Рис. 8-108. Операция при кокцнгодинии: удаление копчиковой кости

чиковые позвонки обнажаются продольным разрезом и удаляются. По предложению Zanoli,удаляются и два задних рожка крестцовой кости, можно при этом легко удалить нерв Sg;если его перерезать на обеих сторонах(рис. 8-108),то боли почти мгновенно прекращаются. Над отсасывающим дренажом рана закрывается в два слоя.

Приложение Вмешательства при врожденной кистозной расщелине позвоночника (spina bifida cystica)

Кистозная расщелина позвоночника является нарушением закрытия позвоночного канала, которое может быть комбинировано с аномалиями развития спинного мозга. Эта наиболее частаяаномалия мозговой трубкиобычно встречается в 1°/оо всех родов, но в отношении частоты могут иметь место также и региональные различия(0,2—4,0°/оо). В 10°/о случаев аномалия встречается в формеменингоцеле,в 90°/о случаев --какмиелоцеле,причем последнее может появляться как плоское, т. н. сухое миелоцеле или в кистозной форме (миеломенингоцеле, миелоцис-тоцеле)/р«с. 8-109).Пояснично-крестцовые ме-нингоцеле покрыты кожей и не сопряжены с параличами нижних конечностей, мочевого пузыря и прямой кишки, а также с водянкой головного мозга.

На поверхности миелоцеле различаютсятри слоя;если их рассматривать изнутри наружу, то это невральпая пластинка (zona inedullovascli-losa),эпителио-серозная зона (zona epitheliose-

Рис. 8-109. Схематическое изображение а) менингоцеле, б) миеломенингоцеле, в) мкелоцистоцеле

rosa, arachnoidea)и кожная зона (zona derma-tica).Миелоцеле сопряжено с параличами или парезами нижних конечностей, недержанием мочи и кала, а также —в 80°/о случаев —с водянкой головного мозга. При крестцовом миелоцеле парез нижних конечностей встречается в меньшем числе случаев. Частымисопровождающими аномалиямиявляются деформации ног, контрак-туры нижних конечностей, кифозы, аномалии развития мочеполового аппарата.

Оперативное лечениеменингоцеле у новорожденных не обязательно срочное, однако все же оперативное лечение этого заболевания рекомендуется по косметическим соображениям и по причинам ухода за новорожденными.Миелоцеле женуждается в срочном лечении,которое должно проводиться в первые 6часов после рождения, потому что этим скорее всего можно предупредить менингит от восходящей инфекции. Кроме того, функционирующие нервные элементы сохраняются репозицией оставшихся частей нервной ткани и покрытием их дуральным мешком, что благоприятно отзывается на сохранении подвижности.

Противопоказаниеимеется только при широком, почти незакрываемом грудино-нояснич-ном миелоцеле, выходящим за Х грудной позвонок. В этом случаепоперечное поражение,сопряжено с полным параличом нижних конечностей и дна таза и делает более позднее ортопедическое лечение безнадежным. Тяжелая сопутствующая аномалия тоже может представлять противопоказание, которое заранее обрекает комплексное лечение на неудачу.

Операция при менингоцеле

В положении на животе, под местной анестезией (0,25°/о раствором новокаина) над менингоцеле проводится поперечный или овальный разрез, которым обнажается дуральный мешок до шейки менингоцеле. Менингоцеле вскрывается

Рис. 8-110.0перация'при менингоцеле, 1. Грыжевой мешок а) отпрепаровывается и поперечно вскрывается сбоку, б) шейка его закрывается прошиванием, мешок удаляется

Рис. 8-111. Операция при менингоцеле, II. Над культей мешка сшивается а) фасция и б) мускулатура двумя слоями

сбоку, осматривается содержимое полости (рис. 8-110а). Если в ней нет элементов нервной ткани, то на шейке менингоцеле проводится прошивная лигатура, затем мешок удаляется (рис. 8-1106). После репозиции перевязанной культи в позвоночный канал зашивается мускулатура и фасция (рис. 8-111), после эксцизии излишней кожи накладывается шов на кожу.

