Нужно стремиться к тому, чтобы больной попадал на операционный стол в как можно лучшем общем состоянии. В интересах этого —если, конечно, речь идет не об экстренной операции — нужно провести коррекцию всегда имеющихся больших или меньших расстройств обмена веществ. При подготовке больного к операции следует установить диету, богатую белками (150г в день), калорийную (3000калорий в день), богатую витаминами (К^С, В) и с малым количеством соли. Нужно устранить видимые и скрытые отеки дачей диуретических препаратов. Повторным внутривенным введением альбумина нужно стремиться поднять уровень последнего в сыворотке выше 3,5г/100мл.Защите печеночных клеток должно служить лечение печеночными вытяжками и стероидами. В Советском Союзе лечению этих больных и разработке операций посвящены работыМ. Д. Пациоры.

Портокавальный анастомоз

Больного укладывают на спину, поднимая правый бок его на 30°над операционным столом с помощью подушек. Многие хирурги проводят длинный правосторонний субкостальный разрез или поперечную лапаротомию (Szicsiny),другие —правостороннюю тораколапаротомию вVIIIили IXмежреберье. В случае увеличенной плотной печени наилучший доступ достигается последним разрезом, так как рассечение реберной дуги и рассечение диафрагмы позволяет поворачивать печень по ее поперечной оси и отчасти отводить в грудную полость. Хирурги, имеющие большой опыт, обходятся и простой лапаротомией, и если все-таки возникает необходимость в расширении доступа, то в ходе операции могут преобразовать разрез в виде лежачей буквы Т путем рассечения реберной дуги и межреберья. В любом случае должен быть достигнут отличный доступ к воротам печени.

В ходе дальнейших манипуляций на протяжении всей операции нужно быть особенно осмотрительным, даже самый тончайший пучок тканей можно перерезать только после двухсторонней его перевязки. Забрюшинная соединительная и жировая ткань всюду пронизаны тонкостенными, сильно извилистыми коллатеральными венами с широким просветом и сопровождающими их, также расширенными и увеличившимися в числе лимфатическими сосудами. Вследствие застоя лимфы возникает хроническое неспецифическое воспаление соединительной и жировой тканей, в результате которого они затвердевают и при препаровке становятся ломкими. Это обстоятельство также в значительной мере затрудняет операцию.

У правого свободного края печеночно-двенадцатиперстной связки проходит общий желчный проток, слева от него печеночная артерия, а между ними —и позади них —идет воротная

Рис. 5-476. Портокавальный анастомоз, 1. Поперечное сечение печеночно-двенадцатиперстной связки (короткая стрелка указывает место разреза)

Рис. 5-477. Портокавальный анастомоз, II. С помощью диссектора воротная вена выводится из своего ложа

ду лигатурами. В этой области проходят иногда многочисленные широкие и ломкие вены, на которые следует обращать особое внимание при препаровке. Двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы постепенно отделяют от проходящей позади нихнижней полой вены до тех пор, пока правый край воротной вены не будет освобожден и за поджелудочной железой.

В ту часть воротной вены, которая обращена к кишечнику, вкалывается инъекционная игла, предварительно соединенная с электрическим или водяным манометром, и измеряется давление в этой вене.

Теперь следуетобнажениепередней поверхностинижней полой венына участке длиной при-

V. renalis dext. V. spermatica int.

Рис. 5-478. Портокавальный анастомоз, III. Подведение нити под обе ветви воротной вены, обнажение нижней полой вены

мерно в 10см.В норме нижняя полая вена покрыта только задней париетальной брюшиной, которая может быть несколькими движениями ножниц вскрыта на должном протяжении безо всякого кровотечения. При циррозе печени, однако, во многих случаях и в забрюшинном пространстве имеется мощная коллатеральная венозная сеть, значительный застой лимфы и выраженная индурация жировой ткани. Если это так, то брюшину и жировую ткань, покрывающие полую вену, можно рассекать лишь шаг за шагом между лигатурами. Возникающие в результате два брюшинных лоскута справа и слева тупо отделяются от передней поверхности полой вены до обеих сторон сосуда. Препаровка проводится до тех пор, пока передняя поверхность нижней полой вены не обнажается по всей ширине от нижнего края печени до места впадения вены семенного канатика(рис. 5-478).

Таким образом, нижняя полая вена циркулярно не выделяется, что было бы очень сложно, так как на дорзальной поверхности в нее впадает множество малых вен. Циркулярного обнажения не требуется и потому, что при помощи зажима Satinskyс мелкими зубцами выключается отрезок стенки передней поверхности полой вены длиной примерно в 5см.Однако перед тем, как наложить инструмент, следует опять обратить внимание на воротную вену.

