35. Суставной синдром

Купирование острого подагрического артрита

Б. Применение колхицин (колхикум-дисперт) - подавляет

выброс провоспалительных энзимов и фагоцитаоную активность нейтрофилов.

•Высокие дозы вызывают побочные эффекты : тошнота, рвота,

понос, боли в животе (10-12 таб. в 1-е сут.)-ХХ век.

•В/в введение колхицина не рекомендовано (токсичность, некроз тканей).

•Сегодня назначают при неэффективности НПВП, наличии противопоказаний к НПВП) в альтернативных схемах:

КОЛХИЦИН 0,5 мг 2 - 3 раза в день после еды могут быть достаточны у ряда пациентов при остром подагрическом артрите , хорошая переносимость даже у больных с ХПН.

Острый подагрический артрит (купирование)

Глюкокортикоиды применяют:

Способ применения – в/суставно или внутрь

• Внутрисуставно – при поражении одного или двух суставов:

триамцинолона ацетамида – 40 мг в крупные суставы или 5-20 мг в мелкие;

метилпреднизолона ацетата - 40-80 мг в крупные суставы,

20-40 мг в мелкие;

Чтобы ускорить обезболивание в одном шприце с ИГК вводят 1мл 1% лидокаина.

Внутрисуставное введение ГКС

•Удаление синовиальной жидкости и введение внутрисуставно пролонгированных ГКС (дипроспан) может быть эффективным и безопасным лечением острой атаки.

•Этот способ часто используют при моноартрите и противопоказаниях к НПВП и колхицину.

•При В/суставном введении ГКС или парентеральном часто развивается rebound-синдром (синдром отмены или повторного обострения).

Базисная терапия подагрымодифицирующая болезнь

Антигиперурикемическая терапия (уменьшение

содержания мочекислых соединений в организме ):

1)Препараты, подавляющие синтез мочевой кислоты (урикодепрессоры)

2)Препараты, увеличивающие экскрецию мочевой кислоты из организма (урикозурические)

Принципы лечение подагры

Антигиперурикемичекая терапия предотвращает рецидивы подагрического артрита и развитие осложнений

Показана больным с повторными атаками, хроническим артритом и тофусными формами.

Нельзя начинать терапию во время острой атаки, необходимо максимально купировать воспалительние.

Если приступ развился на фоне приема препаратов, лечение необходимо продолжить с дополнительным назначением адекватной противовоспалительной терапии

Должна проводится в течение всей жизни!!!

Эффективность терапии определяется нормализацией уровня мочевой кислоты в сыворотке крови !!!!

Терапевтическая цель- профилактика нового кристаллообразования (целевой уровень МК ниже точки насыщения - < 360 мкмоль/л иди 6 мг/дл).

Урикодепрессивные средства

Аллопуринол (аллупол, пуринол, ремид, тиопуринол,

милурид)

(ингибирует фермент ксантиоксидазу, участвующую в метаболизме мочевой кислоты)

•Начинают с 50-100 мг/сутки (для профилактики острых приступов артрита и тяжелых побочных реакций),

•с постепенным увеличением на 50-100 мг каждые 2-4

недели, до достижения целевого уровня мочевой кислоты.

•При правильном подборе дозы аллопуринола снижение уровня мочевой кислоты должно составлять не более 10% от

исходного в течение месяца.

Лечение подагры

Эффективная доза аллопуринола от 100 до 900 мг/сутки и более.

При дозе > 300 мг/сутки препарат назначают в несколько приемов.

При подборе дозы следует учитывать клиренс креатинина (при снижении клиренса менее 30 мл/мин. необходимо уменьшить дозу

аллопуринола), учитывать наличие ХПН.

При отмене препарата уровень мочевой кислоты возвращается к исходному в течение 3-4 дней.

Лечение аллопуринолом сопряжено с развитием побочных эффектов (в 5% - тяжелых) и должно проводиться под строгим контролем СКФ,

печеночные ферменты, аллергические реакции.

Аллергическая реакция на аллопуринол (сыпь)- генетически детерминирована! Требуется отмена препарата!!!

Препарат первой линии-

фебуксостат (АДЕНУРИК)

•Таблетки 40, 80 и 120 мг

•Имеет преимущества по отношению к аллопуринолу по

эффективности снижения уровня уратов и безопастности

(меньше гастроинтестинальных симптомов);

•Европейская лига по борьбе с ревматизмом (EULAR)

рекомендует аллопуринол и фебуксостат в качестве первоочередной терапии до использования урикозурических препаратов и уриказы.

Урикозурические препараты

•Пробенецин (Бенемид),

•Сульфинпиразон (Апо-сульфинпиразон, Антуран)- могут применяться как альтернатива аллопуринолу у пациентов с нормальной СКФ., при гипоэксреторном (почечном) типе

подагры или смешанном.

•При СКФ < 50 мл/мин.- не эффективны.

•Урикозурические препараты принимают с большим количеством жидкости, которую следует ощелачивать.