Вмешательства, неизбежно необходимые при массивном кровотечении из варикозных расширений вен пищевода

Хирурги издавна стремились устранить опасность, угрожающую жизни больного при массивном кровотечении, как можно меньшим вмешательством остановив кровотечение.Из множества предложенных методов мы остановимся на самых важных.

а) Тампонада обтурирующими баллонами.В желудок больного вводится через рот резиновая трубка Sengstaken (1950)с тремя отверстиями и двумя баллончиками. Круглый желудочный баллончик надувается воздухом примерно до 150мл, трубка оттягивается наружу до тех пор, пока баллон не застрянет на кардии. Длинный пищеводный баллончик надувается воздухом до120мл,через третье отверстие отсасывается содержимое желудка, желудок промывается(рис. 5-485).За наружный конец трубки Sengstaken производится небольшая тяга, проще всего осуществить ее с помощью гирьки в 0,5—1,0кг, подвешенной на шпагате и проведенной через блок. Тем самым можно воспрепятствовать тому, чтобы баллончики сдвинулись со своего места и соскользнули в желудок.

Этот метод может быть использован и при дифференциальной диагностике. Если в желудке за короткое время вновь скапливается значительное количество крови, то кровотечение, очевидно, происходит из язвы, что, однако, не исключает возможности наличия варикозных расширений вен пищевода.

Описаны случаи, когда при правильно выполненной тампонаде с помощью баллончиков возникало смертельное кровотечение из варикозных

Рис. 5-485. Баллонная тампонада с помощью зонда Sengstaken

расширений вен тела и дна желудка, поскольку относительно небольшой желудочный баллончик оказался не в состоянии достаточно сжать варикозные расширения вен дна желудка. Поэтому многие хирурги применяют зонд Linton сбольшим баллоном, который оказывает лучшее сдан-ливающее действие в верхней части желудка.

Тампонада с помощью баллонов в 45 -84°/о случаев останавливает кровотечение ^з варикозных расширений вен пищевода, но после спуска баллонов в 50—80°/о случаев кровотечение возобновляется(Орлов).Во всяком случае этот способ снижает кровопотерю и дает возможность выиграть время для подготовки к наложению порто-кавального анастомоза. Однако следует отметить, что часто тампонада с помощью баллонов сопровождается осложнениями (асфиксия, пневмония), поэтому отдельные хирурги ее вообще не применяют, временно останавливая кровотечение введением вазопрессина.

Логически обоснованной была мысль об остановке кровотечения путем вмешательства на месте его возникновения. Для этого были разработаны следующие операции:

б) Подшивание варикозных расширений вен пищевода по Linton.Торакотомия в левом VIII межреберье. Рассечение диафрагмы кнаружи от пищеводного отверстия. Нижняя часть пищевода и верхняя часть желудка вскрываются по отдельности продольными разрезами примерно в5см.После отсасывания крови и высушивания операционного поля кровоточащая вена становится иногда хорошо видимой, ее захватывают инструментом и перевязывают. Под слизистой пищевода и желудка видимые варикозные расширения вен облитерируются непрерывными швами. Вскрытые просветы органов ушиваются послойно двухрядным швом.

в) Karlingerпроводит лапаротомию игастро-томию,таким путем обнажая варикозные расширения вен дна желудка и кардии, причиняющих кровотечение. После этого варикозные расширения вен перевязываются.

г)Периэзофагеальная без вскрытия просвета внутристеночно-подслизистаямногократная перевязка и прошивание огромного венозного сплетения, окружающего область кардиипо Rapant.

д) Эзофагогастрэктомия по Phemister.Небольшой резекцией кардии прерываются все вены, идущие из брюшной полости к нижнему концу пищевода.е) Тотальная гастрэктомия по Wangensteen.

Новые методы устранения кровотечения из варикозных расширений вен пищевода

Сложность наложения портального анастомоза и небольшая польза паллиативных операций побуждали хирургов к поискам все новых и новых решений. Заслуживают упоминания следующие новые методы:

а) Эндоскопический метод Wenzl,направленный насклеротизацию стенки пищевода.Под интратрахеальным наркозом, через широкий тубус эзофагоскопа вводится в стенку пищевода инъекционная игла длиной в 40см,прокалывается стенка пищевода около расширенных вен и впрыскивается флебоцид. Под его действием в течение нескольких дней стенка пищевода становится отечной, этот отек сдавливает варикозно измененные вены. Через шесть недель заканчивается рубцевание, склероз, которые окончательно выключают вены. Инъекции повторяются несколько раз. Метод склеротизации носит, однако, лишь паллиативный характер, его применяют в тех случаях, когда наложить анастомоз невозможно, или же во время кровотечения, чтобы подготовиться к операции. Портальную гипертонию таким путем снизить нельзя.

б) Лимфоеенозный анастомоз по Kochи Schrei-Ьег.По боковому краю левой грудино-ключично-сосковой мышцы, кверху от ключицы производится разрез длиной в 10см.М. ornohyoideusрассекается. Сосудистое влагалище вскрывается, внутренняя яремная вена и общая сонная артерия мобилизуются, под них подводится держалка, блуждающий нерв отводится в медиальном направлении. Между двумя сосудами в нижнем конце раны определяется ветвистое впадение грудного протока в венозный угол. В направлении к периферии проводится препаровка этого протока, пока не определяется его единый ствол. Лимфатический проток перевязывается в центральной части (над веной), периферическая культя оставляется открытой и анастомозируется между двумя сосудистыми зажимами со вскрытой внутренней яремной веной. Швы накладываются мо-нофильной синтетической нитью № 7/0(рис. 5-486).Общая продолжительность операции составляет 3040минут.

