23. ОКС
.pdf
ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» МЗ РФ
Кафедра поликлинической терапии с курсом общей врачебной практики (семейной медицины) ФПК и ППС
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ (ОКС)
2 0 2 0 - 2 0 2 1
ДОЦЕНТ К.М.Н. КАЛАШНИК Д.Н.
Определение
Российские рекомендации определяют "острый коронарный синдром" как термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.
Постановка такого диагноза предполагает экстренную госпитализацию в стационар, где имеется кардиологическое отделение, при возможности туда, где может быть выполнено рентгенохирургическое вмешательство.
ОКСэто временный рабочий диагноз. В стационарной истории болезни
диагноз "острый коронарный синдром" может существовать не больше, чем 6-12 ч.
Затем обследование должно либо отвергнуть это подозрение, либо, подтвердив факт обострения ишемической болезни сердца (ИБС), выявить некроз миокарда или констатировать наличие нестабильной стенокардии.
ОКС
С точки зрения патогенеза и выработки тактики лечения удобно делить ОКС на 2 группы в зависимости от исходной ЭКГ:
ОКС с подъемом сегмента ST
(ИМ с зубцом Q)
ОКС без подъема сегмента ST
(ИМ без зубца Q, нестабильная стенокардия)
Исходы ОКС
Без подъема ST |
C подъемом ST |
Инфаркт миокарда
Нестабильная |
ИМ без |
стенокардия |
подъема ST |
ИМ без Q |
Q-ИМ |
|
ПАТОГЕНЕЗ ОКС
Нестабильная стенокардия (НС) и инфаркт миокарда (ИМ) являются разными клиническими проявлениями единого патофизиологического процесса, а именно
тромбоза различной выраженности над надрывом атеросклеротической бляшки или эрозией эндотелия коронарной артерии.
СосудистыйVascular lumen
просвет
Macrophage |
|
Макрофаг |
|
foam cell |
|
Пенистая |
|
клетка |
|
Th1 |
INF |
Glass CK, Witztum JL. Cell 2001; Libby P, Théroux P. Circulation 2005;
Ross R. N Engl J Med 1999; Woollard KJ, Geissmann F. Nat Rev Cardiol 2010
ФибрознаяFibrous cap
«покрышкаFibrin »
ФибринCollagen 
Proteoglycans 
Коллаген
Протеогликаны
Пенистые клетки из SMC-derived
гладкомышечныхfoam cells
ТканевойTissue 
factor фактор 
НекротическоеNecrotic core |
ядро |
Extracellular lipid ‘gruel’ |
|
Внеклеточная |
|
липидная «кашица»
MMPsММП
ГладкомышечныеSmooth muscleклеткиcells
L.RU.GM.04.2015.0588
Более чем в 95% случаях ОКС возникает в связи с разрывом атеросклеротической бляшки и последующим тромбозом артерии или дистальной ее эмболии (нестабильная стенокардия)
|
|
|
|
Тромбоз |
|
|
Фатальный тромб |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Разрыв |
|
|
|
|
бляшки |
|
Фиброзная ткань |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
||
|
|
Липидное тело |
|
|
Бляшка
Патогенетические аспекты ОКС с подъемом сегмента ST
•Подъем сегмента ST свидетельствует о наличии трансмурального (субэпикардиального) повреждения миокарда
•Развитие вышеуказанных изменений возможно только в случае тотальной окклюзии крупного магистрального сосуда
Тотальная окклюзия ПМЖВ
Патогенетические аспекты ОКС без подъема сегмента ST
Неокклюзирующий (зачастую реканализированный тромб в просвете крупной коронарной артерии;
Окклюзирующий |
Неокклюзирующий |
|
тромб |
||
тромб |
||
|
Окклюзия коронарной артерии мелкого калибра (1-2 мм диаметра);
Время от входа в стационар и начало лечения
не должно превышать 30 минут
Доставка больного в отделение экстренной помощи
Симптомы
Дверь |
Подтверждение ИМ по данным ЭКГ, Эхо КГ и др. |
|
больницы |
|
|
|
|
Принятие решения о системном |
Обследование |
тромболизисе или первичной |
|
|
|
ангиопластики |
Решение
Ангиопластика или 
Тромболизис
Начало лечения
E. Braunwald, 2002
Как проявляется ОКС без подъемов ST
ОКС без подъемов ST – ишемия миокарда достаточной интенсивности и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда.
На начальных ЭКГ нет подъема ST, но в конце концов может диагностироваться ИМ без Q.
В лечении таких больных тромболитики не эффективны и не используются.
Отличается от НС наличием повышения уровней маркеров некроза миокарда.