Pod_red_prof_Nikonova_V_V_dots_Feskova_A_E

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

рая характерна для всех препаратов этой группы. Данный феномен лежит в основе физической и психической зависимости, возникаю# щей при длительном применении наркотических анальгетиков. Тен# денция опиоидов вызывать наркоманию в определенной степени свя# зана с их обезболивающим действием. Только агонист#антагонисти# ческие опиоиды (пентазоцин, буторфанол, трамадол) менее опасны в этом отношении, возможно, именно из#за антагонистического ком# понента их смешанного действия.

Поиски альтернативы опиатной анальгезии в плане ее нежела# тельных побочных эффектов привели к использованию в качестве обезболивающих средств центральных α2#адренергических агонистов (клофелин, дексмедетомидин, ацепексол). Анальгезия, возникающая при назначении α2#агонистов, частично опосредованна опиоид# зависимыми и опиоиднезависимыми механизмами, а также норад# ренергическими путями нисходящей модуляции. Среди данных пре# паратов особое практическое распространение приобрел клофелин. После его введения отмечается отчетливое ингибирование симпато# адреналовой реакции на боль, а также угнетение продукции АКТГ в гипофизе. При отсутствии артериальной гипотензии и выраженной брадикардии с целью обезболивания внутривенно медленно вводят 1–3 мл 0,01% раствора клофелина каждые 6–8 часов.

Препараты, влияющие на субъективное восприятие боли (перцеп# цию), составляют наиболее широкую группу лекарственных средств. В сущности, данные препараты (за исключением кетамина) не обладают собственной анальгетической активностью, но, изменяя мотивацион# но#аффективный компонент боли, они потенцируют действие других обезболивающих средств. С другой стороны, практика показывает, что длительная интенсивная ноцицептивная афферентация способствует образованию в коре головного мозга доминантного очага возбуждения. При этом больной продолжает жаловаться на боль, несмотря на адек# ватное обезболивание. Единственным выходом из данной ситуации оказывается назначение препаратов седативного и психотропного дей# ствия, которые устраняют влияние болевой доминанты.

Рассмотрение данной группы лекарственных средств следует на# чать с оксибутирата натрия, который в широких медицинских кругах известен как ГОМК. Этот препарат по праву называют идеальным снотворным. Выдающимся свойством сна, индуцированного ГОМКом, является его полная идентичность естественному сну. ГОМК временно угнетает выделение дофамина нейронами головно# го мозга, что объясняет отличное самочувствие и состояние беззабот# ности после пробуждения. Натрия оксибутират полностью метабо# лизируется до углекислого газа и воды в течение 4–5 часов после внут# ривенного введения. Седативный и гипнотический эффекты препа#

416

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

рата обусловлены его воздействием на ГАМК#рецепторы нейронов головного мозга, в результате которого повышается проницаемость их мембран для хлора. В итоге угнетаются возбуждающие Na#зависи# мые потенциалы. Анаболическое и белковосберегающее действие ГОМК обусловлено активацией альтернативных путей энергообеспе# чения клетки и стимуляцией секреции соматотропного гормона ги# пофизом. Кроме этого, натрия оксибутират обладает выраженным антигипоксическим и противошоковым действием. После внутривен# ного введения эффект наступает через 5–10 минут и продолжается от 20 минут до 1,5 часа в зависимости от дозы препарата. В низких дозах (0,5–1,5 г) эффекты ГОМК подобны легкому алкогольному опьяне# нию: расслабленность, легкое головокружение, снижение точности движений. Средние дозы (1,5–2,5 г) вызывают усиление релаксации, появляется сбивчивость речи, дурашливость, сонливость, гиперсек# суальность. Высокие дозы (2,5–3,5 г) вызывают успокоение и сон.

