Рис. 3-49. Типичная верхушечная торакопластика с резекцией пяти ребер. III. Первое ребро пересекается в пара-нертебральной части, поворачивается книзу, подиадкост-нично выделяется и резецируется

Рис. 3-50. Экстрафасциальный апиколиз. Для выполнения верхушечной пластики верхушку легкого выделяют до непарной вены (справа) или до дуги аорты (слева), затем ее погружают под кисетный шов. Производя апиколиз, «южно отказаться от резекции первого ребра

Первое ребро прикрыто, как известно, прикрепленнойкнему задней лестничной мышцей. Его край, однако, легко пальпируется. Точно по костному краю ребра отсоединяется прикрепление мышцы до надкостницы. Длинным распатором надкостница отодвигается сначала по хорошо видимой нижней поверхности, затем и по верхней поверхности вместе с прикреплением лестничной мышцы. Паравертебрально проникают за 1ребро, насколько это требуется для заведения реберных ножниц Sauerbruch,которыми ребро затем пересекается. После этого 1ребро, как и П, захватывается реберными щипцами и оттягивается книзу. Ножницами по самому ребру рассекают прикрепленные у лестничного бугорка передние лестничные мышцы и реберно-плевральную и позвоночно-плевральную связки. При такой методике сохраняются проходящие сзади первого ребра подключичные артерия и вена и не ранится плечевое сплетение. Наконец, щипцамиLuerпересекается задный отрезок 1и IIребер. После окончательного гемостаза в подлопаточное пространство заводится дренаж, и рана послойно закрывается(рис. 3-47—3-49).

Полученный от верхушечной торакопластики успешный эффект можно еще улучшить освобождением верхушки легкого. Эта операция называетсяэкстрафасциальным апиколизом,предложил ее Semb,чьим именем она и названа. Верхушку легко освобождают в наружном слое вну-тригрудинной фасции справа до непарной вены, а слева —до угла аорты(рис. 3-50).Попутно следует удалить верхние четыре-пять ребер. Теперь эта операция производится в варианте, который предложил BjSrkи является довольно современной.

Верхушечная остеопластическая операция по Bjork

Из типичного доступа оттягивается кверху лопатка. Прикрепление передней зубчатой мышцы отделяют от подмышечного участка II—Vребер. Пятое ребро резецируют до задней подмышечной линии. Из IV,111и11 ребер резецируют участки в 10—8—6см.При этом нет необходимости доходить до поперечных отростков соответствующих позвонков. За край пересеченного IIребра цепляют реберный крючок и энергично потягивают его книзу. Надкостницу по краю 1ребра рассекают и отодвигают. Вместо распатора используется препаровочный тупфер, которым со стороны надкостницы проникают в экстрафасциальный слой и отодвигают верхушку легкого от купола плевры. В области нахождения каверны разъединение экстрафасциального слоя из-за обильных сращений возможно только острым путем. После этого II, IIIи IVмежреберные мышцы перевязываются и пересекаются вместе с находящимися между ними полосами надкостницы. Так мобилизуется вся верхушка легкого.

Первое ребро

Рис. 3-51. Верхушечная остеопластикапо BjSrk, 1. Короткие паравертебральные участки V, IV, III и II ребер резецируют, межреберные мышцы пересекают и отделяют верхушку легкого

Рис. 3-52. Верхушечная остеопластика по Bj5rk, II. Отде-ленная верхушка легкого фиксируется П-образным швом снаружи к мышце V межреберья

Рис. 3-53. Верхушечная остеопластика по BjSrk, III. Из участков V, IV, III и II ребер, а также их мышц образуют замещающую пластину, которую помещают над выделенной верхушкой легкого, укрепляя ее швами

медиастинальной плевре, чем предупреждают отклонение верхушки легкого в сторону средостения. В подлопаточную область вводится дренаж для отсасывания, после чего операционная рана зашивается(рис. 3-51—3-53).

Эта операция обеспечивает надежныйселективный коллапс верхушки легкого.Сохранение 1ребра и остеопластическое замещение имеют существенное значение для статики грудной клетки и для дыхательной функции. Благодаря своим преимуществам эта операция применяется после резекции легкого как дополнительное вмешательство. В последнее время показания к этой операции расширились.

В пятидесятые годы наиболее распространенной была верхушечная пластика по Morelli.Операция производится изподмышечном доступа,