28. ОРЛ Инф. эндокардокардит
.pdf
Поражение кожи.
кольцевидная (аннулярная) эритема (у 7-19% больных)
бледно-розовые кольцевидные высыпания на боковых поверхностях туловища, реже на руках и ногах (но не на лице!)
сыпь не возвышается над поверхностью кожи, исчезает при надавливании
транзиторный мигрирующий характер, быстрое исчезновение без остаточных явлений (пигментаций, шелушения, атрофических изменений)
сыпь не сопровождается какими-либо субъективными ощущениями
Диагностическое значение аннулярной эритемы в настоящее время уменьшилось (нередко возникает при других инфекционно-аллергических заболеваниях)
Менее 10% детей с ОРЛ имеют узелки.
ревматические узелки (плотные,
малоподвижные, безболезненные образования размером от нескольких мм до 1-2 см)
локализуются у мест прикрепления сухожилий в области коленных, локтевых суставов, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, остистых отростков
позвонков (появляются незаметно для больных и также
быстро исчезают или в течение 12 мес подвергаются обратному развитию без остаточных явлений)
Субклинический кардит
аускультативные симптомы клапанной дисфункции отсутствуют или не распознаются врачом
признаки митрального или аортального вальвулита при
ЭхоКГ/Допплер-исследовании
44,7%
Эхо-КГ в диагностике кардита
•ЭхоКГ/Допплер – исследование следует выполнять во всех случаях подтвержденной или предполагаемой ОРЛ
•Целесообразно выполнять серийные ЭхоКГ/Допплер – исследования у любого больного с диагностированной или предполагаемой ОРЛ даже при отсутствии документированного кардита
Морфологические ЭХО-КГ критерии ревматического вальвулита
В отдельных случаях, особенно в дебюте ОРЛ ЭХО-КГ-
морфология МК или АК может быть нормальной, но при допплер –ЭХО-КГ выявляется регургитация (изменение может встречаться при ХРБС)
АНА, 2015
ОПРЕДЕЛЕНИЕ АКТИВНОСТИ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ
Степень |
Клинические проявления |
Лабораторные проявления |
|
активности |
|||
|
|
||
|
Легкие клинические проявления |
• нет отклонений от нормы или |
|
|
заболевания. |
•СОЭ – 20 мм/час |
|
Минимальная |
Преимущественно моносиндромный |
• СРБ – более 5 мг/л. |
|
|
характер воспалительных поражений. |
• Концентрация антистрептолизина-О в крови – |
|
|
|
более 200 единиц действия (ЕД). |
|
|
Умеренные клинические проявления |
|
|
|
болезни с умеренной лихорадкой |
|
|
|
или без нее, без выраженного |
• СОЭ – более 20 – 40 мм/час. |
|
|
экссудативного компонента воспаления |
||
|
• СРБ– более 20 – 50 мг/л. |
||
Умеренная |
в пораженных органах, тенденция к |
||
• Концентрация антистрептолизина-О в крови – |
|||
|
множественному их вовлечению в |
||
|
более 400 ЕД. |
||
|
воспалительный процесс. |
||
|
|
||
|
Признаки кардита выражены |
|
|
|
умеренно или слабо |
|
|
|
|
|
|
|
Яркие общие и местные проявления |
|
|
|
болезни с наличием лихорадки, |
• СОЭ – более 40 мм/час, нейтрофильный |
|
|
преобладанием экссудативного |
дейкоцитоз. |
|
Высокая |
компонента воспаления в пораженных |
• СРБ – более 80 мг/л. |
|
|
органах и системах (острый полиартрит, |
• Высокие титры АСЛО, АСГ, АСК. |
|
|
диффузный миокардит, панкардит, |
Концентрация антистрептолизина-О – более 600 ЕД. |
|
|
серозиты). |
|
|
|
|
|
Дифференциальная диагностика ревматического вальвулита
•ИЭ
•неревматические миокардиты
•НЦД
•идиопатический пролапс МК
•ВП МК и/или АК
•физиологическая митральная регургитация
•кардиомиопатии
•миксома сердца
•болезнь Кавасаки
•первичный антифосфолипидный синдром
