31. Внебольничная ПНЕВМОНИЯ
.pdf
Затяжной пневмонией
•считается такая пневмония, при которой остро возникший пневмонический очаг разрешается не в обычные сроки (3 - 4 недели), а медленнее, в течение более 4 недель (до 2-3 х месяцев) и заканчивается выздоровлением.
Развитию затяжной пневмонии способствует:
•Несвоевременное и неправильное лечение острой пневмонии;
•Преждевременное окончание лечения;
•Недостаточный объем реабилитационных мероприятий;
•Курение и злоупотребление алкоголем.
•Тяжелая ХОБЛ;
•Нарушения носового дыхания;
•Суперинфицирование;
•Пожилой возраст больного;
•Сопутствующие заболевания;
•Склонность к аллергии.
Пример формулировки диагноза:
•Внебольничная пневмония (клинически) (предположительно пневмококковая)
нижней доли правого легкого.
•Тяжелого течения, стадия инфильтрации.
Осложнения:
- Правосторонний экссудативный плеврит. Дыхательная недостаточность
2 ст.
РУКОВОДСТВА, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ ЛЕЧЕНИЕ ВП У ВЗРОСЛЫХ В РФ
Правила антибактериальной терапии ВП
•Правило 1: назначать антибиотик тогда, когда это показано.
Дифференциальная диагностика и дифференциальная терапия острого бронхита и
|
|
|
|
|
|
|
|
пневмонии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Б) ИНДП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Кашель ± лихорадка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
А) Симптомы ИВДП: отсутствие |
|
|
|
|
|
|
Как в случае а) и б), но |
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
существенных отклонений |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
продолжительность >5 |
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
«витальных» параметров, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дней или переход |
|
||||||||
локальной симптоматики, |
|
|
Отсутствие симптомов |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
непродуктивного кашля |
|
||||||||||||||||
малая продолжительность |
|
|
|
ИВДП; |
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
в продуктивный; |
|
||||||||||||||
|
(<5 дней) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
боли в грудной клетке, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
высокой лихорадки (>38), |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
Вирусный |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
ознобы, тахипноэ (ЧДД |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
бронхит |
|
|
|
|
>25\мин), локальная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СРБ < 50 |
|
СРБ> |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
симптоматика: |
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мг/л; |
|
150 |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
> 24 ч с |
|
мг/л |
||||
Антибиотики не показаны. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
начала |
|
|
|
|
|||||||
При продолжительности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
ВП |
|
|
|
|
заболевания |
|
|
|
|
|||||||||
симптомов < 48 ч и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
подозрении на грипп – |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ВП? |
|
|
|||||
противовирусные средства |
|
|
|
|
|
|
Вирусный |
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
Рентген |
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
бронхит |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
АНТИБИОТИКИ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ВП: |
||||||
|
|
|
|
Отмена антибиотиков |
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АНТИБИО- |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Рентген гр. клетки ? |
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ТИКИ |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Правила антибактериальной терапии ВП
•Правило 2: выбор антибиотика с учетом антимикробной активности
(т.е. с учетом знаний о природной и приобретенной
устойчивости возбудителей)
Спектр действия антибиотиков
(природная чувствительность)
Атипичные |
S. pneum. |
Грам (-): Klebsiellа pneumoniae, |
|
|
E.coli, Proteus, Ps.aerugenosa |
+ Leqionella |
|
|
• Бета-лактамы |
- |
+++ |
+++ |
• Макролиды |
+++ |
++ |
- |
• Респираторные ф/х +++ |
+++ |
+++ |
Антибиотики, не рекомендуемые для «стартовой АТ» внебольничной пневмонии (приобретенная устойчивость пневмококка)
Аминогликозиды 2 поколенияя (гентамицин)
Цефалоспорины 1 поколения (Цефадроксил, Цефалексин,
Кефзол, Нацеф, Тотацеф)
• ФХ 2 поколения - Ципрофлоксацин (Ципробай, Ципринол,
Ципролет, Цифран)
Тетрациклины
--------------------------------------
Ампициллин внутрь Ампиокс
Ко-тримоксазол (Бактрим, Бисептол, Гросептол, Септрин)
Клиндамицин (Линкомицин) Хлорамфеникол (Синтомицин)
Правила антибактериальной терапии ВП
•Правило 3: раннее начало терапии -
введение (прием) первой дозы антибиотика в первые 4-8 часов с момента обращения за мед. помощью
•Начало АТ в течение 8 часов от госпитализации способствовало
снижению летальности регистрируемой в течение 30 дней на 15%
(Ретроспективный анализ 14 000 пожилых больных ВП)