Pod_red_prof_Nikonova_V_V_dots_Feskova_A_E

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

Опали цветы.

Темную тень бросает вокруг Старая шляпа.

Бусон

Болевой синдром: патофизиологические механизмы развития и методы воздействия на этапах оказания

медицинской помощи

Трудно найти человека, который хотя бы раз в жизни не испыты# вал боли. Она может стать безжалостным тираном, отравляющим су# ществование человека, но иногда, правда гораздо реже, и благодете# лем, облегчающим страдания. Значение болевого ощущения в жизни человека не требует доказательств. И личный опыт, и опыт бесчис# ленных поколений живых существ заставляет нас избегать боли и бо# роться с ней. Не случайно проблеме боли посвящено огромное число научных исследований, спорных теорий и гипотез.

Боль представляет собой типовой эволюционно выработанный процесс, возникающий при воздействии на организм ноцицептивных (от лат. nocere – повреждать) факторов или в результате угнетения противоболевой системы и характеризующийся интеграцией дискри# минативно#сенситивного, мотивационно#аффективного, нейроэн# докринного и когнитивного компонентов адаптационного ответа. Ощущение боли является отрицательной биологической потребнос# тью, так как ее формирование всегда связано с изменением основных гомеостатических констант. Наиболее значимыми из них являются целостность защитных оболочек организма (кожа, слизистые, брю# шина и пр.) и уровень кислородного режима тканей. В ответ на по# вреждение в организме активизируются репаративные процессы и происходит мобилизация функций органов и систем, которые обес# печивают энергосубстратную поддержку тканей. С другой стороны, повреждение приводит к активации нейроэндокринных структур, обеспечивающих интегративно#контролирующую деятельность ЦНС,

396

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

и образованию ноцицептивной системы. Таким образом, ноцицептив4 ная функциональная система является конкретным физиологическим аппаратом, который по нарушениям целости защитных покровов организма и развитию энергодефицита способен определять несоот# ветствие скорости регенерации новой биологической потребности и включать адаптационно#компенсаторные реакции, направленные на интенсификацию энергообеспечения и устранение структурных по# вреждений. Рецепция, передача и анализ ноцицептивной информа# ции, а также формирование болевого ощущения обеспечиваются цен# тральными и периферическими нейрональными образованиями и состоят из следующих процессов (рис. 1):

Рисунок 1

397

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

Трансдукция представляет собой процесс восприятия, трансфор# мации и кодирования ноцицептивной информации рецепторным ап# паратом нервной системы. Специфические рецепторы боли (ноцицепторы) представлены свободными безмиелиновыми нервными окон# чаниями, которые характеризуются высоким сенсорным порогом. Особенно богаты ими кожа, роговица, слизистые оболочки, парие# тальная брюшина и плевра, надкостница, стенки кровеносных сосу# дов. По своей природе специфические болевые рецепторы являются хемоцептивными. Они возбуждаются под влиянием альгогенных хи# мических агентов, которые высвобождаются при повреждении тка# ней. Различают три типа таких веществ:

1.Тканевые (серотонин, гистамин, ацетилхолин, простагланди# ны, лейкотриены, ионы К+ и Н+).

2.Плазменные (каллидин, брадикинин).

3.Нейрогенные (субстанция Р).

Тканевые медиаторы боли непосредственно активируют конце# вые разветвления безмиелиновых волокон в кожных, мышечных и висцеральных нервных окончаниях. Простагландины сами не вызы# вают боль, но усиливают эффект ноцицептивного воздействия (фе# номен периферической сенситизации). Плазменные альгогены вы# зывают боль как непосредственно, так и за счет повышения сосудис# той проницаемости, приводящей к тканевому отеку. Субстанция Р выделяется из нервных окончаний, воздействует на рецепторы, лока# лизованные на их мембране, и, деполяризуя ее, способствует генера# ции импульсов ноцицептивного потока.

Неспецифические ноцицепторы генерируют болевые импульсы при сверхпороговом раздражении. К ним относятся механорецепторы, реагирующие на изменение давления и деформацию (пластинки Мер# келя, тельца Мейснера, Гольджи — Мацони, Фатер — Пачини), и терморецепторы (колбы Краузе, тельца Руффини). Данный рецептор# ный аппарат широко представлен как в коже, так и во всех внутрен# них органах.