Следующими препаратами, которые часто используют для уст# ранения субъективных переживаний, вызванных болью, являются транквилизаторы бензодиазепинового ряда (сибазон) и производные барбитуровой кислоты (тиопентал натрия). Седативное и анксиоли# тическое действие сибазона обусловлено его влиянием на бензодиа# зепиновые рецепторы в головном мозге, которые сопряжены с ГАМК# рецепторами. Если при возбуждении ГАМК#рецепторов увеличива# ется общее количество открытых хлорных каналов, то бензодиазепи# ны повышают частоту открытия последних. Гиперполяризация, обус# ловленная увеличением внутриклеточной концентрации хлора, при# водит к появлению тормозного постсинаптического потенциала. По# добный механизм действия предполагается и для барбитуратов, од# нако если бензодиазепины влияют преимущественно на лимбические структуры, вызывая чувство успокоения и изменение эмоциональной окраски боли, то барбитураты больше влияют на ретикулярную фор# мацию ствола головного мозга, чем обусловливают более выражен# ное снотворное действие. Сибазон применяют по 2 мл 0,5% раствора внутривенно или внутримышечно. Кристаллизованный тиопентал натрия перед использованием разводят физиологическим раствором до получения 1% раствора (для внутривенных инъекций) или 10% ра# створа (для внутримышечных инъекций) и применяют в дозе от 100 до 400 мг. Метод обезболивания, основанный на использовании аналь# гетика и бензодиазепиновых транквилизаторов, называется атараль# гезией.

Для купирования психотических реакций, вызванных болью, ра# циональным является использование нейролептиков короткого дей# ствия. Среди последних предпочтение следует отдать производному бутирофенона — дроперидолу. Препарат оказывает слабое снотвор#

417

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

ное действие, блокирует α#адренорецепторы, вызывая вазодилатацию и тахикардию, улучшает периферический кровоток, обладает выра# женным противорвотным действием. Применяется по 2–4 мл 0,25% раствора внутривенно или внутримышечно, обычно в сочетании с фентанилом или морфином (нейролептанальгезия). Действие продол# жается в течение 3–4 часов.

К препаратам центрального действия относится кетамин (калип# сол), который обладает собственной анальгетической активностью в отношении соматических болей. Отличительной особенностью это# го препарата является способность угнетать функции одних отделов ЦНС и повышать активность других, вызывая так называемый дис# социированный наркоз. Однако развитие психомоторного возбужде# ния, которое сопровождается бредом и галлюцинациями, резко огра# ничивает применение кетамина на догоспитальном этапе.

Соображения по поводу применения на догоспитальном этапе ингаляционных анестетиков, а именно закиси азота («веселящий газ»), крайне противоречивы. Способность вызывать диффузионную гипок# сию, недостаточный анальгетический потенциал, угнетение гемопо# эза предполагает дифференцированный подход к ее использованию. Закись азота может вызывать у пострадавших с травмой грудной клет# ки увеличение воздушных (внутриплевральных, внутрилегочных) объемов и декомпенсацию внешнего дыхания.

Из всего сказанного следует помнить, что препараты, влияющие на перцепцию боли, в той или иной мере изменяют качественные и количественные характеристики сознания. Их применение на догос# питальном этапе требует строгого учета психоэмоционального стату# са больного. У пациентов с нарушением сознания (ЧМТ, эндокри# нопатии, интоксикации и пр.) данные препараты могут не только усу# губить их состояние, но и препятствовать адекватному диагнос# тическому процессу. У пострадавших, находящихся в состоянии ал# когольного опьянения, эти препараты могут потенцировать эффекты этанола.

Наша лекция была бы не полной без рассмотрения вопросов, ко# торые, вероятно, возникли у вас в процессе ознакомления с ней, а именно:

1.Следует ли устранять боль в тех случаях, когда последняя ис# пользуется в качестве критерия диагностики заболевания?

2.Какой метод обезболивания из всех перечисленных считается лучшим?

