Pod_red_prof_Nikonova_V_V_dots_Feskova_A_E

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

вреждения в проекции селезенки. Переломы нижних ребер слева мо# гут быть косвенным свидетельством травмы селезенки. Из объектив# ных данных характерны признаки кровотечения и геморрагического шока (общая слабость, головокружения, жажда, бледность кожи и слизистых, холодный липкий пот, похолодание конечностей, тахи# кардия, гипотония). Облегчают диагностику признаки гемопери# тонеума: отставание в дыхании левой половины живота; асимметрия живота за счет уплощения левой половины в результате защитного напряжения; тимпанит в проекции ободочной кишки в результате метеоризма. Характерен симптом Розонова («ванька#встанька» — больной лежит на левом боку с поджатыми к животу бедрами, при попытке повернуть больного на спину или на другой бок он тотчас же переворачивается и занимает прежнее положение. Демонстративен симптомокомплекс Тренделенбурга, включающий малый пульс, блед# ность кожи и слизистых оболочек, рефлекторное напряжение брюш# ных мышц, наличие подтянутой кверху мошонки или левого яичка и выпрямленного полового члена (при скоплении крови в малом тазу). Из перкуторных признаков можно выявить притупление в проекции левого бокового канала, смещаемое при изменении положения тела (несвернувшаяся кровь) или не смещаемое при наличии сгустка кро# ви. У худощавых субъектов и детей довольно информативным явля# ется симптом Вейнерта — пальпация поясничных областей одновре# менно с двух сторон (четыре пальца на пояснице, а большие — в под# реберной области), при этом справа пальцы сходятся легко, а слева между ними определяется резистентность, болезненность или при# пухлость. При ректальном исследовании можно выявить нависание и умеренную болезненность передней стенки прямой кишки. Аускуль# тативно гемоперитонеум сопровождается угнетением перистальтики.

Кроме вышеперечисленных для травм селезенки характерны при# знаки раздражения диафрагмы и диафрагмального нерва, к которым относятся иррадиация болей в левое предплечье, плечо, лопатку; иног# да затрудненное, поверхностное дыхание; болезненность в левой точке диафрагмального нерва (на границе между наружной и средней тре# тью левой ключицы); сильная боль в левом плече и зона гиперестезии в этой области; возникновение спонтанной боли в области левого плечевого сустава (надплечья).

Достаточно часто при абдоминальной травме выявляются повреж4 дения печени. Чаще повреждается правая доля, ее диафрагмальная поверхность, так как она более фиксирована. Травмы возникают чаще от прямого удара в спину или живот, но могут быть следствием ин# нерционных механизмов при кататравме и экстренном торможении. При этом возможны одиночные и множественные подкапсульные, глубокие и центральные гематомы (повреждения без нарушения кап#

376

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

сулы); трещины, разрывы, размозжения, расчленения органа. Осо# бенностью ран печени являются опасность массивных кровотечений без склонности к самостоятельной остановке вследствие двойного кровоснабжения (из печеночной артерии и воротной вены).

Вклинической картине травм печени преобладают явления внут# реннего кровотечения; геморрагического шока, реже — желчного пе# ритонита (при повреждении желчного пузыря или внепеченочных желчных протоков). Наиболее частой жалобой является боль в пра# вой половине живота и правом подреберье, реже — в надчревной об# ласти и внизу живота, часто с иррадиацией в правое плечо и шею. Нередко наблюдаются тошнота и рвота, вздутие живота в результате рефлекторной динамической непроходимости. При осмотре может наблюдаться вынужденное положение пострадавшего на правом боку или сидячее с подтянутыми ногами, нередко выявляются внешние по# вреждения в проекции печени: ссадины, кровоизлияния, подкожные гематомы, а иногда асимметрия вследствие увеличения правой поло# вины живота. Кроме признаков кровотечения и геморрагического шока, при объективном исследовании можно выявить болезненность при толчкообразном сдавлении нижних отделов грудной клетки, при надавливании на нижнюю часть грудины и правой реберной дуги. Так# же характерны признаки гемоперитонеума: притупление в отлогих ме# стах живота, чаще в илеоцекальной области; болезненность при мяг# кой перкуссии передней брюшной стенки; нависание и болезненность передней стенки прямой кишки при ректальном или вагинальном исследовании. При внутрибрюшном желчеистечении можно выявить нерезко выраженные симптомы раздражения брюшины: резис# тентность брюшной стенки; боль, возникающую при постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке. При подкапсуль# ных разрывах могут выявляться лишь незначительная болезненность

