![](/user_photo/2706_HbeT2.jpg)
Pod_red_prof_Nikonova_V_V_dots_Feskova_A_E
.pdf![](/html/2706/146/html_nQGURG9QJF.f9q3/htmlconvd-HvoH59291x1.jpg)
Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1
формы ЧМТ, существенно влияющим на правильную сортировку, так# тику лечения и дальнейший прогноз.
Таким образом, при оценке тяжести состояния пострадавшего с ЧМТ основываются на состоянии жизненно важных функций и уровне
нарушения сознания. Дополнительная коррекция оценки тяжести состояния проводится с учетом информации о степени тяжести самой нейротравмы, травме наружных покровов головы, сочетанных повреждениях и данных анамнеза.
Согласно существующей на сегодняшний день классификации различают пять степеней тяжести состояния пострадавшего с ЧМТ:
удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое и тер4 минальное. Для определения состояния больного по градациям необ# ходимо оценить функцию внешнего дыхания, состояние гемодина# мики, температуру тела и уровень нарушения сознания. Ориентиро# вочно эти данные представлены следующим образом:
Удовлетворительное состояние
Сознание ясное, ШКГ 15 баллов, витальные нарушения отсут# ствуют: ЧДД 12–20/мин, ЧСС 60–80/мин, АД 110/60–140/80 мм рт.ст., температура не более 36,9 °C.
Состояние средней тяжести
Сознание ясное или умеренное оглушение, ШКГ 13–15 баллов, умеренные витальные нарушения: ЧДД 21–30/мин, ЧСС 51–59 или 81–100 уд./мин, АД 90/50 –110/60 или 140/80 – 180/100 мм рт.ст., суб# фебрилитет 37,0–37,9 °C.
Тяжелое состояние
Глубокое оглушение или сопор, ШКГ 8–13 баллов, умеренные нарушения витальных функций по 1–2 показателям: ЧДД 31–40 или 8–10/мин, ЧСС 41–50 или 101–120 уд./мин, АД 70/40–90/50 или 180/100 – 220/120 мм рт.ст., лихорадка 38,0—38,9 °C.
Крайне тяжелое состояние
Умеренная или глубокая кома, ШКГ 4–7 баллов, грубые наруше# ния витальных функций по всем показателям: ЧДД более 40 или ме# нее 8/мин, ЧСС менее 40 или более 120 уд./мин, АД менее 70 или бо# лее 220/120 мм рт.ст., резкая гипертермия 38,9 °C и более.
Терминальное состояние
Терминальная кома, ШКГ 3 балла, катастрофические нарушения витальных функций: патологический тип дыхания, его остановка, пульс не определяется, АД менее 60 мм рт.ст. или не определяется.
296
![](/html/2706/146/html_nQGURG9QJF.f9q3/htmlconvd-HvoH59292x1.jpg)
Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова
Определение уровня нарушения сознания
Одним из наиболее спорных и важных лечебно#диагностических критериев является правильно определенный уровень нарушения со# знания. До настоящего времени оценка уровня сознания осущест# вляется по классификации, принятой в СССР (1982) и утвержденной Пленумом правления Всесоюзного общества нейрохирургов, соглас# но которой были выделены следующие градации:
Ясное сознание — доступность больного адекватному, продук# тивному контакту, с сохраненной ориентировкой во времени и про# странстве.
Оглушение — угнетение сознания с сохранением ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной психической активности.
Оглушение умеренное характеризуется затруднением, замедлением, обеднением психической деятельности. Снижена способность к ак# тивному вниманию. Речевой контакт сохранен, но ответы следуют че# рез паузы после заданного вопроса. Иногда требуются повторение воп# роса или иные стимуляции (похлопывание пострадавшего, называние его по имени). Команды выполняются замедленно, но правильно. Дви# гательная реакция на боль целенаправленная. Больной вял, быстро ис# тощаем. Обеднена мимика. Ориентировка в собственной личности со# хранна, а в месте и особенно во времени может быть неточной.
