31. Внебольничная ПНЕВМОНИЯ
.pdf
ВП В УСЛОВИЯХ:
ВПАМБУЛАТОРНЫХВ АМБУЛАТ РНЫХ УСЛОВИЯХ:
ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА (?)
ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА (?)
Место ведения |
Микробиологическое |
Установление |
|
исследование ≥ 1 |
этиологии |
||
|
|||
|
|
|
|
Ведение больных на дому |
29,7% |
5,7% |
|
|
|
|
|
Ведение больных в |
|
|
|
стационаре |
95,7% |
29,6% |
|
|
|
|
Guidelines CIDS/ CTS, 2000
21
Причины отсутствия (затруднения) этиологического диагноза пневмонии:
•Отсутствие или невозможность микробиологического исследования
•Неправильно собранный материал для исследования
•Предшествующее лечение антибиотиками
•Неопределенное клиническое значение выделенного возбудителя (носительство, контаминация, суперинфекция).
23
Чучалин А.Г. и др. КМАХ, 2010; 3: 186
Клинические ситуации, при которых необходимо проведение КТ легких
а) пациенту с очевидной клиникой ВП и отсутствием рентгенологических изменений на пленке;
б) у больного с предполагаемой ВП выявлены нетипичные для данного заболевания рентген - изменения: ателектаз, инфаркт, абсцесс легкого и др.;
в) рецидивирующая пневмония, при которой инфильтрация возникает в одной и той же доле (сегменте), что и в предыдущем эпизоде заболевания;
г) затянувшаяся пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает 4 недели.
Для «атипичных» пневмоний характерно:
•Эпидемиологический анамнез (предикторы этиологии);
•Диссонанс между клиническими проявлениями и скудными перкуторноаускультативными данными;
•Реакция (отек) интерстиция на рентгене, очаги инфильтрации не гомогенные, без четких границ, чаще без реакции плевры; инфильтраты долго разрешаются
•Не типичная кровь: нормоцитоз или незначительный лейкоцитоз, без сдвига формулы, лимфоцитоз, ретикулоцитоз, невысокое или очень высокое СОЭ;
•Внелегочные проявления:
легионеллы- нефротический синдром, диарея;
микоплазма- шейная, реже генерализованнная лимфаденопатия, кожные сыпи,
гепатоспленомегалия;
палочка Фридлендера (клебсиела)-поражение центральной нервной системы, 20% случаев развивается желтуха – у алкоголиков.
Предикторы этиологии ВП
Возбудитель |
Клинико-эпидемиологические характеристики |
|
|
Streptococcus |
Острое (внезапное) начало заболевания, тяжелое течение, |
pneumoniae |
вовлечение плевры |
|
|
Haemophilus influenzae |
Сопутствующий хронический бронхит/ ХОБЛ; курение |
|
|
|
Развитие заболевания в период эпидемии гриппа. |
Staрhylococcus aureus |
Рентгенологические признаки деструкции/кавитации легких. |
|
Тяжелое течение. |
|
|
Legionellae spp |
Недавнее заграничное путешествие, особенно |
|
Средиземноморского региона, контакт с кондиционерами, |
|
увлажнителями воздуха. Чаще групповые случаи или эпид. |
|
вспышки. |
|
|
Mycoplasma |
Преимущественно молодой и средний возраст пациентов. |
pneumoniae |
Чаще диффузные (двусторонние) теневые образования в |
|
легких. |
|
|
Chlamydophila psittaci |
Контакт с декоративной птицей, домашней, дикой, профессия |
|
в птицеводстве, персонал зоомагазинов. |
|
|
Предикторы этиологии ВП
Возбудитель |
Условия возникновения |
|
|
пневмококк, анаэробы, аэробы |
Алкоголизм |
грамм(-) |
|
|
|
Пневмококк, золотистый |
Декомпенсированный сахарный диабет |
стафилококк |
|
|
|
|
Пребывание в домах престарелых |
Пневмококк, энтеробактеры, |
|
анаэробы, хламидии, золотистый |
|
стафилококк, гемофильная палочка |
|
|
|
Синегнойная палочка, золотистый |
Развитие ВП на фоне бронхоэктазов, |
стафилококк, |
муковисцидоза |
|
|
Анаэробы |
Не санированная полость рта |
|
|
Пневмококк, золотистый |
Эпидемия гриппа |
стафилококк, гемофильная палочка |
|
|
|
Типичная пневмония
Пневмония, вызванная Legionella pneumophila
Запомните!
У больных с тяжелой внебольничной пневмонией чаще выявляются:
•Пневмококк
•Золотистый стафилококк
•Легионеллы
•Клебсиеллы