Техника проведения операции

Придоброкачественных опухоляхнад и под пораженным ребром, отступя от опухоли примерно5см,вскрывают грудную полость. Надкостница отпрепаровывается в пределах здоровых тканей, через нее вскрывают плевральную полость. Таким путем можно хорошо осмотреть и ощупать пораженный опухолью участок ребра и удалить его вместе с надкостницей в пределах здоровых тканей.

Призлокачественных опухоляхцелесообразно производить более широкий разрез. Если имеются сращения с кожей, то эту часть кожи удаляют. Мягкие ткани разъединяютэлектрпножом.При экстирпации злокачественной опухоли не учитывают величины образующегося дефекта грудной стенки. Опухоль удаляется в пределах здоровых тканей. Препарат состоит из пораженных опухолью ребер, надкостницы, париетальной плевры и участков здоровых ребер с обоих концов rtopa--женного участка (не менее 5см).Если сращения распространяются на соседние ребра, то их тоже удаляют. Когда инфильтрация распространяется на легкое, то из него иссекается необходимый клиновидный участок. Иссечение части легкого производится в виде атипичной резекции (см. стр. 134).

Опухоли грудиныследует иссекать также в пределах здоровых тканей. При необходимости приходится жертвовать телом грудины, тогда как мечевидный отросток желательно сохранить. Вокруг опухоли должны быть удалены реберные хрящи.

Удаление всякой опухоли заканчивается введением дренажа. Мышцы сшивают плотно. Если дефект в грудной стенке настолько велик, что закрыть его не представляется возможным, следует прибегнуть к пластике.

Закрытие дефектов грудной стенки

После экстирпации злокачественной опухоли или операции при открытом повреждении груди могут оказаться обширные дефекты многих ребер и грудины. Чтобы предотвратить возникновение парадоксального дыхания, а также развития ле-

гочной грыжи, надо позаботиться о закрытии дефекта.

Для закрытия дефектов груди было предложено большое количество пластических метолов. В простых случаях на место дефекта может быть вшита частьширокой мышцы спины.При больших дефектах можно использоватьостеопласти-ческий метод.Расположенное по нижнему краю дефекта ребро расщепляют по всей его длине, половины ребра разъединяют и помещают по диагонали на место дефекта. Верхний конец фиксируют швами (Janes, 1939).Расположенные по верхнему краю дефекта ребра расщепляют в тангенциальном направлении. Наружные пластины вместе с надкостницей помещают на дефект. Надкостницу пластин сшивают по средней линии(Mauer, Blades, 1946).

В последнее время для закрытия дефектов используются синтетические материалы: сетки из тантала, марлекса, терилена, мерсилена и др. Преимущество использования таких сеток заключается в том, что им может быть придана любая форма. При необходимости эта ткань может быть двойной, при подшивании она не волокнится. Происходит надежное замещение дефекта, поверх которого можно расположить и поверхностные слои грудной стенки.

После удаления тела грудины можно добиться стабильного запрещения дефекта сшиванием по средней линии краев грудных мышц. Мечевидный отросток вместе с прямыми мышцами живота подтягивается и пришивается сверху. Можно, кроме того, применять для закрытия дефекта грудины костный и синтетический материалы.

Оперативная коллапсотерапия туберкулеза легких

Здесь не будет описываться применяемый пуль-монологами метод создания искусственного инт-раплеврального пневмоторакса (Forlanini, 1888) и метод пережигания шварт легкого, который предложил Jacobaeus (1912).Теперь не накладывают больше олеоторакс и не производят пересечения диафрагмального нерва, что приводило к тяжелым нарушениям дыхательной функции. Современная хирургия имеет более действенные и более щадящие методы.

Экстраплевральный пневмолиз Показания

Созданию экстраплеврального пневмоторакса обычно предшествует экстраплевральный пнев-мо- или апиколиз. Классические показания те же, что и при интраплевральном пневмотораксе.

Техника проведения операции

В современной фтизиохирургии операции производят в «стандартном» положении на боку, под интубационным наркозом. Плечо больного отводится и фиксируется. Производят разрез длиной около 12сммежду позвоночником и лопаткой. Проникают через трапециевидную и ромбовидную мышцы в направлении IVребра, из которого паравертебрально и поднадкостнично резецируют участок длиной около 8см.Задний листок надкостницы этого ребра рассекают и раздвигают зажимом. Осторожно разрезают внутригрудную фасцию, затем в разрез заводят указательный палец, который продвигают в экстраплевральном слое рыхлых тканей, начиная экстраплевральное отделение в направлении верхуш-

Рис. 3-44. Экстраплевральный пневмолиз, 1. Из разреза, Проведенного между позвоночником и лопаткой, резецируется паравертебральный участок IV ребра

Рис. 3-45. Экстраплевральный пневмолиз, II. Кончиком указательного пальца проникают в рыхлую экстраплевральную клетчатку и выделяют легкое

Рис. 3-46. Экстраплевральный пневмолиз, III. Выделение легкого тупфером при освещении операционного поля осветительным шпателем

ки легкого. Отделив пространство величиной с кулак, в него заводят осветительный шпатель, под контролем которого продолжают препаровку препаровочным тупфером(рис. 3-44— 3-46).Точечные пристеночные кровотечения останавливают попутноэлектрокоагуляцей.В области верхушки легкого коагуляцию следует производить осторожно из-за возможности повредить близко расположенные подключичные артерию и вену. Экстраплевральное отделение легкого производят сзади до VIIIребра, а спереди до IVребра в направлении средостения, справа —до непарной вены, а слева —до начала дуги аорты. Перед