. Подобным действием обладают, например, антибиотики широкого спектра действия и стероидные препараты. Антиобиотики вытесняют из организма чувствительные к ним микробы; образуется пустое пространство, которое может занять любой резис-тентный вид микроорганизмов. Имеются данные, указывающие на то, что антибиотики определенно стимулируют размножение резистентных микробов (посредством передачи фактора R), кроме того, они играют роль в возникновении определенных вариантов бактерий. Понятия сферо-пласта, протопласта, «Ь>-формы и переходных бактерий используются для обозначения таких ати-пичных бактерий, которые либо вовсе лишены мембраны, либо обладают поврежденной мембраной. Форма, осмотическая стабильность и характеристики развития микроорганизмов с поврежденной мембраной отличаются от их предшественников. Отдельные антибиотики (пенициллин, цефалоспорин) препятствуют синтезу мембраны, поэтому их применение может вызвать появление форм с дефективной клеточной мембраной. Идентифицированные варианты чаще всего происходят из грамположительных кокков.

Патогенетическая роль, а также клиническое значение бактериальных вариантов пока еще не выяснены.

Борьба против формирования резистентности к антибиотикам может вестись посредством определенных систем дозирования. В настоящее время известны четыре подобные системы.

1. Метод ограничения — резервирование определенного препарата на тот случай, когда патогенный агент резистентен ко всем остальным антибиотикам.

2. В системе изменчивого применения в широких пределах варьируют антибиотики, благодаря чему микробы не способны выработать ре-зистентность.

3. В системе «вращения» в течение длительного времени не используется антибиотик, к которому микробы стали резистентными. 4. Комбинация различных антибиотиков. В распространении ятрогенных инфекций существенную роль играет также стероидная терапия. Вследствие «ярко выраженного» влияния стероиды используются совершенно необдуманно и неоправданно, что позднее приводит к пагубным последствиям. Согласно Beirich, кортизон нарушает образование антивеществ и имеет ан-тифлогистическое (противовоспалительное) действие, ибо он понижает проницаемость стенок

сосудов, инфильтрацию лейкоцитов и фагоцитоз, препятствует реакциям антигенов и антител, а также уменьшает формирование грануляционной ткани.

Причины ятрогенных инфекций делятся обычно на две группы. К объективным причинам относятся те факторы, которые не зависят от персонала лечебных учреждений (например, устарелое оборудование хирургических отделений, недостаток обслуживающего персонала и т. п.). К субъективным причинам относят зависящие от медицинского персонала, т. е. устранимые факторы. В настоящее время пока еще нет таких методов, которые позволили бы полностью предотвратить появление постоперационных нагноений и сепсиса в хирургических отделениях. Однако в нашем распоряжении уже имеется целый ряд принципов и правил, которые способствуют профилактике и препятствуют распространению уже возникших нагноений. Насколько целесообразно иметь это в виду, доказывают, например, данные НйШ, который показал, что изолирование больных с гнойными процессами и соблюдение правил гигиены при перевязках уже само по себе на 50^о снижает число нагноений ран.

Большинство исследований, посвященных постоперационным нагноениям раны, основываются обычно исключительно на анализе материала асептических операций. Подобный анализ вводит в заблуждение, ибо при этом нагноение ран после оперирования травматических повреждений и операции при гнойных ранах представляется естественным явлением. При подобном порочном в своей основе подходе забывается о конечной цели: от постоперационного нагноения должна быть защищена не только асептическая, а любая рана.

Заслуживают внимания выводы Kende и Fe-renczi, согласно которым нет существенной разницы между количеством нагноений после асептических операций и вмешательств на гнойной ране. Losonczy обращает внимание на то обстоятельство, что необходимо учитывать, анализировать и организовывать профилактику нетолько нагноений после асептических операций, не только они могут быть приняты в качестве индикатора постоперационных нагноений, но также необходим анализ процесса лечения гнойных ран.

Соответствующие достоверные результаты, способные указать пути проведения необходимых мероприятий, могут быть получены только посредством оценки полного материала соответствующего хирургического отделения. При этом операционный материал может быть разбит на следующие четыре группы: чистые, чисто-загрязненные, загрязненные и грязные операционные раны.

1. К группе чистых относятся те раны, которые не связаны с пищеварительным трактом или дыхательными путями, во время операции признаков воспаления нет, и асептичность может быть соблюдена во всех отношениях.

