P. KESZLER

Современное развитие хирургии грудной стенки позволяет успешно оперировать сложные аномалии ее развития и удалять распространенные опухолевые образования.

Оперативному замещению подвергаются также обширные дефекты грудной стенки после радикальных вмешательств и при заболеваниях органов груди, переходящих на грудную клетку.

Аномалии развития грудной стенки встречаются нередко. Синостозы и синхондрозы ребер являются обычными случайными находками без сопутствующей клинической симптоматики. Значительно реже уже у новорожденных встречается нарушение сочленений грудины по средней линии. В наиболее тяжелых случаях это проявляется в виде эктопии сердца.

В хирургической практике деформации передней части грудной стенки имеют весьма большое значение.

Деформации передней части грудной стенки (воронкообразная грудь, куриная грудь) Показания к операции

Проведенные среди учащихся средней школы исследования показали, что эти деформации встречаются примерно в 2—3,5°/о.

При воронкообразной грудинаибольшее вдавливание находится в нижней трети грудины. Прикуриной грудивыпячивание чаще всего встречается в верхней и реже —в средней трети грудины. Наряду с типичными формами заболевания, нередки также исмешанные формы.В таких случаях верхняя треть грудины выпуклая, а нижняя —впалая. Если деформация наиболее выражена в пределах грудины, то ее называютсимметричной.Но иасимметричная деформация

является нередкой; при этом максимальное искривление находится не в пределах грудины, а, например, слева от нее в парамаммарной области.

По всей вероятности, втяжения и выпячивания передней стенки груди имеют общую причину:нарушения развития реберного хряща.Деформации передней части грудной стенки часто связаны с другими врожденными аномалиями.

Нередко бывает трудно установить связь между деформацией груди и нарушениями дыханияикровообращенияили выяснить зависимость от какой-либо третьей общей причины.

Для выработки показаний к операции следует иметь в виду возраст больного, характер и тяжесть деформации и, наконец, осложнения и сопутствующие симптомы.

Несомненно, наилучшие результатыполучены при операциях у больных детского возраста, когда опорная часть скелета еще формируется и послеоперационная стабилизация может быть наиболее совершенной. Большим преимуществом операций в раннем возрасте является то обстоятельство, что последствия деформации в ряде случаев еще не причинили стойких сопутствующих изменений. Наиболее благоприятным для операции считается возраст с 3лет до полового созревания.

Необходимо измерение процентного соотношения поперечника грудной клетки на уровне диафрагмы к расстоянию от грудины до позвоночника. Оба эти измерения производятся по рентгеновским снимкам, снятым на этих уровнях при одинаковом фокусном расстоянии.

Такое измерение позволяет исключить ошибки, возможные при учете только лишь объемов тела и возраста (рис. 3-34).

Если отмеченное соотношение(индекс)более 35%,тоэто —нормальный показатель. При воронкообразной груди легкой степени показатель находится на уровне 30—35%;при средней степени — 20—30%,а при тяжелой степени —ниже 20%.

Рис. 3-34. Индекс для классификации степени тяжести воронкообразной груди: внутреннее расстояние между грудиной и позвонком (А ) и поперечное сечение груди ( В) в процентах

При деформациях легкой степени, протекающих бессимптомно и без осложнений, операция не показана. При значительной деформации следует оперировать, даже еслиубольного нет осложнений, так как необходимо считаться с дальнейшим рано или поздно наступающим развитием органических и психических нарушений.

Операции при воронкообразной груди

Операция разделяется на три важных этапа: мобилизация и освобождение деформированной части грудной клетки, создание новой формы и, наконец, фиксация.

Доступ пройодится через длинныйпрестер-нальный срединныйили изогнутыйсубмаммар-ный поперечный разрезы.Если предполагается мобилизация верхней части грудины при куриной груди, то предпочтительным является первый из названных разрезов. Если воронка начинается на границе между рукояткой и телом грудины, то и при этой патологии выбирается первый из предложенных выше разрезов. Последствием этого доступа может быть склонность кобразованию келоида.Учитывая это, при операции девушек и женщин, всегда выбирают субмаммарный разрез. Этот же разрез рекомендован для больных детского возраста, когда воронка в грудине малых размеров.