Оглушение глубокое определяется резким затруднением психиче# ской деятельности, почти постоянной сонливостью, прерывающейся иногда эпизодами двигательного возбуждения. Речевой контакт рез# ко затруднен. Ответы от больного можно получить после настойчи# вых обращений к нему. Они чаще состоят в односложных «да», «нет». Больной способен сообщить свою фамилию, имя и отчество, возраст и другие данные. Возможны персеверации (многократное повторе# ние одного и того же слова). Способен выполнить элементарные за# дания (открыть глаза, показать язык, пожать руку и т.д.). Координи# рованная защитная реакция на боль сохранена. Пострадавший обыч# но дезориентирован в месте и особенно — во времени.
Сопор — глубокое угнетение сознания с сохранностью координи# рованных защитных реакций и открывания глаз в ответ на болевые, звуковые и другие раздражители. Пострадавший сонлив, лежит с за# крытыми глазами; возможно выведение его из этого состояния на ко# роткое время. Локализует боль: тянется к месту нанесения болевого раздражения рукой. Пострадавший неподвижен или может совершать автоматические стереотипные движения. Может появиться страдаль# ческое выражение лица при нанесении болевых раздражений.
Кома — полное выключение сознания без признаков психичес# кой деятельности. Характерна неразбудимость — невозможность вы#
297
![](/html/2706/146/html_nQGURG9QJF.f9q3/htmlconvd-HvoH59293x1.jpg)
Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1
ведения больного из этого состояния с появлением каких#либо при# знаков психической активности.
Кома умеренная (кома I). Сохранена реакция больного на болевые раздражения. В ответ на них могут появиться сгибательные и разги# бательные движения дистонического характера. Защитные двигатель# ные реакции не координированы. На боль больной не открывает глаз. Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены, брюшные угнетены, сухожильные вариабельны. Повышены рефлексы орального автоматизма и патологические стопные рефлексы.
Кома глубокая (кома II) характеризуется отсутствием каких#либо реакций на любые внешние раздражения, разнообразными измене# ниями мышечного тонуса (от горметонии до диффузной гипотонии с диссоциацией по оси менингеальных симптомов в виде исчезновения ригидности затылка при остающемся симптоме Кернига), снижением или отсутствием рефлексов без двустороннего мидриаза, сохранени# ем спонтанного дыхания и сердечно#сосудистой деятельности при выраженных их нарушениях.
Кома терминальная (кома III) определяется двусторонним фиксированным мидриазом, диффузной мышечной атонией, выраженными нарушениями витальных функций, расстройствами ритма и частоты дыхания, апноэ, резчайшей тахикардией, АД — кри# тическое или не определяется.
В 80–90#е годы XX в. в клиническую практику для количествен# ной оценки нарушения сознания при ЧМТ была внедрена так назы# ваемая шкала комы Глазго. Состояние больных оценивается в момент поступления и через 24 часа по трем параметрам. Естественно, что оценка тяжести состояния больного по шкале комы Глазго не учиты# вает динамичность изменений, столь характерных для черепно#моз# говых повреждений. Вместе с тем подобная унификация позволяет выработать единые подходы к построению дифференцированного диагностическо#лечебного комплекса в зависимости от тяжести со# стояния больного при поступлении в стационар, а также оценить эффективность лечения при черепно#мозговой травме в том или ином нейрохирургическом учреждении.
Комы — шкала Глазго
1. Открывание глаз на звук или боль
—спонтанное открывание глаз — 4 балла;
—открывание на звук — 3 балла;
—на боль — 2 балла;
—отсутствие реакции — 1 балл.
2. Словесный ответ на внешние раздражители
—развернутая спонтанная речь — 5 баллов;
—произнесение отдельных фраз — 4 балла;
298
![](/html/2706/146/html_nQGURG9QJF.f9q3/htmlconvd-HvoH59294x1.jpg)
Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова
—произнесение отдельных слов в ответ на боль или спонтанно — 3 балла;
—невнятное бормотание —2 балла;
—отсутствие речевого ответа на внешние раздражители — 1 балл. 3. Двигательный ответ на внешние раздражители
—движения, выполняемые по команде — 6 баллов;
—локализация болевых раздражений — 5 баллов;
—отдергивание конечности в ответ на боль — 4 балла;
—патологические сгибательные движения — 3 балла;
—патологические разгибательные движения — 2 балла;
—отсутствие двигательных реакций (спонтанных или в ответ на раздражение) — 1 балл.