Цель этого вмешательства прежде всего отвести асцитическую жидкость и устранить кровотечение. Декомпрессирующую операцию наложения анастомоза она не заменяет.

Serenyiдо 1976года удалось успешно провести операцию по наложению шейного лимфовеноз-ного анастомоза у 16больных. «Операция показана у таких больных циррозом, которым из-за быстрого образования асцита вынуждены неоднократно проводить пункции брюшной полости. Анастомоз не оказывает профилактического эффекта, не предупреждает кровотечений из расширенных вен пищевода. Не стоит проводить операцию и при тяжелой декомпенсации функции печени и продолжительной желтухе», —пишет этот автор.

в) Чрезпупочная портальная декомпрессия по Piccone.Разрез производится по средней линии над пупком, отыскивается облитерированная пупочная вена, затем пуговчатым зондом или промыванием стараются добиться проходимости этой вены, что удается примерно в 50°/о случаев.

Рис. 5-486. Лимфовенозный анастомоз

Большая скрытая вена перерезается на уровне коленного сустава, отсюда она отпрепаровы-вается до паховой складки (до овальной впадины), ветви ее перевязываются, место же впадения в бедренную вену оставляется интактным. Нижний конец большой скрытой вены через подкожный туннель подводится к пупку, где анастомозируется с пупочной веной. Таким образом кровь из портальной вены ретроградно через пупочную вену и большую скрытую вену должна попадать в бедренную вену. Этот остроймный метод до сих пор на практике себя не оправдал.

Основные принципы хирургического лечения при портальной гипертензии

Попытавшись как-то упорядочить множество возможностей терапии и определить, когда какое вмешательство показано, мы получили бы столько же ответов на свои вопросы, сколько хирургов этими вопросами занимались. Согласно современному уровню наших познаний, мы поступили бы наиболее правильно, приняв предложение Huang-T'sui-T'ingи сотр. (Пекин), которое звучит следующим образом:

1. Если функция печени декомпенсирована (желтуха, асцит, прекома или кома),

а)в случае небольшого кровотечения (при черном кале) показано терапевтическое лечение (переливание крови, витамин К, диета и др.);б)в случае угрожающего жизни тяжелого кровотечения наряду с вышеперечисленными меро-

приятиями можно применить и баллоновую тампонаду, если же в течение 2—3 дней мы таким путем не достигнем цели, то следует прибегнуть к операционной перевязке и прошиванию расширенных варикозных вен пищевода. 2. Если функция печени компенсирована, а) небольшое кровотечение следует останавливать путем консервативной терапии и позднее, когда кровотечение прекратится, провести операцию по наложению портокавального анастомоза;

б) в случае угрожающего жизни больного сильного кровотечения наряду с консервативным лечением применяется баллоновая тампонада, но если кровотечение и после этого остановить не удается, проводится экстренная операция по наложению анастомоза; если же кровотечение удалось остановить, то операция проводится позже.

Приняв такой план лечения, можно во всех группах больных достигнуть наибольшего успеха ценой наименьших потерь и неудач. Это доказывается и данными, например, Tai-Chih-pen и сотр. (Бухан), которые на основе вышеизложенных принципов в состоянии острого кровотечения смогли провести операции по наложению анастомоза с 16^/о смертностью.

По сути не отличающийся от вышеприведенного, только несколько по-иному сформулированные и более «современные» рекомендации дает для лечения больных с острым кровотечением из варикозных расширений вен пищевода Орлов:

1)переливаниесвежейкрови,

2)предупреждение комы: повторное тщательное очищение кишечника сверху и снизу -}-кишечный антибиотик через рот,

3)поддержка печени путем дачи концентрированной глюкозы и витаминов внутривенно,

4) контроль за жизненными функциями организма, в том числе и за центральным венозным давлением.

Баллоновую тампонаду этот хирург не применяет, вместо нее он внутривенно вводит вазопрессин. Даже при плохой функции печени он перевязывал варикозные сосуды, а при хорошей пече-

ночной функции накладывал, портокавальный анастомоз. Выживание в обеих группах составляло приблизительно 50°/„.

Graham (1972)при остром кровотечении сначала проводит переливание крови, дает витамин К и вазопрессин, стерилизует кишечник. ЗондSengstakenон применяет редко. Если кровотечение не останавливается, то проводится необходимая (вынужденная) операция, всегда наложение какого-либо анастомоза с Портальной системой. От всех других операций этот хирург отказался.

Kummerle (1972) также является сторонником экстренной операции при массивном кровотечении, после быстрой подготовки больного.

Szecseny проводил экстренную операцию по наложению анастомоза у многих больных с кровотечением. В 42°/о случаев отмечался смертельный исход, половина летальных исходов была связана с гепатической комой.

Thaler (1971)считает операцию по наложению анастомоза противопоказанной, если перед кровотечением или во время его у больного отмечается желтуха, если повторяются коматозные явления, появляются различные симптомы энцефалопатии, величина трансаминазы выше 100ЕД, протромби-новое время ниже 50"/о. Что касается профилактического шунтирования, то Childсчитает его показанным у всех больных группы А и у наиболее легких больных группы В. Wannagatсчитает профилактическое шунтирование абсолютно показанным, если давление в воротной вене28ммрт. ст. или выше.

Перечень мнений различных хирургов относительно показаний и противопоказаний к шун-тированию можно было бы еще продолжать и продолжать, а это значит, что пока еще хирурги лишь с 50—60°/о вероятностью могут устранять опасность, нависающую над больными циррозом печени. Однако даже самое эффективное консервативное лечение не дает возможности достигнуть более чем 10-20°/о выживания. Из 80больныхSzicsiny,леченных консервативно, ни один не жил более 6месяцев, гораздо лучше данные в группе его же больных, получивших хирургическое лечение.

169