Трансмиссия заключается в передаче ноцицептивной информации по нервным проводникам в интегративные центры центральной не# рвной системы (ЦНС). Среди афферентных волокон, участвующих в ноцицепции, выделяют: толстые миелиновые А-β-волокна, проводя# щие импульсы от механорецепторов со средней скоростью 30–70 м/с, миелиновые А-δ-волокна, проводящие импульсы температурной и болевой чувствительности со скоростью 12–30 м/с, и безмиелиновые соматические и постганглионарные С#волокна, проводящие болевые импульсы со скоростью 0,25–1 м/с. В зависимости от активации аф# ферентных волокон определенного диаметра различают разные типы болевых ощущений. Первичная (эпикритическая) боль является точно

398

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

локализованной, коротколатентной и качественно детерминирован# ной (острая или колющая). Вторичная (протопатическая) боль — пло# хо локализованная (разлитая, диффузная), длительнолатентная, ту# пая, жгучая. Первичная боль связана с афферентной импульсацией в А#δ#волокнах, вторичная — в С#волокнах. Следует подчеркнуть, что проводящие боль нервные волокна являются полимодальными и пе# редают информацию, связанную не только с ноцицепцией.

Первой релейной станцией, передающей ноцицептивную инфор# мацию, являются афферентные нейроны спинальных ганглиев, ко# торые отдают центральный отросток в первую и вторую пластины зад# них рогов спинного мозга, а периферический отросток — к сома# тической (включая кожу) и висцеральной зонам. Нейрональная сис# тема заднего рога спинного мозга является важным интегративным центром ноцицептивной информации. Особая роль при этом отво# дится вставочным нейронам желатинозного вещества, которые ока# зывают модулирующее действие на передачу болевой информации с периферических волокон на спинномозговые нейроны (так называе# мый контроль афферентного входа путем пресинаптического тормо# жения и облегчения).

Ноцицептивная информация о характере энергоструктурного де# фицита, первично интегрированная на сегментарном уровне спин# ного мозга в виде паттерна сигналов, передается по спинота# ламическому, спиноретикулярному и спиномезэнцефальному трак# там в головной мозг, где активизирует воспринимающие и регулиру# ющие системы, ответственные за полную оценку биологической зна# чимости повреждения, аффективно#мотивационную окраску ощуще# ний и нисходящую нейроэндокринную регуляцию приспособитель# ных реакций. Хотя все афферентные проекции головного мозга, составляющие соматосенсорные пути, прямо или косвенно участву# ют в формировании болевого ощущения, среди них выделяют две ос# новные системы — лемнисковую и экстралемнисковую.

Клемнисковым восходящим проекциям относят спинотала# мический тракт, с деятельностью которого связывают проведение информации о сенсорно#дискриминативных сторонах повреждающе# го действия. Роль лемнисковой системы состоит в проведении так# тильной чувствительности и проприорецепции. Высокая скорость проведения импульса позволяет опознать, оценить и локализовать сенсорный вход до начала активации системы действия. Именно по# этому она играет важную роль в модуляции ноцицепции на супраспи# нальном уровне.

Кэкстралемнисковым восходящим проекциям относят спиноре# тикулярный, спиноцервикальный, спиномезэнцефалический пути и систему проприоспинальных волокон. Эта система обладает слабо

399

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

выраженной соматотопической и модальной организацией, низкой скоростью проведения из#за большого числа синаптических переклю# чений. Характерными особенностями экстралемнисковой организа# ции являются диффузность проекторной корковой зоны и связь с лим# бической системой. С деятельностью экстралемнисковых проекций связывают передачу плохо локализованной протопатической боли, придающей восприятию негативную мотивационно#аффективную направленность.

Главным релейным ядром всей соматосенсорной афферентной системы является вентробазальный таламический комплекс. Здесь оканчиваются восходящие лемнисковые пути и начинаются таламо# кортикальные проекции. Данный комплекс обеспечивает соматото# пическую информацию о локализации боли, пространственную со# отнесенность ее и сенсорно#дискриминантный анализ.

Одной из главных супрасегментарных зон восприятия ноцицеп# тивного афферентного потока и его переработки является ретикулярная формация головного мозга. Именно здесь оканчиваются пути экстралемнисковых проводящих систем и начинается диффузная про# приоретикулярная система, тесно взаимодействующая с различными структурами сенсомоторной, вегетативной и эмоционально#поведен# ческой интеграции. Через связи ретикулярной формации с гипотала# мусом, базальными ядрами и лимбическим мозгом реализуются ней# роэндокринный и мотивационно#аффективный компоненты боли.

