23. ОКС
.pdf
Лечебная тактика при ОКС
ОКС
Сподъемом ST
•Купирование болевого приступа
(нитраты, наркотические
•Реперфузия (механическая, фармакологическая)
•Стабилизация бляшки(статины, антиагреганты,антикоагулянты)
•Ограничение зоны повреждения
миокарда (аспирин, антикоагулянты)аналгетики)
Без подъема ST
• Купирование болевого
•Реперфузия (только механическая. Тромболизис не проводится!!!!)
•Стабилизация бляшки
•Ограничение зоны повреждения миокардаприступа
Рекомендации по лечению ОКС с подъемом ST
Восстановление проходимости инфаркт-связанной артерии – важнейший принцип лечения больных с ОКС с подъемом сегмента ST
Участковый врач, кардиолог поликлиники
При приступе стенокардии в пределах 48 ч.
1.Вызов скорой помощи, госпитализация в ОРИТ или кардиологическое отделение.
2.Аспирин 150-325 мг (разжевать)
3.При боли - нитроглицерин под язык
4.- блокатор внутрь при отсутствии выраженной гипотонии,
брадикардии
Постельный режим
Коррекция гипертонии, аритмии (при наличии)
Врач скорой помощи
Быстрая госпитализация (не тратить время на вызов “специализированной” бригады)
Аспирин 150-325 мг (если не принимал)
При сильной боли после нитроглицерина - морфин 10-20 мг в/в
ЭКГ. При S-T - госпитализация и при возможности введение
тромболитика
При S-T в/в струйно НФГ (фондопариникус) 70 ЕД/кг (5000 ЕД)
При S-T или изменении Т и при противопоказаниях к назначению
гепарина — подкожно НМГ (эноксапарин, фраксипарин, фрагмин)
Коррекция гипертонии, аритмии
Современные тромболитические препараты
Алтеплаза - внутривенно 1 мг на 1 кг массы тела (но не более 100 мг); болюс 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг на 1 кг массы тела за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 мин (общая продолжительность инфузии 1,5 ч).
Тенектеплаза - внутривенно болюсом: 30 г при массе тела <60 кг, 35 мг при массе тела 60-70 кг, 40 мг при массе тела 70-80 кг, 45 мг при массе тела 80-90 кг и 50 мг при массе тела >90 кг.
Больным в возрасте старше 75 лет в случае, если после догоспитального тромболизиса они сразу попадают в "инвазивный" центр, доза тенектеплазы сокращается в 2 раза по соображениям безопасности.
Проурокиназа - внутривенно: болюс 2 000 000 МЕ и последующая инфузия 4 000 000 МЕ в течение 30-60 мин.
Стрептокиназа - внутривенно инфузионно 1 500 000 МЕ за 30-60 мин.
Принятие тактического решения также включает в себя учет противопоказаний для системного тромболизиса.
|
|
Относительные |
|
Абсолютные противопоказания |
противопоказания |
||
внутричерепное кровотечение или инсульт |
транзиторные ишемические |
||
неизвестного типа в анамнезе; |
атаки <6 мес назад; |
||
|
|
|
; |
ишемический инсульт <6 мес назад; |
прием пероральных антикоагулянтов |
||
повреждение, новообразование, мальформация |
беременность и 1 нед после родов; |
||
центральной нервной системы (ЦНС); |
систолическое АД >180 и/или |
||
крупная травма, операция, повреждение |
диастолическое АД >110; |
||
головы <3 нед назад; |
выраженное заболевание печени; |
||
желудочно-кишечное кровотечение <1 мес назад; |
инфекционный эндокардит; |
||
известный геморрагический диатез (кроме |
активная пептическая язва; |
||
месячных); |
длительная или травматичная |
||
подозрение на расслоение аорты; |
реанимация. |
||
пункция сосудов, не поддающихся прижатию |
|
|
|
(например, биопсия печени, люмбальная пункция); |
|
|
|
для стрептокиназы - ее предшествующее |
|
|
|
введение <6 мес назад. |
|
|
|
В истории болезни фиксируются основания, по которым осуществлен выбор тромболитического препарата, наличие показаний/противопоказаний к его применению, осложнения, критерии эффективности/неэффективности.
ОКС с подъемом сегмента ST
Стабилизация бляшки
Применение антиагрегантов
Применение антикоагулянтов
Применение статинов
Антиагреганты при тромболитической терапии
Аспирин (150-325 мг) + нагрузочная
доза клопидогреля (300 мг) в возрасте до 75 лет
В возрасте старше 75 лет –
клопидогрель без нагрузочной дозы
(75 мг)
Адаптировано из: ESC, 2008.
Антикоагулянты при ОКС с подъемом сегмента ST
(консервативная тактика)
Фондапаринукс |
Внутривенно струйно 2,5 мг с последующим |
|
подкожным введением 1 раз в день до 8 дней |
Эноксапарин |
До 75 лет: внутривенно струйно 30 мг, затем 1 мг/кг |
|
|
подкожно 2 раза в день до 8 дней. Первые 2 |
|
|
введения не должны превышать |
100 мг. |
|
Старше 75 лет: 0,75 мг/кг подкожно. Первые 2 |
|
|
введения не должны превышать |
75 мг. |
Гепарин |
Внутривенно струйно 60 ЕД/кг (максимум 4000 ЕД) |
|
с последующим внутривенным введением 12 ЕД/кг |
|
(максимум 1000 ЕД/ч) в течение 24-48 ч |
|
|
|
|
Адаптировано из: ESC, 2008.
Медикаментозная терапия при ОКС с подъемом сегмента ST в последующем
1.Аспирин 75-100 мг
2.Клопидогрель 75 мг
3.β-адреноблокаторы внутрь (кардиоселективные: бисопролол-2.5 мг 1-2 раза в день с последующей титрацией дозы ИЛИ небивалол-2.5 мг с последующей титрацией дозы ИЛИ метопролол-6.25 мг 2 раза в день с последующей титрацией дозы под контролем АД и ЧСС)
4.ИАПФ внутрь (эналаприл-10 мг 2 раза в день ИЛИ лизиноприл-10 мг 2 раза в день, периндоприл-10 мг в день ИЛИ рамиприл-5 мг -10 мг в день и прочии). При непереносимости ИАПФАРАII (сартаны: лосартан-50 -200 мг в день, олмесартан-10 мг-40 мг в день, телмисартан-40-160 мг в день)
5.Статины (симвастатин-10-80 мг, аторвастатин-10-80 мг, розувастатин- 10-80 мг)
6. Нитраты (только при отсутствии эффективности от приема бетаблокаторов и сохраняющихся ангинозных болях: кардикет- 20-40 мг)
I-A
I-A
I-A
I-A
I-A
IIb-A
.