Суммарная оценка по шкале комы Глазго варьирует от 3 до 15 бал# лов. Тяжелая ЧМТ оценивается в 3–7 баллов, умеренная — в 8–12 бал# лов, легкая — в 13–15 баллов.
ІІ этап. Оценка тяжести нейротравмы
Если изменения жизненно важных функций не нуждаются в про# ведении реанимационных мероприятий, то приступают к следующе# му этапу обследования пострадавших с ЧМТ — определению тяжести нейротравмы, уточнению характера травмы, степени повреждения мозга, локализации патологического очага в головном мозге. Наибо# лее важные задачи на данном этапе — выявление клинических при# знаков дислокации мозга, остановка кровотечения при наружных повреждениях головы и профилактика аспирации. Успешное реше# ние этих задач позволит своевременно провести хирургическую кор# рекцию и улучшить результаты лечения в целом.
Выявление клинических признаков дислокации ствола мозга ука# зывает на тяжесть черепно#мозговой травмы и, как правило, тре# бует экстренной хирургической коррекции. При осмотре исклю# чительное значение имеет состояние зрачков: их размер, симмет# ричность, сохранность фотореакции. Обращают внимание на уро# вень стояния глазных яблок по горизонтали и вертикали. Следует помнить, что «глазодвигательная симптоматика» регистрируется и в случаях протеза глазного яблока, который обладает ограничен# ной подвижностью и имеет косметическое сходство с естествен# ным аналогом. Мидриаз может имитировать колобома радужки самого различного происхождения (посттравматические, операци# онные и др.). Клиника смещения мозга может сопровождаться па# резом взора вверх, утратой корнеальных рефлексов, нарушением глотания, мышечной гипотонией, горметониями, двусторонними стопными разгибательными знаками, нарушениями функции ды# хания и гемодинамики и пр. По очередности появления и степени
299
![](/html/2706/146/html_nQGURG9QJF.f9q3/htmlconvd-HvoH59295x1.jpg)
Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1
выраженности стволовые признаки условно могут быть разделены на несколько групп:
—умеренные нарушения — корнеальные рефлексы снижены, лег# кая анизокория, клонический спонтанный нистагм;
—выраженные нарушения — выраженная анизокория, клоно# тонический нистагм, снижение реакции зрачков на свет с одной или
собеих сторон, умеренно выраженный парез взора вверх, дву# сторонние патологические знаки, диссоциация менингеальных сим# птомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела;
—грубые нарушения — грубая анизокория, грубый парез взора вверх, тонический множественный спонтанный нистагм или плаваю# щий взор, грубая дивергенция глазных яблок по горизонтальной или вертикальной оси, грубо выраженные двусторонние патологические знаки, грубая диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и рефлексов по оси тела;
—критические нарушения — двусторонний мидриаз с отсутствием реакции зрачков на свет, арефлексия, мышечная атония.
Если у пострадавшего не выявлено изменений витальных функ# ций и признаков дислокации мозга, то продолжается детализация не4 врологического статуса с целью локализации патологического очага в головном мозге и определения его объемного характера. Необходимо выявить наличие очаговых симптомов выпадения черепно#мозговых нервов, нарушение двигательной функции и чувствительности, оце# нить речевую продукцию, симптомы раздражения оболочек мозга, наличие или отсутствие эпилептических приступов, состояние пси# хики. В диагностическом плане важна оценка пирамидной недо# статочности по оси тела. Краниобазальные и полушарные признаки также могут быть условно разделены на несколько групп:
—умеренные нарушения — односторонние патологические знаки, умеренный моно# или гемипарез, умеренные речевые нарушения, умеренные нарушения функций черепных нервов;
—выраженные нарушения — выраженный моно# или гемипарез, выраженные парезы черепных нервов, выраженные речевые наруше# ния, пароксизмы клонических или клонико#тонических судорог в ко# нечностях;
—грубые нарушения — грубые моно# или гемипарезы или парали# чи конечностей, мышц лица, грубые речевые нарушения, часто по# вторяющиеся клонические судороги в конечностях;
—критические нарушения — грубый три#, тетрапарез, тетрапле# гия, двусторонний паралич лицевых мышц, тотальная афазия, посто# янные судороги.
