специальным инструментарием (распатор и крючки). Первые пять ребер последовательно удаляются, 1и IIребро резецируют от поперечного отростка до хряща. На плевру, окружающую верхушку легкого,накладывают кисетный шов.Эта операция имеет то преимущество, что сохраняются мышцы спины. Разрез после операции остается прикрытым, что дает хорошие функциональные результаты.

Осложнения

Во время операции могут быть повреждены подключичная артерия и вена. При повреждении подключичной вены возникает не только кровотечение, но может развиться ивоздушная эмболия.Это грозное осложнение вряд ли возникнет у опытного хирурга. Имеющиеся свободные плевральные полости во время операции раскрываются, и в них вводится интраплевральный дренаж, который соединяется с отсосом. При операциях с мобилизацией верхушки легкого может произойтиповреждение симпатического ствола или может возникнуть гематома вокруг нее (симптомокомплекс Horner).При случайномвскрытии поверхностно расположенной каверныпоказана лобэктомия. Если она невозможна, то следует осуществить атипичную закрытую резекцию каверны и окружающих ее тканей при помощи сшивающего аппарата. В этом случае необходимо произвести верхушечную торакопластику.

После мобилизации верхушки легкого возникает остаточная полость, где постепенно накапливаетсяэксудат,который должен быть эвакуирован повторными пункциями. После остеоплас-тических операций заведенный дренаж соединяется с системой для отсасывания по Bulauили с другим приспособлением для отсоса. При правильно проведенной операции нет никакой опасности обратного расправления верхушки легкого.

Интраплевральная торакопластика

Применяемая при туберкулезе легкого коллап-сотерапия производится экстраплеврально. Таким путем избегают вскрытия плевральной полости. Если все же произойдет ее повреждение, то дренаж и отсасывание будут способствовать тому, чтобы легкое в свободных участках плевры, не пораженных процессом, склеилось с плевральными листками. При интраплевральной торакопластике париетальная плевра рассекается и удаляется вместе с ребрами.

Показания

Это вмешательство является классической операцией при остаточной полостихронической эмпиемылюбой этиологии (туберкулезная, со смешанной флорой или с пиогенным содержимым).

Хронической эмпиемой называют процесс, при котором пристеночная плевра утолщена. Утолщение плевры может достигать 2—3см.При таких обстоятельствах нельзя ожидать, что отсасывание приведет к устранению остаточной полости; находящееся в швартах легкое не способно расправиться. В этих случаях его расправляют путем удаления шварт (декортикация), после чего оно может заполнить остаточную полость. Если нет показаний к проведению декортикации или имеются даже противопоказания (см. стр. 110), производят мобилизацию наружной стенки остаточной полости. При этом необходимо, чтобы часть грудной стенки, находящаяся над полостью, была погружена в нее, таким образом остаточная полость ликвидируется.

Особенно показана эта операция при «плоских» остаточных полостях, расположенных в подмышечной области и имеющих в диаметре не более10—15см.Если же остаточная полость распространяется кзади до позвоночника и кпереди до грудины, то производить эту операцию нецелесообразно. В результате вмешательства и значительной деформации грудной клетки остаточная полость в лучшем случае может быть лишь несколько уменьшена, но не устранена. При больших остаточных полостях у пожилых людей и при плохом общем состоянии больного операция закрытия остаточной полости должна производитьсяв нескольких этапах.

Торакопластика по Schede

Разрез проводится над остаточной полостью эмпиемы в соответствии с прохождением ребер. Разрез кожи должен быть примерно на 5смдли-нее кпереди и кзади, чем поперечник остаточной полости. После рассечения мышц грудной стенки достигают ребер, покрывающих остаточную по-

Рис. 3-54. Интраплевральная торакопластика по Schede. После резекции необходимых участков ребер вскрывают полость эмпиэмы и резецируют утолщенную париетальную плевру

лость. Межреберья, в отличие от нормальных, значительно сужены. Через дренажную трубку, ранее введенную в остаточную полость, заводят зонд Payrили изогнутый корнцанг, конец которого упирают в грудную стенку, пальпируя это место снаружи. Вследствие узких межреберий остаточную полость над кончиком корнцанга или зонда можно вскрыть только после поднадкост-ничной резекции значительного участка ребра, расположенного в этом месте.