На первый вопрос однозначного ответа до сих пор нет. Уже не одно десятилетие продолжается полемика между хирургами и анес# тезиологами о целесообразности обезболивания на догоспитальном этапе у больных с абдоминальной патологией. Безусловно, симпто#

418

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

мы раздражения брюшины и их локализация должны учитываться при постановке диагноза. Но стоит ли при этом придавать им доминиру# ющее значение и подвергать человека разрушительному влиянию боли? Если на заре своего развития хирургия была вынуждена строго учитывать характер и локализацию боли для выбора тактики лечения, невзирая при этом на страдания больного, то на современном этапе развития медицинских технологий, инструментальных и лаборатор# ных методов исследования значение болевого фактора для диагнос# тики не может иметь главенствующую роль. Поэтому раннее устра# нение болевого синдрома, с учетом дифференцированного подхода к методу анальгезии, а также преемственность на этапах оказания ме# дицинской помощи, несомненно, являются залогом эффективности лечения этих пациентов.

Отвечая на второй вопрос, следует заметить, что каждый метод борьбы с болью имеет как свои преимущества, так и определенные недостатки. Разнообразие вариантов анальгезии указывает на отсут# ствие одностороннего подхода к вопросу о выборе метода обезболи# вания. Практика убедительно показывает, что наибольшая эффектив# ность обезболивания достигается при комбинированном применении вышеуказанных методов. Наиболее рациональными следует признать следующие сочетания:

1)региональная анальгезия + опиаты или НСПВП;

2)региональная анальгезия + ГОМК и/или сибазон;

3)опиаты + ГОМК, или сибазон, или дроперидол;

4)НСПВП + ГОМК, или сибазон, или дроперидол.

Таким образом, учитывая важность проблемы обезболивания, современная медицина располагает широким арсеналом средств и методов борьбы с болевым синдромом, способных оказать неоцени# мую пользу больному и способствовать его выздоровлению.

419

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

Листья ивы опали, Высохли светлые струи. Камни, голые камни…

Бусон

Синдром шока. Современные подходы к диагностике и лечению

Уважаемые коллеги, предлагаемая вам для прослушивания лек# ция по шоку будет состоять из двух частей.

В первой части мы коснемся нормальной физиологии кровообра# щения и самого синдрома шока в различных его проявлениях, во вто# рой, назовем ее «дополнениями», рассмотрим некоторые важные ас# пекты синдрома шока, которые помогут вам в вашей работе.

Нарушения кровообращения лежат в основе многих синдромов и патологических состояний, требующих интенсивной терапии с ис# пользованием мощных средств циркуляторной поддержки. Одним из наиболее ярких и грозных проявлений критических расстройств ге# модинамики является синдром шока. Согласно современной концеп# ции шок рассматривают как эволюционно обусловленное патологи# ческое состояние, возникающее при воздействии на организм повреж# дающих экзо# и/или эндогенных факторов, проявляющееся комплек# сом адаптивных, компенсаторных и защитных реакций и характери# зующееся лимитированием тканевого метаболизма, недостаточным транспортом кислорода вследствие нарушения кровообращения. Пер# спективным направлением является изучение шока с позиций систе# могенеза (рис. 1).

Организм представляет собой совокупность органов и систем, объединенных между собой как по анатомо#гистологическому (т.е. структурному), так и по функциональному принципу. Для поддержа# ния динамического постоянства внутренней среды, а также адапта# ции к изменяющимся внешним условиям организм мобилизует фун# кции тех органов и систем, которые наиболее совершенны в данной ситуации. Консолидация органных функций, которые в дальнейшем

420

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

Рисунок 1

421

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

приводят к общему гомеостатическому эффекту, представляет собой так называемую функциональную систему.

Сердечно#сосудистая система (ССС) состоит из ряда органов, которые взаимосвязаны как анатомически, так и эмбрионально. Уни# фицированная функциональная схема предусматривает деление ССС

на следующие отделы:

1.Сердце — генератор давления и расхода крови. Основная фун# кция — насосная (пропульсивная).

2.Артериальный отдел — область высокого давления. Основные функции — резистивная и распределительная.

3.Микроциркуляторный отдел — сосуды микроциркуляторного русла. Основная функция — нутритивная (обменная).

4.Венозный отдел — область большого объема. Основные функ# ции — емкостная, резистивная и коллекторная.

