28. ОРЛ Инф. эндокардокардит
.pdf
ТЭхоКГ - способ визуализации первой линии при подозрении на ИЭ
ЧПЭхоКГ рекомендовано всем пациентам с клиническим подозрением на ИЭ и отрицательной или неинформативной ТЭхоКГ
ЧПЭхоКГ (является первоначальным методом визуализации !)
рекомендовано всем пациентам с клиническим подозрением на ИЭ, когда есть протез клапана или установлено внутрисердечное устройство
Вегетации на трикуспидальном клапане, видимые при ЭхоКГ. Стрелкой указана вегетация
При сложностях витуализации или перед подготовкой к реконструктивной операции у пациентов с ИЭ при доступности метода в центре рекомендуется рассмотреть возможность выполнения трехмерной (3 D ) ЧП ЭхоКГ в реальном времени
Обычная ЧП ЭхоКГ недооценивает размеры вегетаций
(3 D ) ЧП ЭхоКГ в реальном времени особенно ценна в оценке перивальвулярного распространения инфекции, дисфункции протеза клапана и перфорации клапана
Клинические рекомендации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств у взрослых. Возрастная группа: взрослые. 2010
Инфекционный эндокардит с отрицательной гемокультурой
- эндокардит, для которого не обнаружен возбудитель методами рутинного микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность (встречается до 31% случаев ИЭ и представляет собой диагностическую и терапевтическую проблему
Если возбудитель не выявляется при рутинном микробиологическом (культуральном) исследовании крови на стерильность
РЕКОМЕНДОВАНО ВЕСТИ ТАКОГО ПАЦИЕНТА КАК БОЛЬНОГО С
КНИЭ (культуронегативный ИЭ)
Клинические рекомендации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств у взрослых. Возрастная группа: взрослые. 2010
Клинические и лабораторные критерии активности инфекционного эндокардита
Критерий |
|
|
Степень активности |
|
|
|
I (минимальная) |
|
II (умеренная) |
|
III (высокая) |
|
|
|
|||
Лихорадка, °С |
Субфебрильная или |
|
37–38 |
|
39–40 |
|
отсутствует |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Озноб |
— |
|
± |
|
+ |
Потливость |
— |
|
± |
|
+ |
Общее состояние |
Относительно удовлетвори |
|
Средней тяжести |
|
Тяжелое |
тельное |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Увеличение селезенки |
± |
|
+ |
|
+ |
Гломерулонефрит |
Очаговый |
|
Очаговый |
|
Диффузный |
Формирование порока |
Медленное |
|
Медленное |
|
Быстрое |
сердца |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Динамика сердечных |
Медленная |
|
Медленная |
|
Быстрая |
шумов |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Динамика тонов сердца |
Медленная |
|
Медленная |
|
Быстрая |
Миокардит |
Очаговый |
|
Очаговый |
|
Диффузный |
|
|
|
|
|
|
СН |
± |
|
± |
|
± |
Геморрагия |
— |
|
± |
|
+ |
Тромбоэмболия |
— |
|
± |
|
+ |
|
|
|
|
|
|
«—» — отсутствие симптома; «±» — необязательное наличие или меньшая выраженность симптома; «+» — частое наличие или значительная выраженность симптома
Клинические и лабораторные критерии активности инфекционного эндокардита
Критерий |
|
|
Степень активности |
|
|
|
I (минимальная) |
|
II (умеренная) |
|
III (высокая) |
|
|
|
|||
Артралгия, артрит |
— |
|
± |
|
± |
Гемокультура |
± |
|
+ |
|
+ |
СОЭ, мм/ч |
20 |
|
20–40 |
|
>40 |
Анемия |
± |
|
+ |
|
+ |
Лейкопения |
± |
|
+ |
|
Иногда лейкоцитоз |
Тромбоцитопения |
± |
|
+ |
|
+ |
Формоловая проба |
— |
|
± |
|
+ |
СРБ |
— |
|
± |
|
+ |
Фибриноген, г/л |
4–5 |
|
5–6 |
|
6–10 |
Гемоглобин, г/л |
120–150 |
|
120–110 |
|
110–90 |
γ-глобулинемия, % |
10–15 |
|
20–25 |
|
25–45 |
|
|
|
|
|
|
«—» — отсутствие симптома; «±» — необязательное наличие или меньшая выраженность симптома; «+» — частое наличие или значительная выраженность симптома
Дифференциальная
диагностика
Ошибочные диагнозы
Острые инфекционные заболевания: грипп, пневмонии, туберкулез, сепсис.
ОРЛ, СКВ, узелковый периартериит.
Предположение о лимфопролиферативных заболеваниях; злокачественные опухоли различной локализации.
ИЭ у пациентов молодого и среднего возраста:
ОРЛ
ДБСТ (в первую очередь с СКВ)
системные васкулиты
В группе пожилых больных «маски» ИЭ:
злокачественные новообразования
инфекция мочевых путей
Что такое «маски» ИЭ?
- ситуации, когда хорошо известный клинический (или лабораторный) признак ИЭ представлен в виде
изолированного синдрома (лихорадка, анемия, спленомегалия) или в качестве основного заболевания
фигурируют различные внесердечные проявления
(острое нарушение мозгового кровообращения – ОНМК, пневмония, геморрагический васкулит и др.).
Внесердечные «маски» ИЭ:
•ЛНГ
•ОНМК
•геморрагический васкулит в различных проявлениях
•пневмонии
•спленомегалия и др.
«Маски» внутренних болезней: инфекционный эндокардит Участковый терапевт №01 2019 - «Маски» внутренних болезней: инфекционный эндокардит
Клинические маски ИЭ:
1. Легочная (20–90% больных) – наиболее распространённая
2. Неврологическая (5–10%) - нарушения сознания, параличи, парезы и другие общемозговые и очаговые неврологические симптомы
3.Ревматологическая (2–4%)
4.Почечная (3,5–4,8%)
5.Кардиалгическая (2–4%) – ИМ, нарушения ритма
6.Сосудистая (1,2–3%) - обусловленная развитием
геморрагического васкулита или тромбоэмболией периферических артерий
7.Гематологическая (1,6–2,2%)
8.«Острый живот» (0,5–1,5%)
9.Глазная (0,3–0,5%)
!!!
Варианты поражения легких при ИЭ: тромбоэмболия легочной артерии абсцесс пневмония или инфаркт-пневмония, эмпиема плевры
бронхо-плевральные свищи бронхоплевро-кожные свищи.
ИЭ многолик : первым симптомом его может быть загрудинная боль, завершившаяся развитием ОИМ эмболического генеза и с ЭКГ и ЭХОКГ признаками
ИЭ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Материнская смертность достигает 33%
Пристальное внимание уделять любой беременной с необъяснимой лихорадкой и сердечным шумом