Скальпелем рассекается толстая шварта, ее верхний и нижний края захватываются мощными зажимами. Тем самым полость вскрывается. После отсасывания ее содержимого полость прополаскивают перекисью водорода, затем производится ревизия этой полости для установления ее протяженности и наличия карманов. Проверяют, нет либронхоплеврального свища,открывающегося в полость. Щипцами Listenи реберными ножницами резецируют расположенные над остаточной полостью ребра, надкостницу, межреберные мышцы, париетальную плевру и окутывающие ее шварты(рис. 3-54).Перед пересечением межреберных мышц перевязывают межреберные сосуды.

Резекция ребер производится во всех направлениях достаточно широко за пределы края остаточной полости так, чтобы над ней не оставалось нависания. Внутренняя стенка остаточной полости, т. е. висцеральная плевральная шварта, соскабливается острой ложкой, образующиеся при этом точечные кровоточащие участки подвергаются электрокоагуляции. В наиболее глубокую часть полости вводят дренаж. Мышцы грудной стенки, подкожная клетчатка и кожа послойно зашиваются. Они закрывают дно и воронкообразный край остаточной полости.

Торакопластика по Schedeпричиняет значительнуюдеформацию груди.Вследствие пересечения межреберных нервов возникаетмышечная атрофияи нарушение чувствительности, дыхательная функция затрудняется.

Жалюзная пластика по Heller

Этапы операции по Hellerвплоть до вмешательства на остаточной полости схожи с торакопластикой по Schede.В отличие от нее, находящиеся над остаточной полостью ребра резецируются поднад-костнично. В обоих направлениях над остаточной полостью удаляют по 3 —4смребер и за пределы ее краев. Кроме этого, выше и ниже остаточной полости удаляется еще по одному ребру. Затем скальпелем проникают через надкостницу резецированных ребер ивырезают полосы в лишенной ребер грудной стенке.При этом рассекают париетальные шварты с тщательным сохранением межреберных мышц, сосудов и нервов. Этот метод назван жалюзным потому, что образующиеся полосы над остаточной полостью напоминают жалюзи. Затем удаляют шварты с внутренней поверхности межреберных мышц, после чего образованную таким образом стенку догружают на дно оста-

Рис. 3-55. Интраплевральная торакопластика по Heller. Над полостью эмпизмы резецируют соответствующей длины реберные участки. Мягкие ткани грудной стенки на этом участке надсекают, образуя чередующиеся полосы

точной полости. При жалюзной пластике следует обращать внимание на выполнение краев образующейся воронки(рис. 3-55).

Преимуществом этой операции является сохранение межреберных мышц, нервов и сосудов, что имеет важное значение для дыхательных движений и вентиляции легких.

Если же в остаточную полость хронической эмпиемы открывается бронхоплевральный свищ, то интраплевральная торакопластика редко бывает успешной.

Пластика мышечным лоскутом по Nissen для закрытия бронхоплеврального свища

При признаках бронхоплеврального свища в целях предупреждения аспирации через этот свищ следует обращать внимание на то, чтобы остаточная полость была сухой и в ходе вмешательства в нее не попадала кровь. После обозначения хода бронхиального свища выделяется широкий и длинныймышечный лоскут,предназначенный для закрытия этого свища. Для закрытия может быть применен любой участок мышцы грудной стенки при условии, что он не принимает участия в движении верхних конечностей. При выделениимышечного лоскутанадо следить за тем, чтобы его кровоснабжение было достаточным. С точки зре-

ния эффективности пластического закрытия бронхиального свища очень важны соответствующие размеры мышечного лоскута, который должен закрыть свищ без натяжения и перегиба. После электрокоагуляции стенки свища его устье зашивается циркулярными глубокими швами. Эти швы проходят через мышечный лоскут и завязываются снаружи. Таким путем образуется пробка для устья свища. Закрытие бронхиального свища еще надежнее, если в его устье внедряется часть мышечного лоскута. Предложено также смазывать края свища тканевым клеем перед тем, как туда помещается мышечный лоскут и затягиваются швы.

Различные способы закрытия бронхиальных свищей в остаточных полостях после ранения груди были описаныК). Ю. ДжанелидзеиМ. С. Григорьевымна основании опыта, полученного в ходе Великой Отечественной войны.

В интересах успеха интраплевральной торакопластики и мышечной пластики бронхиального свища необходимо полное удаление раневого отделяемого через дренаж. Вначале подводится дренаж по Blilau,затем производится дозированное активное отсасывание. При этом вмешательстве необходимо проведение дыхательной гимнастики, чтобы максимально сохранить мышечную и дыхательную функции.

94