Формирование болевого ощущения (перцепция) происходит в коре головного мозга. Первая соматосенсорная зона коры принимает не# посредственное участие в дискриминантном выделении специфи# ческого импульса острой локализованной боли. Вторая соматосенсор# ная область коры имеет ведущее значение в механизмах формирова# ния адекватных поведенческих реакций на болевое раздражение (ког# нитивный компонент боли). Орбитально#фронтальная область коры непосредственно участвует в проявлении мотивационно#аффектив# ного компонента системной болевой реакции организма.

Таким образом, ноцицептивная система является специальным биоинформационным комплексом, который обеспечивает монито# ринг энергоструктурного статуса организма. Длительная активация ноцицептивной системы сопровождается развитием стресс#реакции, в реализации которой принимает участие гипоталамо#гипофизарно# адренокортикальная система организма. Данные изменения являют# ся сущностью болевого синдрома. Ноцицептивная импульсация, по# ступая в промежуточный мозг, активирует симпатические центры гипоталамуса. Обратная афферентация через ретикулоспинальные во# локна стимулирует секрецию адреналина надпочечниками. Прони# кая через гематоэнцефалический барьер, адреналин индуцирует син#

400

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

тез кортиколиберина, который стимулирует гипофизарную секрецию кортикотропина. Последний индуцирует секрецию кортикотропина в кровь, что сопровождается активацией синтеза кортикостероидов корковым веществом надпочечников. Если катехоламины способству# ют краткосрочной адаптации через воздействие на рецепторный ап# парат клетки, стимулируя катаболические процессы, то кортикосте# роиды вызывают долгосрочную адаптацию, оказывая влияние на кле# точный геном.

Длительная ноцицептивная афферентация приводит к гиперак# тивации стрессреализующих систем и истощению адаптационных ре# зервов организма. Затянувшаяся катаболическая стадия стресс#ответа, нарушения микроциркуляции и активация свободнорадикальных про# цессов вызывают дистрофические изменения в органах и системах, которые наиболее часто представлены: иммуносупрессией, некоронар# ными повреждениями миокарда, ОРДС, стрессовыми язвами ЖКТ, панкреонекрозом, геморрагической энцефалопатией. Эти морфологи# ческие изменения являются эквивалентом вторичного энергоструктур# ного дефицита, обусловленного болевым синдромом.

Характерной чертой болевого синдрома является феномен цент# ральной и периферической сенситизации. Периферическая сенситизация обусловлена изменениями химизма тканей в области повреж# дения вследствие продолжительного воздействия альгогенных аген# тов. Это приводит к расширению рецептивного поля и снижению сен# сорного порога ноцицепторов. Центральная сенситизация связана с гиперпродукцией возбуждающих аминокислот в сегментарных и суп# расегментарных интегративных центрах, что приводит к образованию доминантных очагов возбуждения. При этом обычные физиологичес# кие импульсы начинают восприниматься как ноцицептивные и вы# зывать характерные для боли вегетативные реакции.

Контроль боли осуществляется тесным взаимодействием ноци# и антиноцицептивных механизмов. Среди последних основными счи# таются опиатный и ГАМКергический.

Регуляторная и модулирующая функции эндогенных опиоидов определяются высвобождением их при резких колебаниях активнос# ти нейрогуморальных систем. Локализованные в нервных окончани# ях совместно с медиаторами (например, с норадреналином), опиои# ды не высвобождаются при умеренном выделении медиатора. Высво# бождение их происходит лишь при высокой и длительной активнос# ти нерва и значительном выделении медиатора. При этом опиоиды ингибируют дальнейшее высвобождение медиатора и тем самым пре# дупреждают его чрезмерную активность.

Рецепторы опиоидных пептидов по принципу выполняемых ими функций относятся к рецепторам#модуляторам, опосредующим дей#

401

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

ствие лигандов на функцию других рецепторов. Наибольшая плот# ность опиатных рецепторов выявлена в области таламуса, базальных ядер, «лимбического» круга и спинного мозга. Опиоиды регулируют формирование сенсорно#ноцицептивного импульса, начиная с сег# ментарного уровня спинного мозга, где они тормозят афферентную передачу с С#волокон на вставочные нейроны. На уровне головного мозга опиоидные пептиды оказывают возбуждающее действие на ней# роны ядер шва, гигантоклеточного ядра ретикулярной формации, центрального серого вещества, формируя нисходящие бульбоспиналь# ные пути, участвующие в механизмах центрального контроля боли.