Результирующей функцией, благодаря которой ССС занимает ведущее место в любой функциональной системе организма, являет# ся транспортная. Она выражается следующей формулой:

Тх = Сх · МОС,

где Тх — транспорт исследуемого вещества х к тканям; Сх — концентрация исследуемого вещества в крови; МОС — минутный объем сердца.

Если за Сх принять содержание кислорода в артериальной крови (СаО2), то получим уравнение для определения системного транспорта кислорода к тканям (СТО2):

СТО2 = СаО2 · МОС.

В свою очередь, СаО2 представляет собой сумму физически ра# створенного ([Нв] · SaO2 · 1,39) и химически связанного кислорода (РаО2 · 0,031):

СТО2 = ([Нb] · SaO2 · 1,39) + (РаО2 · 0,031) · МОС,

где [Нb] — концентрация гемоглобина в крови;

SaO2 — насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом; 1,39 — коэффициент связывания кислорода с гемоглобином (кон#

станта Хюфнера); РаО2 — напряжение кислорода в артериальной крови;

0,031 — коэффициент растворимости кислорода в плазме.

422

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

Критическим СТО2, который не лимитирует потребление кисло# рода организмом, является 350 мл/кг/м2. Декомпенсация гемодина# мики при шоке приводит к нарушению СТО2 за счет снижения МОС (гемодинамический компонент). Для поддержания СТО2 на достаточ# ном уровне включаются компенсаторные механизмы со стороны ге# мического ([Нb] · SaO2 · 1,39) и респираторного (РаО2 · 0,031) компо# нентов. В обычных условиях ткани потребляют около четверти до# ставляемого к ним кислорода, при этом коэффициент экстракции О2 (КЭО2) соответственно составляет 25 %. Снижение сердечного вы# броса компенсируется на уровне тканей прежде всего путем увеличе# ния КЭО2, благодаря чему потребление тканями кислорода поддер# живается на прежнем уровне. Увеличение КЭО2 обусловлено сдвигом кривой диссоциации гемоглобина вправо и замедлением капилляр# ного кровотока. Респираторная компенсация при шоке крайне недо# статочна для поддержания СТО2 и сводится к гипервентиляции. Если компенсаторные реакции со стороны других систем не обеспечивают достаточный СТО2, то включаются защитные механизмы. Энергети# ческие потребности клетки обеспечиваются за счет переключения метаболизма на филогенетически более древний и экономически ме# нее выгодный анаэробный путь утилизации субстрата. Накапливаются недоокисленные продукты обмена, отражением чего является лакта# тацидоз и нарастающий дефицит оснований. Если на этом этапе не предпринимаются меры по коррекции нарушений доставки кисло# рода к тканям, тканевая гипоксия неизбежно приводит к дисфунк# ции органов и полиорганной недостаточности.

Как любая гидродинамическая система, ССС способна совершать определенную работу только в неразрывной связи с оптимальным объемом циркулирующей крови (ОЦК). Учитывая тот факт, что 75– 80 % ОЦК находится в венозном русле, одним из показателей воле# мического статуса организма, а следовательно, и венозного возврата к сердцу является центральное венозное давление (ЦВД), которое представляет собой градиент между внутриплевральным давлением и давлением в правом предсердии. Нормальный уровень ЦВД состав# ляет 40–100 мм вод.ст. Считается, что снижение ЦВД менее 20 мм вод.ст. является признаком гиповолемии, тогда как повышение более 140 мм вод.ст. обусловлено угнетением насосной функции миокарда, гиперволемией, повышением венозного тонуса или препятствием кро# вотоку (ТЭЛА, тампонада сердца и пр.). Гиповолемический и распре# делительный шоки вызывают снижение ЦВД, кардиогенный и обту# рационный — повышение.

Основным интегральным показателем согласованности работы отделов ССС и ее функциональной целостности является системное артериальное давление (САД), которое выражается как произведение

423

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

МОС и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС):

САД = МОС · ОПСС.