вобласти ушиба и увеличение печени с болезненным краем; через 1— 3 дня повышается температура тела, появляется желтушность склер.

Вцелом у травм паренхиматозных органов брюшной полости можно выявить ряд общих признаков: учащение пульса и гипотония уже в первые часы после травмы, не соответствующие тяжести вне# шних повреждений; притупление перкуторного звука в отлогих мес# тах, смещаемое при перемене положения тела (к сожалению, выяв# ляется лишь при значительном гемоперитонеуме); незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки и слабо положитель# ный ненарастающий симптом Щеткина — Блюмберга.

Более демонстративными являются повреждения полых органов,

вчастности желудка и различных отделов кишечника. В этих случаях доминирующими являются симптомы перитонита, к которым отно# сятся нарастающие боли в животе; сухость во рту; тошнота и много#

377

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

кратная рвота; прогрессирующее учащение пульса; прогрессирующее по выраженности и распространенности напряжение мышц передней брюшной стенки; положительный и также нарастающий по выражен# ности и распространенности симптом Щеткина — Блюмберга. Специфичным является симптом пневмоперитонеума — исчезнове# ние печеночной тупости (аналогичный симптому Жобера — Спижар# ского при перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной киш# ки). В результате скопления желудочного или кишечного содержи# мого, перитонеального экссудата и др. может наблюдаться притупле# ние перкуторного звука в отлогих местах живота (нижних и боковых отделах), а также передача сердечных тонов и дыхания на весь живот при аускультации.

В отличие от травм других отделов желудочно#кишечного тракта

травмы двенадцатиперстной кишки могут иметь совершенно различ# ные клинические проявления, так как часть органа находится в брюш# ной полости, а часть расположена забрюшинно (нижнегори# зонтальная и восходящая части). Двенадцатиперстная кишка распо# ложена у позвоночного столба и обладает незначительной подвижно# стью, что часто приводит к забрюшинным разрывам, особенно при прямом ударе в эпигастральную область. При повреждении внутри# брюшных отделов двенадцатиперстной кишки в клинической карти# не преобладают явления перитонита, в то время как при внебрюшин# ных разрывах клиническая картина очень стертая и часто наблюда# ются диагностические ошибки. Могут наблюдаться небольшие боли в верхней половине живота, больше слева, с иррадиацией в спину; боль в правом подреберье с иррадиацией вниз живота, мошонку; вы# нужденное положение с приведенными коленами или сидя на кор# точках. Характерно наличие светлого промежутка с возникновением или усилением болей через 6—8 часов после травмы параллельно с возникновением симптомов ретроперитонеальной эмфиземы (крепи# тация, тимпанит в поясничной области, постепенно опускающиеся вплоть до правой паховой области и даже на бедро), подтягивание правого яичка и боль в правой половине мошонки и зеленоватое окрашивание кожи в результате пропитывания желчью.