2. В группу чисто-загрязненных выделяют те чистые операции, при которых, хотя и возникла связь с пищеварительным трактом или дыхательными путями, но в рану значительного проникновения выделений не произошло.

3. К группе загрязненных следует отнести те вмешательства, при которых выявляются признаки острого воспаления, однако выделения гноя нет; на оперируемый участок из какого-либо полого органа попало значителное количество содержимого. Кроме свежих травматических ран к этой же группе относят и те операции, при которых проведение полноценных асептических мероприятий оказалось невозможным.

4.К категориигрязных ранотносят те, при операциях на которых выделяется гной или имеет место перфорация полого Органа. К этой же группе относят и несвежие травматические раны.

При подобной группировке анализ дает следующие результаты: степень инфицирования чистых ран — 1—2°/о, чисто-загрязненных —: 8-10°/о, загрязненных — 21—22°/„, грязных,— 38°/о. Усредненный показатель, однако, невысок: .4—7°/о.

В процессе формирования инфекции раны кроме экзогенных факторов (инфицированный перевязочный материал, инструменты, прочие вспомогательные материалы, операционная техника) существенную роль играет целый ряд эндогенных факторов, являющихся следствием общего или местного состояния организма больного.

Средиэкзогенных факторовбольшое значение имеет предоперационная подготовка кожного покрова: при мыльном душе степень инфицироза-ния —2-3°/о, в то время как использование де-•гергента, содержащего, гексахлорофен, позволяет снизить эту величину в два раза. В формировании инфицирования раны определенная роль принадлежит казалось бы несущественному в данном случае бритью —степень инфицирования после бритья операционной области 23°/о, если бритье не проводится, то 0,9°/о.

Использование диатермического скальпеля обычно увеличивает количество нагноений вдвое. Также существенную роль в развитии постоперационных нагноений раны играет способ выведения дренирующей трубки: в случае чистых ран степень инфицирования —4°/о, если трубка отводится по линии раны, и только 2°/о, если используется отдельный вывод.

Среди эндогенных факторов особое значение имеет возраст больного, определяющий его общее состояние: по данным Littmann после проведения аппендэктомии у больных моложе 30 лет степень инфицирования — 2—3%, в то время как у больных от 50 до 60 лет эта величина возрастает до 15,4°/о. Степень инфицирования больных-диабетиков — 10—12°/о, при ожирении — 13-14°/о, а при нарушениях кишечного всасывания — уже 16-18°/о. Кроме этого, не следует забывать о

таких факторах, как пониженное потребление белков, повышенная потеря белков, различные нарушения белкового синтеза, нарушение функции печени, анемия, гипоксия, ишемия и т. п.

Следует принять за установленный факт то, что ятрогенное инфицирование раны происходит в подавляющем большинстве случаев в операционной; роль палат при этом несущественна.

В целях снижения количества послеоперационных нагноений следует придерживаться следующих правил:

1)больной должен находиться в хирургическом отделении до операции в течение предельно короткого периода;

2) для предоперационного обмывания следует пользоваться гексахлорофеном или другим эффективным детергентом;

3)бритье должно быть минимальным;

4)следует избегать загрязнения операционного поля;

5)использовать наиболее щадящую операционную технику;

6) оперировать настолько быстро, насколько позволяют соображения безопасности;

7)особенная осторожность необходима при оперировании пожилых больных с избыточной жировой клетчаткой, страдающих диабетом и сопутствующими заболеваниями;

8)следует избегать прокладывания дренирующей трубки по линии раны;

9)разрез кожного покрова и подкожной жировой ткани производить обычным скалпелем, аJieдиатермическим ножом;

10)для предотвращения заражений в операционной особое внимание необходимо уделять созданию асептических условий, выделению персонала —носителя стафиликокков и проведению соответствующего лечения;

II)главным требованием являетсявыделение лиц, зараженных стафилококками, и изолирование их от других пациентов.Необходимо изолировать каждого хирургического больного, у которого имеются значительные выделения из раны, обильно пропитывающие повязку, а кроме этого тех, у которых инфицирование раны вызвано очень резистентным стафилококком эпидемического фаготипа.

Инфекции, вызванные гноеродными бактериями

Характерной особенностью т. и. гноеродных бактерий является то, что они вызывают гнойное воспаление. Патогенность различных видов неодинакова, однако общим свойством является возбуждение местных и общих процессов, воспалений органов и тканей, абсцессов, флегмон, некроза и сепсиса.