Стресс#реакция, вызванная болевым фактором, закономерно со# пряжена с активацией ГАМКергического антиноцицептивного меха# низма. Универсальность ГАМК как медиатора постсинаптического торможения заключается в том, что γ#аминобутират активно участву# ет в метаболических процессах, направленных на стимуляцию внутриклеточной регенерации нейронов. Связь ГАМКергической си# стемы с ноцицептивной системой способна проявляться путем пря# мой активации ГАМК#нейронов катехоламинами, выделяющимися в адренергических структурах головного мозга при стресс#реакции. Та# кая активация может, в свою очередь, по механизму обратной связи ограничивать саму стресс#реакцию. Введение экзогенной ГАМК или ее метаболита ГОМК подавляет стресс#реакцию и предупреждает раз# витие стрессовых повреждений.

Антиноцицептивная способность ГАМК осуществляется за счет двух основных механизмов: во#первых, ингибирование в гипотала# мусе на постсинаптическом уровне секреции кортиколиберина и тем самым угнетение гипофизарно#надпочечникового звена стресс#реак# ции. Во#вторых, ГАМК на пресинаптическом уровне обладает спо# собностью угнетать высвобождение норадреналина из окончаний симпатических нервов в органах и тканях и тем самым ограничивать адренергические влияния на органы#мишени.

Знания нейроанатомии и нейрофизиологии ноцицепции, а также ее взаимосвязей с антиноцицептивными механизмами представляют не толь4 ко академический интерес. Практическое значение они приобретают в формировании основ рационального подхода к контролю боли путем ре4 гулирования физиологических процессов трансдукции, трансмиссии, модуляции и перцепции.

В соответствии с вышесказанным различают:

1. Лекарственные препараты, влияющие на процесс трансдукции: a) локальные (местные) анестетики (аппликация на слизистые, ин#

фильтрация области повреждения, внутриплеврально, внутрибрюшинно); б) нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП)

(внутривенно, внутримышечно).

402

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

2. Лекарственные препараты, блокирующие процесс трансмиссии: a) локальные (местные) анестетики (периневрально, в область

нервного сплетения, эпидурально, субарахноидально (интратекаль# но)).

3. Лекарственные препараты, влияющие на процесс модуляции: a) опиоиды (эпидурально, субарахноидально (интратекально));

б) стимуляторы центральных α2#адренорецепторов (эпидурально, субарахноидально (интратекально), внутривенно).

4. Лекарственные препараты, влияющие на процесс перцепции: a) опиоиды (внутримышечно, внутривенно);

б) производные барбитуровой кислоты (внутримышечно, внут# ривенно);

в) транквилизаторы (внутримышечно, внутривенно); г) нейролептики (внутримышечно, внутривенно); д) кетамин (внутримышечно, внутривенно);

е) оксибутират натрия (внутримышечно, внутривенно); ж) ингаляционные анестетики.

5. Лекарственные препараты, стимулирующие антиноцицептивные механизмы:

a) опиоиды (внутримышечно, внутривенно);

б) оксибутират натрия (внутримышечно, внутривенно); в) транквилизаторы (внутримышечно, внутривенно); кетамин

(внутримышечно, внутривенно).

Локальные (местные) анестетики обеспечивают блокаду транс# дукции и трансмиссии ноцицептивной информации из зоны (регио# на) повреждения, что обусловило их широкое применение в клини# ческой практике. Учитывая тот факт, что локальные анестетики бло# кируют не только болевую, но и другие виды чувствительности, при# нято говорить не о региональной анальгезии, а о региональной ане# стезии. В зависимости от способа использования местных анестетиков и распространенности блокады различают следующие виды регио# нальной анестезии:

1.Местная, или локальная (аппликационная, инфильтрационная).

2.Проводниковая (периневральная).

3.Плексусная.

4.Паравертебральная.

5.Перидуральная (эпидуральная).

6.Спинальная (интратекальная).

7.Внутриполостная (интраплевральная, интраперитонеальная).

403

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

Последовательность процессов, приводящих к блокаде проведе# ния нервных импульсов под влиянием местного анестетика, можно представить следующим образом:

1.Диффузия анестетика через оболочку нерва и нервную мембрану.