МОС является производным от нагнетательной функции миокар# да и определяется частотой сердечных сокращений (ЧСС) и ударным объемом сердца (УОС): МОС = ЧСС · УОС. При шоках с нормаль# ным ОЦК снижение МОС обусловлено угнетением сократительной способности миокарда и/или тяжелыми нарушениями сердечного ритма, тогда как при гиповолемическом и распределительном шо# ках — уменьшением венозного возврата к сердцу.

ОПСС — производное от резистивной функции артериального от# дела ССС и описывается уравнением Пуазейля для гидродинамики:

R = 8lη/πr2 ,

где R — гидравлическое сопротивление; l — длина сосуда;

η — вязкость крови; r — радиус сосуда.

Из уравнения следует, что увеличение сосудистого сопротивле# ния (R) в два раза приводит к уменьшению просвета сосуда в четыре раза. Таким образом, ОПСС является определяющим фактором интенсивности тканевой перфузии. В клинических условиях САД рассчитывается следующим образом:

САД = АДдиаст + (АДсист – АДдиаст)/3.

В норме САД = 60–100 мм рт.ст. Косвенным показателем ОПСС является диастолическое давление, тогда как систолическое на 1/6 образовано деятельностью сердца и на 5/6 — периферическим сосу# дистым сопротивлением. Поддержание оптимального САД обеспе# чивается реципрокными изменениями МОС и ОПСС. При этом не# обходимо отметить, что нормальные величины САД еще не означают адекватной функции ССС. Превалирование сосудистого компонента (ОПСС) в поддержании САД значительно снижает тканевую перфу# зию, вызывая ишемические повреждения органов, что характерно для шока любой этиологии.

Кровоток в сосудах микроциркуляторного русла, обмен между плазмой и межтканевой жидкостью составляют понятие микроцир# куляции. Несмотря на морфологические вариации строения микро# циркуляторного русла, все они предназначены для распределения и уравновешивания давления в нем независимо от центральной регу#

424

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

ляции артериального и венозного давления. Снижение давления крови в капиллярах по сравнению с системным в сочетании с увеличением площади поперечного сечения капиллярного русла, приводящее к уменьшению линейной скорости кровотока в капиллярах, служит ос# новой для осуществления основной функции микроциркуляции — транскапиллярного обмена.

Основным механизмом транскапиллярного обмена является сво4

°

бодная диффузия, которая осуществляется через поры менее 45 А. При этом перемещение частиц растворенного вещества происходит по гра# диенту концентрации, что является движущей силой диффузии. В соответствии с законом Фика диффузионный поток частиц какого# либо вещества (Qв) пропорционален разности концентраций этого ве# щества (ДСв) и площади обменной поверхности (S) и обратно про# порционален расстоянию, на которое осуществляется перенос (∆х):

Qв = Dв • Sх • | ∆Св | / | ∆х | .

Dв — коэффициент диффузии, зависящий от свойств (молекуляр# ного веса) растворенного вещества и растворителя; в водных растворах очень мал. В связи с этим диффузионный перенос веществ на микро# скопические расстояния (1 мм и более) происходит сравнительно мед# ленно. Повышение гидратации интерстициального сектора при деком# пенсированном шоке приводит к увеличению расстояния диффузии (∆х), что значительно снижает эффективность последней, особенно в отно# шении молекул кислорода. При чрезмерной дилатации (набухание и рас# хождение эндотелиоцитов) или тканевом повреждении возрастает ко# личество пор размером более 45 А° и массообмен обеспечивается за счет объемной фильтрации. В физиологических условиях скорость объемной фильтрации в 200 раз меньше скорости свободной диффузии. При шоке происходит обратное. Перенос раствора и растворимых в нем веществ через капиллярную мембрану происходит под действием градиента гид# ростатического давления между внутри# и внесосудистой жидкостями. Если характеристики мембраны известны, то поток жидкости через нее можно рассчитать по уравнению Хагена — Пуазейля:

V = r4πn∆P/8lη,

где V — объемная скорость фильтрации;

r4 — средний (эффективный) радиус пор; n — количество пор;

l — толщина мембраны (т.е. длина пор); η — вязкость раствора;

∆P — градиент давлений по обе стороны мембраны (фильтра# ционное давление).

425