•неспецифический аорто-артериит
•СКВ
•анкилозирующий спондилит
•реактивные артриты
•кальцинированный аортальный стеноз
Примеры клинического диагноза:
1. Острая ревматическая лихорадка:
кардит (митральный вальвулит), мигрирующий полиартрит, 2-я степень активности;
НК I (ФК I) - I01.1
2.Острая ревматическая лихорадка: хорея, 1-я степень активности;
НК 0 (ФК 0) - I02.9
3.Повторная ревматическая лихорадка: кардит 2-я степень активности. Сочетанный митральный порок сердца. НК IIА (ФК II) - I01.9
4.Хроническая ревматическая болезнь сердца: поствоспалительный краевой фиброз створок митрального клапана. НК 0 (ФК 0) - I05.9
5.Хроническая ревматическая болезнь сердца: комбинированный митрально-аортальный порок сердца. НК IIБ (ФК III) - I08.0
Необходимый объём обследования при ОРЛ:
• |
общий анализ крови |
бактериологическое исследование: мазок из зева на определение БСГА)- |
|
выявление в мазке из зева БГСА, может быть как при активной инфекции, так и |
|||
• |
общий анализ мочи |
||
при носительстве |
•коагулограмма
•креатинин
• |
общий белок и фракции |
|
Перечень дополнительных диагностических |
|
• |
К+, Na+ |
|
мероприятий: |
|
• |
трансаминазы в крови |
1. |
ЧП-ЭХОКГ |
|
• |
глюкоза |
2. |
УЗИ ОБП, почек |
|
• |
серомукоид |
4. |
Рентгенография суставов (дифф. диагностика с другими |
|
• |
фибриноген |
артритами) |
||
5. |
Консультация невропатолога, ЛОР-врача, кардиолога |
|||
• |
СРБ |
|||
|
|
|||
• |
ревматоидный фактор |
|
|
|
|
|
|
при постановке диагноза ОРЛ впервые необходимо ЭхоКГ |
|
• |
титры АСЛО, АСГ, анти-ДНК-аза-В, |
|
проводить 2 раза (с интервалом 10–14 дней) |
|
антистрептогиалуронидаза |
|
|
||
|
|
|
При отсутствии кардита СОЭ обычно возвращается к нормальным |
|
• |
ЭКГ |
|
показателям в течении 3 мес |
|
• |
ЭХО-КГ с допплеранализом |
|
Признаки острого воспаления, включая СОЭ, как правило, стихают в |
|
|
течение 5 мес. при неосложненном кардите |
|||
• |
рентгенография ОГК |
|
||
|
Число лейкоцитов достигает 12 000–20 000/мкл и может возрастать при |
|||
терапии кортикостероидами
микробиологическое исследование крови (посев на стерильность с целью исключения инфекционного эндокардита)
•Рентгенография органов грудной клетки: с диагностической целью (возможны признаки ревматического пневмонита)
• Компьютерная томография высокого разрешения (при особых случаях), для выявления признаков ревматического пневмонита, тромбоэмболии в мелкие ветви легочной артерии
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ:
Консультация невропатолога показана в случае развития неврологической симптоматики для уточнения характера и степени поражения нервной системы и подбора симптоматической терапии
Консультация ЛОР-врача для уточнения диагноза, выбора тактики лечения
Консультация кардиохирурга –при подозрении на вовлечение в патологический процесс сердечных клапанов с формированием порока(ов) сердца (стеноз/недостаточность)
Показания для госпитализации при ОРЛ:
все пациенты с ОРЛ.
Режим:
постельный на 2-3 недели (до появления стойкой положительной клинической и лабораторно-инструментальной динамики)
далее - расширение режима (до полупостельного, а потом – до тренирующего)
Длительность восстановительного периода должна быть примерно равна продолжительности постельного режима
Диета
ограничение поваренной соли содержание белка не менее 1г/кг массы тела продукты, богатые калием и магнием
(изюм, печеный картофель, курага, чернослив и др.) и липотропные вещества (творог, овсяная каша и др.)