Травмы забрюшинных органов и костей таза нередко сопровож# даются развитием забрюшинных гематом, которые имеют и самостоя# тельное клиническое значение, так как не только приводят к значи# тельной кровопотере, но и могут симулировать внутрибрюшные по# вреждения (псевдоабдоминальный синдром). Забрюшинные гемато# мы необходимо подозревать при наличии признаков переломов кос# тей таза, особенно нестабильных. Кроме этого, псевдоабдоминальный синдром при забрюшинных гематомах характеризуется наличием ту# пой постоянной боли без четкой локализации и иррадиации; несоот#

378

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

ветствием между степенью напряжения брюшной стенки и болевыми ощущениями; несоответствием напряжения мышц передней брюш# ной стенки и выраженностью симптома Щеткина — Блюмберга. Кро# ме этого, иногда можно выявить симптом Джойса — перкуторно определяемая тупость в боковых областях живота, не смещающаяся при повороте туловища; метеоризм в первые часы после травмы в ре# зультате рефлекторного раздражения органов забрюшинного про# странства, а также тестоватой, безболезненной припухлости клетчат# ки при ректальном исследовании.

Основной задачей догоспитальной диагностики является выявление доминирующего повреждения и нарушений, непосредственно угрожающих жизни пострадавшего, то есть так называемая ориентировочная диагностика.

При оценке эффективности диагностического процесса на догос# питальном этапе следует отметить, что в большей части случаев кон# кретизировать повреждение при торакальной и абдоминальной трав# ме на этом этапе невозможно. Можно лишь с определенной долей ве# роятности заподозрить внутриполостное кровотечение или разрыв по# лого органа, что само по себе является абсолютным показанием для госпитализации в специализированное отделение параллельно с про# ведением реанимационных мероприятий. Только после их проведе# ния и стабилизации состояния больного целесообразно проведение дополнительной диагностики для уточнения характера повреждений, причем чаще всего это возможно лишь в условиях стационара.

В целом при тяжелых травмах, когда нельзя исключить повреж# дений органов грудной клетки и живота, целесообразно придер# живаться следующего порядка действий:

1)выяснение обстоятельств травмы, а при нескольких пострадав# ших параллельно проведение медицинской сортировки для опреде# ления объема и очередности первой медицинской помощи;

2)при ДТП осторожное правильное извлечение пострадавших из транспортного средства, желательно с участием нескольких (до 4) помощников, и погрузка на носилки в машину скорой помощи;

3)выявление состояний, непосредственно угрожающих жизни и требующих неотложных мероприятий (обструкция верхних дыхатель# ных путей, остановка дыхания, остановка или неэффективное кровообращение, продолжающееся кровотечение);

4)проведение реанимационных мероприятий до стабилизации состояния больного и устранение непосредственного риска для жизни (обеспечение проходимости верхних дыхательных путей пу# тем санации трахеобронхиального дерева, интубации трахеи, ко# нио# и трахеостомии, проведение искусственного дыхания, инга# ляция кислорода, сердечная реанимация, остановка кровотечения,

379

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

обеспечение адекватного венозного доступа, противошоковые ме# роприятия);

5)выявление состояний, потенциально опасных развитием в бли# жайшее время жизнеугрожающих осложнений, и определение транс# портабельности больного и их устранение (рациональная укладка по# страдавшего, транспортная иммобилизация, восполнение объема цир# кулирующей крови, пункция и дренирование плевральной полости, пункция перикарда, выполнение новокаиновых блокад);

6)выбор ближайшего профильного лечебного учреждения и гос# питализация пострадавшего после предварительного извещения ста# ционара о транспортируемом по диспетчерской связи.

Следует помнить, что транспортировка пострадавшего допусти# ма только после устранения состояний, опасных для жизни. В случае тяжелой травмы или при массивном внутриполостном кровотечении, когда единственным средством спасения жизни пострадавшего явля# ется неотложное хирургическое вмешательство, необходима быстрей# шая транспортировка в стационар, но после восстановления дыхания, кровообращения с обязательной массивной инфузионной и противо# шоковой терапией в пути следования.

При этом в сопроводительном листке необходимо обязательно указывать по возможности наиболее полный диагноз (как явный, так

ипредположительный), а также все выполненные лечебные меро# приятия.

