35. Суставной синдром
.pdf
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
100 мм |
||
|
||||
|
|
|
|
|
•Интенсивность болевого синдрома определяется в миллиметрах по визуальной аналоговой шкале (ВАШ)
•0 шкалы означает отсутствие боли,
•100 мм – нестерпимая боль
•Вертикальной чертой больной отмечает точку, которая соответствует его ощущениям
ПОКАЗАТЕЛИ АКТИВНОСТИ РА по критериям М.Г. Астапенко, В. Отто
|
|
Оценка показателя в баллах |
|
|
ПОКАЗАТЕЛЬ |
0 |
1 |
2 |
3 |
утренняя скованность |
нет |
30 мин |
до 12 часов |
в течении |
|
|
|
|
всего дня |
|
|
|
|
|
гипертермия |
>> |
незначитель |
умеренная |
в ы р а ж е н н |
|
|
ная |
|
а я |
экссудативные изменения |
>> |
>> |
>> |
>> |
повышение содержания |
до 10 |
до 12 |
до 15 |
более 15 |
гамма-глобулинов |
|
|
|
|
СОЭ мм/час |
до 12 |
до 20 |
до 40 |
более 40 |
С-реактивный белок |
нет |
+ |
++ |
+++ и более |
Степень активности процесса определяется числом баллов: 1-ая - 8 баллов; 2-ая - 9-16 баллов; 3- ая 17-24 балла; нулевая - 0 баллов
Количественна оценка суставного синдрома-
наиболее популярный вариант DAS
•Индекс DAS-28 программируемый калькулятор или компьютер (www.das scor.nl)
ЧБС – число болезненных суставов из 28 возможных
ЧПС- число припухших суставов из 28 возможных
СОЭ ОЗС - оценка больным состояния здоровья по ВАШ
Индекс активности РА
DAS 28
предусматривает выделение следующих степеней активности:
DAS 28>5,1 – высокая активность
DAS 28 3,2-5,1 – средняя активность
DAS 28 3,2 –2,6 - низкая активность
DAS 28˂ 2,6 - ремиссия
Базисные препараты для терапии РА
Лекарственное средство |
Время развития эффекта |
Способ применения и общепринятая |
|
|
доза |
|
|
|
Метотрексат |
1-2 мес. |
7,5-20 мг в неделю внутрь или в/м |
|
|
|
|
|
|
Сульфасалазин |
1-2 мес. |
По 1 г 2-3 раза в сут внутрь |
|
|
|
Гидроксихлорахин |
2-6 мес. |
200 мг/сут. внутрь |
|
|
|
Ленфлюнамид |
4-12 недель |
10-20 мг/ сут. внутрь |
|
|
|
Азатиоприн |
2-3 мес. |
50-150 мг/сут. внутрь |
|
|
|
Пеницилламин |
3-6 мес. |
250-750 мг/сут внутрь |
|
|
|
Соединения золота: |
3-6 мес. |
25-50 мг 2-4 недели в/м, |
-кризанол |
|
По з мг 2 раза в сут. внутрь |
-ауранофин |
|
|
|
|
|
Циклоспорин |
2-4 мес. |
2,5 мг/кг/сут. внутрь |
|
|
|
При неэффективности монотерапии показаны комбинации БПВП:
•Метотрексат + лефлунамид
•Метотрексат + циклоспорин
•Метотрексат + сульфасалазин
•Метотрексат + сульфасалазин + гидроксихлорохин
Метотрексат-цитостатик
Побочные эффекты:
•Инфекции
•Желудочно-кишечные (тошнота, рвота, анорексия, диспепсия)
•Алопеция
•Гематологические (цитопении)
Динамическое наблюдение пациентов
1. Рентгенография органов грудной клетки- повторить при развитии кашля и одышки
2. Общий анализ крови, печеночные ферменты (АЛТ, АСТ) – каждую неделю до достижения стабильной дозы,
затем каждый месяц 3. Мочевина и креатинин – каждые 6 месяцев
Клинические и лабораторные нарушения, требующие немедленного прекращения лечения
Лейкоциты ниже 4,0•10 /л |
Язвы в полости рта |
Нейтрофилы ниже 2,0•10 /л |
Внезапное появление одышки и кашля |
Тромбоциты ниже 150•10 /л |
|
•Выраженное снижение уровня альбумина
•Увеличение АЛТ, АСТ в 2 и более раз
Перспективным направлением является применение комбинированной терапии –
«базисные» (метотрексат, лефлюнамид) +
«биологические» лекарственные средства (инфликсинаб – «Ремикейд»,
ритуксинаб – «Мабтера»).
ПОКАЗАНИЯ:
•достоверный диагноз РА;
•высокая активность РА (DAS 28 >5);
•Неэффективность или непереносимость БПВП;
•Необходимость снижения дозы ГКС;
•Противопоказания к назначению «стандартных»
БПВП инфликсимаб можно использовать в качестве «первого» БПВП.
ГКС для лечения РА:
•Терапия - «мостик» до получения эффекта от БПВП:
•ГКС системно: низкими дозами (мене 10 мг/сут в пересчете на преднизолон), применяют только в комбинации с базисными
препаратами.
•средние (15 мг)
•высокие дозы (30-40 мг)
•и «пульс»-терапия (200-1000 мг) метилпреднизолона – при тяжелых системных проявлениях с обязательной коррекцией кальциевого обмена и других НЯ.
•ГКС локально - внутрисуставно.
НПВП
1. НПВП местно – гели, мази.
2. НПВП перорально:
неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (диклофенак 100-
150 мг/сут., кетопрофен - 300 мг/сут.)
селективные ингибиторы ЦОГ-2:
мелоксикам 15 мг/сут. однократно, нимесулид по 200 мг 2 раза/сут.,
целекоксиб 200 мг 2 раза/сут.