Выявление клинических признаков дислокации ствола мозга и грубого неврологического дефицита у пострадавших с ЧМТ требует суще-
300
![](/html/2706/146/html_nQGURG9QJF.f9q3/htmlconvd-HvoH59296x1.jpg)
Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова
ственного ускорения процесса диагностики и безотлагательной госпитализации в нейрохирургический стационар для дальнейшего инструментального обследования и возможной хирургической коррекции с целью устранения компрессии головного мозга.
Констатация факта и воссоздание достоверного механизма череп4 но4мозговой травмы во многих случаях представляют серьезные труд# ности. На момент осмотра информация о случившемся может отсут# ствовать, или не соответствовать действительности вследствие тяже# сти общего состояния пострадавшего, измененного состояния созна# ния или его отсутствия, малолетнего возраста, амнезии, афатических нарушений, или скрываться умышленно. Продуктивному контакту недоступны пострадавшие в состоянии седации, алкогольной и нар# котической интоксикации, психомоторного возбуждения, острого психоза, в сумеречном периоде после эпиприступа и пр. Воссозда# нию механизма травмы помогает направленная оценка изменений ме# стных тканей.
Выявление внешних повреждений головы является обязательной частью методики обследования пострадавшего с ЧМТ. Грамотная мор# фологическая оценка локальных повреждений не только помогает вос# создать механизм травмы, но и значительно влияет на качество диа# гностики и тактику лечебного процесса, а с учетом криминогенного характера ЧМТ — на правильные выводы судебно#медицинской экс# пертизы.
Среди повреждений мягких покровов головы различают крово# излияния в мягкие ткани головы, ссадины и раны.
Кровоизлияние — следствие кровотечения в виде излившейся из кровеносного сосуда крови в полости, ткани и среды организма. Кро# воизлияние может быть только внутренним. При ПМПГ целесо# образно выделить два вида кровоизлияния: гематому и кровоподтек.
Кровоподтек — кровоизлияние, пропитывающее подкожный жи# ровой слой. Кровоподтеки могут локализоваться в любых отделах го# ловы. При наружном исследовании их чаще находят в проекции кос# тных выступов лица, однако в более поздние сроки травмы наиболь# шие скопления крови могут формироваться там, где имеется наибо# лее толстый и рыхлый подкожный жировой слой. Кровоподтек в от# дельных случаях может повторить не только общую форму и разме# ры, но и четко контурирующийся рельеф ограниченной травмирую# щей поверхности. От одного удара, как правило, образуется единич# ный кровоподтек. Однако особенности анатомического строения лица допускают возможность образования 2–3 кровоподтеков в смежных участках лица от однократного воздействия. Например, от одного уда# ра кулаком одномоментно могут возникнуть кровоподтеки на спинке носа, веках и в скуловой области. Хорошо известны и кровоизлияния
301
![](/html/2706/146/html_nQGURG9QJF.f9q3/htmlconvd-HvoH59297x1.jpg)
Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1
в окологлазничную клетчатку, проявляющиеся в виде «кровоподте# ков#очков» на верхних и нижних веках. Они могут образоваться без всякого местного приложения силы как натечное кровоизлияние из области перелома основания черепа.
Непосредственно после травмы кровоподтеки выделяются лишь своим сине#багровым цветом, но уже спустя 1–3 ч из#за быстро раз# вивающегося местного отека и нарастания кровоизлияния начинают возвышаться над окружающей кожей. Эта припухлость сохраняется в течение первых трех суток, а затем исчезает. Сине#багровый цвет кро# воподтека устойчиво сохраняется первые 12–24 ч. Со 2–3#х суток в результате трансформации гемоглобина к нему примешиваются зе# леноватые (биливердин, вердохромоген) и желтоватые (билирубин), а после 6—7#х суток — буроватые (гемосидерин) оттенки.
Динамика развития кровоподтеков незначительно подвержена различным влияниям окружающей среды и может оказаться зависи# мой от возраста пострадавшего и местного лечения.
Гематома — частный вид кровоизлияния в виде локального скоп# ления крови, с формированием сгустков. Образование гематомы на# ружных покровов головы имеет ряд характерных отличий, связанных с особенностями их анатомического строения. По локализации вы# деляют подкожные и подапоневротические гематомы.