В заключение хочется еще раз подчеркнуть особую сложность, а зачастую и невозможность достоверной диагностики повреждений органов груди и живота при закрытой травме. В связи с этим у боль# ных с тяжелой механической травмой (в частности, при дорожно# транспортных происшествиях, падении с высоты, избиениях), при несоответствии тяжести видимых повреждений и тяжести состояния пострадавших, необъяснимой нестабильности гемодинамики, даже при отсутствии явных клинических признаков, необходимо заподо# зрить повреждение внутренних органов и незамедлительно начать ин# фузионную противошоковую терапию.

380

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

Суп из фугу Вечером съел, но жив до сих пор —

Приятное пробужденье.

Бусон

Догоспитальная помощь при политравме

В последние годы во многих станах мира отмечается рост часто# ты травм, которые в 30 % случаев являются причиной вызовов бригад скорой помощи. Особенностью современного травматизма является увеличение числа пострадавших с политравмой в общей структуре травм, которое в последнее десятилетие возросло более чем вдвое. В специализированных отделениях стационаров крупных городов по# страдавшие с политравмой составляют в среднем 25—40 %, занимая лидирующее место в структуре летальности лиц трудоспособного воз# раста. По данным ВОЗ, на улицах и дорогах мира от транспортных травм каждые 2 мин один пострадавший умирает и каждые 5 секунд один становится инвалидом.

Единого общепризнанного определения политравмы в настоящее время не существует, однако большая часть исследователей включают в данное понятие сочетанные, множественные и комбинированные повреждения, потенциально опасные развитием шока и травматичес# кой болезни. Основной причиной тяжелых механических поврежде# ний в наше время являются дорожно#транспортные происшествия, но нередко они возникают и в результате падения с высоты и избиений.

Сочетанные и множественные механические повреждения обла# дают целым рядом особенностей, оказывающих непосредственное влияние на решение диагностических, тактических и лечебных воп# росов:

1. Полиморфизм клинической картины вследствие множест# венности повреждений, наряду со стертостью клинических проявле# ний травм внутренних органов затрудняет или делает невозможным выявление доминирующих повреждений, требующих оперативного лечения по экстренным показаниям. Комбинация повреждений раз# личных органов и систем значительно усложняет выбор приоритетных направлений оказания первой медицинской помощи и затрудняет

381

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

выявление дополнительных факторов, которые могут стать основной причиной летальных исходов.

2.Тяжелые осложнения, представляющие непосредственную угрозу для жизни (травматический и геморрагический шок, сдавле# ние мозга, эндотоксемия, полиорганная недостаточность, жировая эм# болия, тромбоэмболия), при сочетанной травме являются скорее пра# вилом, чем исключением, в связи с чем диагностические и реанима# ционные мероприятия выполняются в условиях дефицита времени.

3.Характерен синдром взаимного отягощения, возникающий вследствие разнонаправленных влияний на процессы гомеостаза (на# пример, торакальная травма приводит к гипоксии, а гипоксия усу# губляет тяжесть нейротравмы, в свою очередь нейротравма сопровож# дается угнетением дыхания и способствует прогрессированию дыха# тельной недостаточности). Возникающие при этом патофизиологи# ческие механизмы действуют с формированием разнообразных цеп# ных реакций и «порочных кругов», приводя к развитию травматичес# кой болезни, характеризующейся синдромом системного воспали# тельного ответа.

4.Нередко наблюдается ситуация несовместимости терапии, в результате чего назначение необходимых препаратов или выполне# ние манипуляций, целесообразных при определенных изолирован# ных повреждениях, может привести к опасным эффектам при их со# четании (например, назначение морфина при травме опорно#двига# тельного аппарата может привести к депрессии дыхания при сочетан# ной черепно#мозговой травме).

5.Результаты лечения тяжелых травм зависят от своевременнос# ти и полноценности оказания первой медицинской помощи. Фактор времени во многих ситуациях играет ведущую роль. Так, у достав# ленных попутным транспортом хорошие исходы наблюдаются менее чем в 45 % случаев, в то время как при адекватной медицинской по# мощи, оказываемой специализированными реанимационными брига# дами, хорошие исходы достигают 80 % и более.

