28. ОРЛ Инф. эндокардокардит

Клиническая картина ИЭ

Синдром интоксикации:

слабость, недомогание, повышенная потливость, боли в мышцах и суставах, гипертермия, ознобы .

Инфекционно-воспалительный синдром: бледность кожи, увеличение

периф. лимфоузлов, печени и селезенки, повышение острофазовых показателей, выявление возбудителя с определением нарастания титра антител к нему .

Тромбоэмболический синдром: тромботические наложения на

клапанах и пристеночном эндокарде, кожный геморрагический синдром, симптомы Ослера, Лукина, Джейнуэя..

Тромбы сосудов и инфаркты различных органов.

Синдром патологических изменений клапанов

Синдром поражения миокарда

Основные жалобы

•Лихорадка стойкая до 38390 С, с ознобами и профузными потами, общая слабость, утомляемость

•Похудание – иногда значительное - 10-15 кг за короткое время

•Сердцебиение

•Одышка

•Боли в области сердца – чаще длительные и умеренной интенсивности

Дополнительные жалобы

•Отеки под глазами, кровь в моче, головные боли, боли в поясничной области, нарушения мочеиспускания (симптомы гломерулонефрита или инфаркта почки)

•Интенсивные головные боли, головокружение, тошнота, рвота, общемозговые и очаговые неврологические симптомы (цереброваскулит или тромбоэмболия мозговых сосудов с развитием ишемического инсульта)

•Резкие боли в левом подреберье (инфаркт селезенки)

•Высыпания на коже по типу геморрагического васкулита

•Клинические проявления инфарктной пневмонии – кашель, кровохарканье, одышка

•Внезапная потеря зрения – тромбоэмболия центральной артерии сетчатки

•Боли в суставах

Особенности сбора анамнеза при подозрении на ИЭ

имеющиеся ранее ССЗ, с акцентом на поражения клапанного аппарата (ВПС, ХРБС с пороком и т.д.)

не является ли пациент наркоманом

не переносил ли операцию на сердце, не болел ли ранее ИЭ, не имеет ли искусственный клапан сердца

не имеет ли хр. инфекции, снижающие иммунореактивность ( ХВГ, ВИЧ-инфекцию)

не переносил ли в последнее время инвазивные вмешательства: экстракция зубов, катетеризация мочевого пузыря, бронхоскопию, искусственное прерывание беременности, криминальный аборт и т.д.

Физикальное исследование

Периферические симптомы, обусловленные васкулитом:

•петехиальные геморрагические высыпания

•пятна Лукина – петехиальные геморрагии на переходной складке конъюнктивы нижнего века (в настоящее время встречаются редко),

•а также слизистой полости рта

•пятна Рота – мелкие кровоизлияния в сетчатку глаза,

выявляющиеся при специальном исследовании глазного дна

•линейные геморрагии под ногтями – симптом Дженуэйя

•узелки Ослера – болезненные красноватые напряженные образования размером с горошину, располагающиеся в коже и подкожной клетчатке на ладонях, пальцах, подошвах

•положительная проба Румпеля – Лееде – Кончаловского, как следствие повышенной ломкости сосудов.

Определение понятий, используемых в модифицированных критериях для диагноза ИЭ 2015 г ЕОК

Большие критерии

1. Положительные посевы крови

а) Типичные микроорганизмы, входящие в число этиологических по ИЭ, из двух раздельных посевов:

•Viridans streptococci, S. gallolyticus (S.bovis), НАСЕК – группа, S. aureus ; или

•Внебольничные энтерококки, в отсутствие первичного очага; или

б) Микроорганизмы, входящие в число этиологических по ИЭ, из продолжающих быть положительными посевов крови:

2 и более положительных посевов из образцов крови, собранных с интервалом более 12 часов; или

все из трёх или большинство из четырёх и более раздельных посевов крови (с первым и последним образцами, собранными с интервалом не менее часа); или

в) Один положительный посев на Coxiella burnetii или титр антител фазы 1 IG более 1:800

2. Критерии по визуализации

а) ЭХОКГ, свидетельствующая об ИЭ:

•вегетация

•абсцесс, псевдоаневризма, внутрисердечная фистула

•перфорация клапана или аневризмы

•новая частичная несостоятельность протеза клапана

б) Аномальная активность вокруг места имплантации протеза клапана, обнаруженная ¹ F-ФДГ ПЭТ/КТ (только если протез был установлен более 3 месяцев назад) или ОФЭКТ/КТ радиомеченными лейкоцитами

в) Явные паравальвулярные поражения по КТ

Малые критерии

1.Предрасположенность в форме предрасполагающих особенностей сердца или использования внутривенных препаратов/ наркотиков.

2.Лихорадка. Понимаемая как температура ˃ 38 ᵒ.

3.Сосудистые феномены (включая те, что выявляются только визуализацией): серьёзные артериальные эмболы, септические инфаркты лёгкого, инфекционные (микотические аневризмы), внутричерепные кровоизлияния, конъюктивальные кровоизлияния и пятна Джейнуэя.

4.Иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор.

Прямые ЭХО КГ признаки ИЭ - «большие критерии» диагноза ИЭ:

 вегетации /затруднение выявления при наличии предшествовавшего

поражения клапанов (пролапс МК, дегенеративные кальцифицированные участки), на протезах клапанов, при небольшом (менее 2-3 мм) размере вегетаций, при недавней эмболизации и не вегетирующем ИЭ/

абсцесс или псевдоаневризма

дисфункция протезированного клапана

(обнаружение перипротезной регургитации)

Определение ИЭ в соответствии с модифицированными критериями Duke

Определённый диагноз ИЭ:

Патологические критерии:

Микроорганизмы, выявленные в посеве или при гистологическом исследовании вегетаций,эмболизированной вегетации или образца внутрисердечного абсцесса или

Патологические изменения; вегетации или внутрисердечный абсцесс, подтверждённый гистологическим исследованием, показавшим активный эндокардит

Клинические критерии:

2 больших или

1 большой и 3 малых критерия или 5 малых критериев

Возможный диагноз ИЭ:

 1 большой критерий и 1 малый или 3 малых критерия

Диагноз ИЭ исключается при:

Наличии чёткого альтернативного диагноза

Разрешении симптомов, подозрительных на ИЭ на фоне кратковременной (4 и менее дней) терапии АБ

Отсутствии морфологических доказательств ИЭ во время операции или аутопсии после кратковременной (4 дня и менее терапии антибиотиками)

Повтор ЭХОКГ и посева крови, использовать методы визуализации и для оценки вовлечения сердца (КТ сердца, ОФЭКТ/КТ) и эмболических событий (МРТ

головного мозга, КТ или ПЭТ/КТ всего тела)