При помощи заранее заведенных нитей по отдельности перевязываются правая и левая ветви воротной вены. Конец выделенного отрезка сосуда, обращенный в сторону кишечника, поперечно отжимается зажимом с мелкими зубчиками, воротная венакосоперерезаетсяножницами непосредственно под бифуркацией. Этим

предупреждается соскальзывание лигатур. Косой разрез имеет то преимущество, что сосудистый шов меньше сужает просвет, меньшим перегибом сосуда обеспечиваются лучшие условия кровотока, и возникают меньшие завихрения крови, а опасность тромбирования анастомоза снижается. Пустая культя воротной вены, обращенная в сторону кишечника, прополаскивается жидкостью, содержащей гепарин. При помощи зажима с мелкими зубчиками пересеченный конец воротной вены поворачивается к медио-вент-ральной поверхности нижней полой вены. Устанавливают, хорошо ли прилегает воротная вена, в каком положении не возникает ее перегиба и не будут ли образовываться завихрения крови. В этом месте на полой вене и следует сделать потом отверстие.

Обозначенное место нижней полой вены захватывается анатомическим пинцетом, приподнимается, и на сосуд накладывается зажим Sa-tinsky.При помощи инструмента выключается из кровотока примерно половина просвета(рис. 5-479).На ранее отмеченном местеиз середины выключенного отрезка полой вены вырезается овальный кусок стенкидиаметром в 0,5—0,75см.Следует вырезать более узкий кусок, потому что отверстие склонно к расширению. Между культей воротной вены и отверстием, наложенным на стенку полой вены,образуется анастомозпо способу «конец в бок».

Наложить венозный анастомоз всегда более трудно, чем артериальный, потому что слабая стенка пустой вены легко спадается. При наложении анастомоза используется монофильная синтетическая нить № 5/0или 6/0и атравмати-ческая игла. Многие хирурги применяют простой циркулярный непрерывый шов, что полностью соответствует цели. Автор же предпо-

Рис. 5-479. Портокавальный анастомоз, IV. Половина нижней полой вены выключается из кровообращения наложением зажима Safinsky

Рис. 5-480. Портокавальный анастомоз, V. а) Узловатый матрацный шов в верхнем углу, б) непрерывный матрацный шов на передней стенке

читает выворачивающий непрерывный матрацный шов по Blalock.В верхнем углу начинают наложение матрацного шва, который завязывается. После этого длинной нитью вдоль задней стенки накладывается непрерывный матрацный шов. При шитье нить должна оставаться ненатянутой, ее натягивают только по достижении нижнего угла. Если шов наложен правильно и нить должным образом натянута, то ясно видно, как задние стенки обеих вен тесно прилегают друг к другу, хорошо выворачиваются, со стороны просвета нить не видна. Затем выворачивающий непрерывный матрацный шов продолжается в направлении снизу вверх по передней стенке, пока опять не достигается верхний угол, и там конец

нити непрерывного шва завязывается в узел с началом нити (рис. 5-480).Стежки накладываются на расстоянии примерно 1ммдруг от друга и от края стенки вены.

Перед наложением последних одного-двух стежков на момент зажим зубчиками снимается с воротной вены для проверки, протекает ли кровь со стороны кишечника необходимой струей и не закручена ли воротная вена, не возникло ли где-нибудь ее перегиба. Если кровь проходит хорошо, инструмент с мелкими зубчиками накладывается снова, и образование анастомоза заканчивается вышеуказанным способом. Но и в том случае, если кровь из воротной вены вытекает не под большим давлением, опять накладывают на сосуд зажим, но стремятся мобилизовать воротную вену в сторону кишки. Поджелудочная железа отделяется от задней брюшной стенки на еще большем участке. Нужно следить за тем, чтобы не повредить общий желчный проток и проток поджелудочной железы. Препаровка проводится до тех пор и таким образом, чтобы кровь после снятия зажима со стороны конца воротной вены, прилежащего к кишечнику, вытекала струей из еще незаконченного анастомоза. Только когда это удается, наложение анастомоза можно закончить.

Зажим Satinskyснимается с полой вены, а зажим с мелкими зубчиками —с воротной вены, на анастомоз накладывается на несколько минут полоска марли, пропитанная горячим физиологическим раствором поваренной соли. Через несколько минут ощупывается окружение анастомоза, где часто определяется шуршание. В целях надежности при помощи иглы еще раз измеряют давление в воротной вене, при этом можно считать, что достигнут успех, если это давление не выше 30смвод. ст. Наконец послойно закрывается наглухо рана от лапаротомии (торакото-мии). Некоторые хирурги оставляют в брюшной полости вблизи от анастомоза дренажную трубку, что следует считать излишним.

Ход операции несколько изменяется, если производятартериализацию культи воротной вены со стороны печени(см. стр. 685).

Тогда операция производится следующим образом.

Воротная вена в воротах печени не перевязывается, ее главный ствол перерезается между двумя сосудистыми зажимами. На культю, обращенную к кишечнику, накладывается портокавальный анастомоз.

Вблизи илеоцекального угла отыскивается подвздошно-ободочная артерия, которая является ветвью верхней брыжеечной артерии. Подвздошно-ободочная артерия дает ветви, с одной стороны, к последнему отрезку подвздошной кишки, а с другой —к слепой кишке и ее червеобразному отростку. Эти ветви перерезаются между лигатурами, после чего подвздошно-ободочная артерия мобилизуется до места ее отхождения от верхней брыжеечной артерии.