Последняя особенность подчеркивает значимость правильной организации работы на догоспитальном этапе в условиях дефицита времени и ограниченных возможностей диагностики, основанной на анализе анамнестических и физикальных данных.

От того, насколько квалифицированно и быстро персонал службы скорой и неотложной медицинской помощи способен оценить состояние пострадавшего, начать реанимационные мероприятия и интенсивное ле4 чение, организовать транспортировку и госпитализацию, зависит жизнь пострадавшего, а также тяжесть физических и нейропсихических нару4 шений, возникающих вследствие травм.

382

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

По данным литературы, от 40 до 50 % умерших после ДТП поги# бают на месте травм и до 12 % — во время транспортировки в лечеб# ное учреждение. При этом нередко смерть пострадавших на догоспи# тальном этапе наступает не от повреждений, несовместимых с жиз# нью, а в результате отсутствия адекватной медицинской помощи. В основе правильного принятия решения при тяжелой механической травме лежит быстрая и точная диагностика: без диагноза — нет лече# ния. При политравме этот тезис имеет особый смысл, так как на пер4 вичный осмотр при правильной организации первой медицинской помощи отводится не более 4–5 минут. За это время необходимо определить состояния, непосредственно угрожающие жизни постра# давшего, и немедленно начать реанимационные мероприятия.

Весь догоспитальный этап в идеале должен уложиться в «золотые полчаса», то есть сумма времени реагирования, времени, проведенного на месте происшествия, и времени транспортировки в больницу не долж4 на превышать 30 минут.

Диагностический процесс начинается с момента принятия вызо# ва. Принимая вызов, необходимо уточнить у диспетчера характер происшествия, число пострадавших, источники возможной дополни# тельной опасности как для других участников происшествия, так и для коллег#медиков. Зная наиболее вероятные последствия различ# ных механизмов травм, необходимо еще по пути следования проду# мать план действий на месте происшествия, оценить имеющиеся силы и средства оказания первой медицинской и врачебной помощи.

Выяснение обстоятельств травмы продолжается с момента прибы# тия на место происшествия. Необходимо оценить количество и местонахождение пострадавших, механогенез травмы, возможные ис# точники опасности (наличие дыма или возгорания, упавших электро# проводов, взрывоопасных и химических веществ, неустойчивых транс# портных средств, острых обломков или осколков и др.) и обеспечить безопасность своего персонала: расположить машину вне потока транс# порта, по возможности съехать с проезжей части дороги, учесть воз# можность взрывоопасных и пожароопасных ситуаций. Скорая помощь не должна привозить на место происшествия новые жертвы.

Следующей задачей при наличии нескольких пострадавших явля# ется их первичная медицинская сортировка с учетом тяжести повреж# дения, а значит, срочности и очередности доставки в стационар. Для этого можно воспользоваться довольно простой классификацией:

1#я группа — погибшие; 2#я группа — пострадавшие, нуждающиеся в оказании срочной

помощи по жизненным показаниям (признаки шока, выраженной кровопотери, распространенные глубокие ожоги, расстройства дыха# ния и кровообращения, продолжающееся интенсивное кровотечение,

383

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

открытые повреждения груди и живота, признаки тяжелой черепно# мозговой травмы) и экстренной госпитализации;

3#я группа — пострадавшие в сознании, с сохраненным дыхани# ем, стабильной гемодинамикой, помощь которым может быть отсро# чена (закрытые переломы костей, не кровоточащие раны различных локализаций, поверхностные локальные ожоги), госпитализация во вторую очередь;

4#я группа — пострадавшие с неосложненными травмами (пере# ломы мелких костей, повреждения сухожилий, ушибы мягких тканей, мелкие раны, ссадины). Пострадавшие данной группы также нужда# ются в проведении диагностических мероприятий в условиях стацио# нара, но могут быть доставлены в больницу в отсроченном порядке, в том числе и попутным транспортом.