Разрез проводится после рассечения волокон грудных мышц до костно-хрящевой части грудной стенки. Отпрепаровывается кожно-мышечный лоскут в обе стороны от грудины, пока не освободится на всем протяжении деформированный участок грудины и сочлененные с ним реберные хрящи. Препаровку кожно-мышечного лоскута производят частично электроножом и частично тупо —препаровочным тупфером. Кровотечения из перфорированных сосудов останавливаются электрокоагуляцией.

Затемрассекают реберные хрящипо обе стороны грудины на всем протяжении деформации. Чаще всего это пересечение реберных хрящей начинают с третьего или четвертого сочленения и продолжают до мечевидного отростка. Некоторые хирурги удаляют все деформированные хрящи, другие вырезают клиновидный участок или кусок длиной в 1—2см,парастернально из хрящевой ткани. Больше всего времени занимает иссечение каждого хряща парастернально и по границе костно-хрящевого соединения.Участки хряща резе-

Рис. 3-35. Хирургическая коррекция воронкообразной груди, 1. Поднадкостничная резекция деформированного реберного хряща (а—в)

Рис. 3-36. Хирургическая коррекция воронкообразной груди, II. Пересечение тяжа, натянутого между дисталь-ной частью грудины и сухожильным центром диафрагмы (вид сбоку)

полнить наиболее трудную и наиболее дискутируемую часть операции —фиксацию исправленной грудины.От этого зависит длительность успеха операции и избежание рецидива. В литературе можно найти более чем тридцать различных методов. Это само по себе уже говорит о том, что ни один из них не является достаточно совершенным.

Рис. 3-37. Хирургическая коррекция воронкообразной груди, III. Выделение и выведение кнаружи, а также поперечная остеотомия грудины

Рис. 3-38. Хирургическая коррекция воронкообразной груди, IV. Вытяжение и фиксация выведенной грудины (схематическое изображение, вид сбоку)

Рис. 3-39. Хирургическая коррекция воронкообразной груди, V. Фиксация приподнятой грудины проволочными швами вдоль клиновидной поперечной остеотомии

Рис. 3-40. Хирургическая коррекция воронкообразной груди, VI. Укрепляющая подвеска Т-образной остеотомии грудины на костной (или металлической) балке

Фиксация может быть достигнутанаружным натяжением, внутренними швамии, наконец,внутренней распоркой.Стальная проволока проводится вокруг грудины или через проколотые в ней отверстия, выводится через кожу наружу и натягивается(метод вытяжения) (рис. 3-38). Приподнятая грудина может быть зафиксирована стальной проволокой вдоль произведенной клиновидной поперечной остеотомии(рис. 3-39).

Проще всего провести под приподнятую часть грудины спицу Kirschner (метод опоры).Эта спица выводится с обеих сторон грудины наружу и упирается о костную часть грудной стенки. Если требуется создать опору хрящевой части грудной стенки, то две спицы заводятся в косом направлении (Brandt, 1953; Mayo, 1962; Peters, 1964).

Для внутренней опоры лучше всего использовать костную балку (Adams, 1951; Adkins, 1958; Honig, I960; Keszler, 1965).Применяется консервированная большеберцовая кость, из которой приготовляется балка необходимой длины и ширины. Эта балка вводится поперек за приподнятую грудину. Концы балки надежно упираются в латеральные концы пересеченных реберных хрящей и фиксируются швом(рис. 3-40).Для проведения костной балки тщательно приготовляется туннель с отодвиганием по обе стороны плеврального листка. Эластическое натяжение восстанавливается натяжением обратно прямых мышц живота и надкостнично-надхрящной части.

Рана может быть герметично закрыта, больной мобилизован. Сроки резорбции костной балки находятся в пределах 1—2лет. Этого времени вполне достаточно для стабилизации скорригирован-ной деформации грудины.

Рис. 3-41. Хирургическая коррекция воронкообразной груди, VII. Укрепление приподнятой грудины по методу интерпозиции мечевидного отростка (вид сбоку)