Операция при миелоцеле

Операция проводится под местной анестезией. Новорожденный укладывается на операционный стол в положение на животе с немного свисающей головой. Грыжевой мешок отмывается стеро-генолом (мерфеном), 2°/о раствором меркуро-хрома. После отсечения миелоцеле (менингомие-лоцеле) мобилизуется на границе здоровой кожи. Кожа и подкожная соединительная ткань на обеих сторонах, а также под и над миелоцеле мобилизуются. Лежащая свободно паутинная оболочка удаляется до мозговой пластинки (рис. 8-112), затем мозговая пластинка и нервные корешки смещаются в позвоночный ка-

рие. 8-112. Операция при миелоцеле, 1. Паутинная оболочка удаляется до невральной пластинки

Рис. 8-113. Операция при миелоцеле, II. Мешок твердой оболочки мобилизуется с обеих сторон до нервных корешков

Рис. 8-114. Операция при миелоцеле. III. Мешок твердой оболочки закрывается над невральной пластинкой туго затянутым непрерывным швом

Рис. 8-115. Операция при миелоцеле, IV. Пояснично-крестцовая фасция сшивается над мешком твердой оболочки в виде дверной створки

над, и мобилизованный с обеих сторон дураль-ный мешок(рис. 8-113)закрывается над нервными элементами туго затянутым непрерывным швом(рис. 8-114).На обеих сторонах позвоночного канала пояснично-крестцовая и пояснично-спинная фасция боковыми продольными разрезами, если понадобится, вместе с подлежащей мускулатурой, мобилизуется над дуральным мешком и сшивается наподобие дверной створки(рис. 8-115).

Врезультате большого размера оперируемой аномалии наложение швов на освобожденную от своего основания кожу и подкожную соединительную ткань может встретить трудности. Кожа соединяется соответственно участку с наименьшим натяжением вдоль или поперек. В случае необходимости накладывается разгружающийвспомогательный разрез,который должен находиться как можно дальше от первоначального разреза для того, чтобы обеспечить кровоснабжение кожного стебля. Вспомогательный разрез в конце операции после дальнейшей мобилиза-

ции частично закрывается. Медиальный край оставшейся открытой кожной раны должен во всех случаях быть фиксирован к подлежащей мускулатуре. При закрытии более крупного дефекта нужно прибегать к другим методам, как например, смещение лоскута, Z-образная пластика или применение ротационного лоскута.

После операции целесообразно держать ребенка и в дальнейшем в положении на животе, над покрывающими рану слоями марли кладется слой батиста Billroth,и при помощи липкого пластыря повязка герметически закрывается. К заднему проходу подводится клеенка для предупреждения загрязнения раны кишечным содержимым. После операции больному даются антибиотики, проникающие через гемато-энцефали-ческий барьер.

Вторичная гидроцефалия лечится во время второй операции наложением вентрикуло-атри-ального шунта Spitz и Holier, проводимого от желудочка мозга к правому предсердию. Операция обычно выполняется у больных в возрасте 3—8 месяцев.

Постепенную коррекцию (редрессию) деформации и контрактур нижних конечностей следует начинать рано, рекомендуется проводить ее не столько гипсовыми повязками, сколько тенотомией Ахиллова сухожилия и ступенчатым растяжением. Дети и без того предрасположены к трофическим язвам, и поэтому гипсовой повязки следует избегать. Часто встречающийся у этих детей вывих тазобедренного сустава нуждается в лечении, отличающемся от такового при врожденном вывихе. Так как вывих является последствием мышечного паралича, рекомендуется попытка пересадки поясничной мышцы, предложенной Sharrard (в случае хорошо функционирующей поясничной мускулатуры) или проведение остеотомии бедренной кости. В первом случае протянутая через крыло подвздошной кости поясничная мышца функционирует как отводящая мышца. Последняя операция служит для коррекции шейки бедренной кости.

С самого начала нужно обратить внимание на нарушения опорожнения мочевого пузыря, которое вызывается параличом и обычно сопряжено с инфекциями мочевых путей. В первые два года ограничиваются консервативным лечением: повторной дачей антибиотиков, опорожнением мочевого пузыря, возможно, его электрической стимуляцией. Однако для предотвращения поражения почечной паренхимы следует произвести операцию. Лечение заключается в пластике шейки мочевого пузыря или в создании стомы, отводящей мочу. Сравнительно меньше проблем вызывается недержанием кала, которое может быть устранено или улучшено такими консервативными методами, как вливание медикаментов и электростимуляция. Параллельно с этим или после этого нужно начать лечение с применением лечебной физкультуры и использование ортопедических методов, как, например, пере-