Особого внимания заслуживают пострадавшие 2#й и, отчасти, 3#й групп: несвоевременное или неадекватное оказание им медицин# ской помощи может иметь фатальные последствия. Реанимационные мероприятия в этих случаях должны начинаться как можно раньше и не прекращаться во время транспортировки.

Американская ассоциация хирургов для первичной сортировки пострадавших использует следующие критерии:

1. Оценка состояния пациента:

—оценка по шкале Глазго менее 13 баллов;

—систолическое артериальное давление менее 90 мм рт.ст.;

—частота дыхания менее 10 или более 29 дыхательных движе# ний в минуту;

—возраст пациента менее 5 или более 55 лет;

—наличие известных факторов риска со стороны сердечно#сосу# дистой или дыхательной систем.

2. Анатомические и механические повреждения:

—пенетрирующие повреждения грудной клетки, живота, чере# па, паха;

—перелом двух и более длинных трубчатых костей;

—ожоги более 15 % тела или воздушных путей;

—флотирующие переломы ребер;

—падение с высоты более 5 метров;

—столкновение со скоростью более 32 км/час;

—выброс пациента из салона;

—смерть одного из попутчиков;

—признаки грубых неврологических нарушений;

—ампутации конечностей проксимальнее запястья или голено# стопного сустава.

При наличии хотя бы одного из этих признаков и недостатке сил

исредств скорой помощи на месте происшествия в этих случаях наи#

384

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

более оптимальным решением является немедленная транспор# тировка пострадавшего в стационар.

Важнейшей составной частью диагностического процесса при тяжелой механической травме является выяснение ее механогенеза. При ДТП локализация и распространенность травматических очагов за# висят от целого ряда дополнительных факторов: скорости автомоби# ля, его модели, компоновки (наличие ремней безопасности, проти# воударных подушек, подголовников и т.п.), зоны контакта с транс# портным средством и пр. При кататравме тяжесть состояния зависит не только от высоты падения, но и от характера поверхности призем# ления, места первого контакта и т.д. Однако, несмотря на значитель# ный полиморфизм возникающих повреждений, можно выделить наи# более распространенные механизмы, сопровождающиеся типичны# ми локализациями травматических очагов: наезды автотранспорта на пешеходов, столкновения автомобилей и наезды на неподвижные преграды, мотоциклетные травмы, кататравмы (падение с высоты 5 и более метров).

Наиболее частый механизм травмы в городских условиях — наезд автомобилей на пешеходов. Характерными являются переломы костей нижних конечностей и таза, черепно#мозговые травмы и травмы внут# ренних органов груди и живота. Чаще всего в результате перехода до# роги на противоположную сторону перед близко едущим транспор# том страдают левая половина туловища и левые конечности. Повреж# дения, возникающие при наездах на пешеходов, определяются ком# поновкой передней части автомобиля и его высотой. Так, легковые автомобили чаще наносят пострадавшему первоначальный удар перед# ним бампером, капотом или передним краем одного из крыльев, при этом страдают голени (так называемый бамперный перелом голеней), бедра и кости таза. Дополнительные повреждения возникают вслед# ствие забрасывания на капот и отбрасывания пострадавшего вперед

ив сторону на дорожное покрытие или обочину. В результате второго

итретьего контакта возникают дополнительные повреждения: череп# но#мозговая травма, перелом ребер, костей верхних конечностей. При высокой скорости движения автомобиля наезд на пешехода сопро# вождается и повреждением органов груди и живота вследствие пря# мого удара, противоудара или инерционных воздействий (разрывы капсулы и паренхимы органов при натяжении связочного аппарата, гидродинамические разрывы полых органов). При наезде микроав# тобусов, автобусов, грузовых автомобилей (то есть автомобилей с вы# сокой передней частью) наиболее вероятны сочетанные травмы го# ловы, грудной клетки, таза, живота и нижних конечностей. В этих случаях при наездах сзади возможны хлыстообразные переломы шей# ного отдела позвоночника и множественные переломы ребер по зад#

385