2.Фиксация анестетика в зоне рецепторов в натриевом канале.

3.Блокада натриевого канала и угнетение проницаемости мемб# раны для натрия.

4.Снижение скорости и степени фазы деполяризации потенциа# ла действия.

5.Невозможность достижения порогового уровня и развития по# тенциала действия.

6.Проводниковая блокада.

Следует заметить, что толстые миелиновые волокна, ответствен# ные за проведение двигательных импульсов, проприоцептивной и тактильной чувствительности обладают большей устойчивостью к местным анестетикам, что имеет важное значение для регионального обезболивания. Отсюда следует, что можно подобрать такую концен# трацию раствора локального анестетика, которая будет блокировать только тонкие волокна, проводящие ноцицептивные импульсы, при сохранении проводимости в толстых миелиновых волокнах. Такое состояние получило название дифференциального блока. По мнению R. Jong, целесообразно выделять следующие степени блокады:

I степень — выключение болевой и температурной чувстви# тельности;

II степень — выключение тактильной чувствительности;

IIIстепень — выключение проприоцептивной чувствительности

инаступление миорелаксации (моторный блок).

Восстановление различных видов чувствительности происходит

вобратной последовательности. Следует помнить, что минимальная концентрация для выключения А#δ# и С#волокон в два раза меньше, чем для моторных волокон. На догоспитальном этапе региональное обезболивание обычно не требует релаксации в отличие от анестезии

воперационной. К тому же последнее особенно важно в диагности# ческом плане при выявлении двигательных нарушений, обусловлен# ных повреждением нервных проводников, на этапе госпитализации.

Для характеристики местных анестетиков существуют следующие понятия:

1.Относительная токсичность — это отношение минимальной летальной дозы (МЛД) новокаина к МЛД нового препарата.

2.Относительная сила действия — это отношение минимальной действующей дозы (МДД) новокаина к МДД нового препарата.

3.Анестетический индекс — это отношение МЛД к МДД препарата. Следует помнить, что с увеличением концентрации и количества

404

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

местного анестетика его токсичность увеличивается не в арифмети# ческой, а в геометрической прогрессии.

В химическом отношении локальные анестетики делятся на две группы:

1.Локальные анестетики эфирного типа (новокаин, дикаин) под# вергаются быстрому гидролитическому разрушению псевдохолин# эстеразой в тканях. Для данной группы характерны аллергические реакции.

2.Локальные анестетики амидного типа (лидокаин, тримекаин, мепивакаин, бупивакаин) не претерпевают гидролитического разру# шения в тканях, или разрушаются незначительно, выделяясь из орга# низма в неизмененном виде, или же подвергаются частичному распа# ду в печени. Аллергических реакций не вызывают.

Рекомендуется в растворы местных анестетиков с целью пролон# гации действия и уменьшения токсичности добавлять вазоконстрик# тор, который снижает резорбцию препарата. Как правило, применя# ется адреналин в концентрации 1 : 200000 или 1 : 250000, при отсут# ствии противопоказаний: тиреотоксикоз, феохромоцитома, выражен# ная артериальная гипертензия, тяжелые сосудистые заболевания, ане# стезия пальцев рук и ног (табл. 1).

Наиболее часто показания к региональному обезболиванию воз# никают при повреждениях опорно#двигательного аппарата (изолиро# ванных и в сочетании с поражением других анатомических структур),

атакже при множественных переломах ребер. При этом тактика вы# бора способа блокады непосредственно зависит как от характера по# вреждений, так и от этапа оказания медицинской помощи.

На догоспитальном этапе наиболее предпочтительными являют# ся местная (инфильтрационная), периневральная и плексусная бло# кады, которые относительно просты в исполнении и менее опасны в плане возникновения возможных осложнений. В качестве анестети# ка лучше использовать лидокаин, обладающий минимальными аллер# гизующими свойствами и средней продолжительностью действия, вполне достаточной для адекватной анальгезии на период транспор# тировки пострадавшего. Последнее особенно важно, так как на этапе госпитализации могут возникнуть диагностические трудности, для решения которых требуется сохранение чувствительности и мышеч# ного тонуса.

На раннем госпитальном этапе (включая операционный этап) и во время пребывания больного в стационаре среди региональных ме# тодов обезболивания определенным преимуществом пользуются про# лонгированные плексусные, перидуральные и внутриполостные (ин# траплевральные) блокады. Эти методики требуют достаточного прак#

405