Рисунок 1. Подкожная гематома головы:
1 — кожа; 2 — подкожно#жировая клетчатка; 3 — сухожильный шлем; 4 — подапоневротическая клетчатка; 5 — надкостница; 6 — поднадкостничная клетчатка; 7 — кости черепа; 8 —подкожная гематома
Подкожная гематома. Формирование подкожной гематомы (рис. 1) происходит в ограниченном, заполненном подкожной клет# чаткой пространстве. Размеры пространства достаточно постоянны за счет жесткой фиксации соединительнотканными перемычками, идущими вертикально от кожи к сухожильному шлему (aponeurosis epicranialis). Образование подкожной гематомы возможно, если про# исходит повреждение не только кровеносного сосуда, но и перемы# чек. Разрыв соединительнотканных перемычек происходит непосред#
302
![](/html/2706/146/html_nQGURG9QJF.f9q3/htmlconvd-HvoH59298x1.jpg)
Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова
ственно вследствие травмы или в результате избыточного давления крови в поврежденном сосуде, что наиболее часто наблюдается у лиц
свысоким АД. При закрытых травмах свода черепа указанные фас# циальные перемычки способствуют значительному ограничению кро# вотечения и формированию подкожных гематом, иногда четко округ# лой формы.
Подапоневротическая гематома. Образование гематомы связано
снакоплением крови в подапоневротическом пространстве и отслой# кой надчерепного апоневроза (рис. 2).
Рисунок 2. Подапоневротическая гематома головы:
1 — кожа; 2 — подкожно#жировая клетчатка; 3 — сухожильный шлем; 4 — подапоневротическая клетчатка; 5 — надкостница; 6 — поднадкостничная клетчатка; 7 — кости черепа; 8 — подапо# невротическая гематома
Ввиду крайне слабой связи апоневроза с подлежащими слоями, из#за наличия прослойки рыхлой подапоневротической жировой клетчатки отслоение может происходить на значительном участке с формированием массивной гематомы. Следует помнить, что подапо# невротические гематомы являются частыми спутниками переломов костей черепа, особенно у детей. Если источником кровотечения яв# ляются сосуды подкожно#жирового слоя, то это сопряжено с нару# шением анатомической целостности апоневроза.
Подкожные кровоизлияния склонны к нагноению, могут имити# ровать вдавленный перелом.
Ссадина — поверхностное повреждение кожи, не распростра# няющееся глубже ее сосочкового слоя. Ссадины могут образовываться на любых участках поверхности головы. Но чаще всего их находят на лице. Благодаря защитным свойствам волос и головного убора ссади# ны реже возникают на волосистой части головы.
Число ссадин обычно указывает на количество травматических воздействий. При динамическом контакте наибольшая глубина и вы#
303
![](/html/2706/146/html_nQGURG9QJF.f9q3/htmlconvd-HvoH59299x1.jpg)
Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1
раженность царапины отмечается в начальном участке, у противо# положного конца ссадины заметны белесоватые лоскутки отслоен# ного эпидермиса. Эти морфологические признаки позволяют уста# новить направление вектора силы.
Непосредственно после травмы ссадина представляет собой де# фект поверхностных слоев кожи с западающей влажной блестящей поверхностью. Уже через несколько часов дно ссадины подсыхает и приобретает матовый оттенок. Постепенно поврежденные ткани не# кротизируются и вместе со свернувшейся кровью формируют плот# ную корочку. В течение 1#х суток корочка достигает уровня окружаю# щей кожи, на 2#е сутки уже превышает его. Параллельно с формиро# ванием корочки от периферии ссадины к ее центру начинаются про# цессы спонтанной эпителизации поврежденной кожи. Новообра# зованный эпителий с 3–4#х суток постепенно отслаивает края короч# ки. К 4–8#му дню корочка отпадает, обнажая поверхность розоватого эпидермиса, легко собирающегося при сдавлении кожи во множест# венные мелкие поверхностные складки. К концу 2#й недели по цвету и консистенции участок не отличается от окружающей кожи.
Рана — повреждение мягких тканей глубже сосочкового слоя кожи. Различают колотые, ушибленные, рваные, ушибленно#рваные, резаные, скальпированные и огнестрельные раны. Наиболее часто при черепно#мозговой травме наблюдают ушибленные, рваные и ушиб# ленно#рваные раны.
Ушибленные раны образуются от ударного воздействия. Их мор# фологическими признаками являются неровные, кровоподтечные, размозженные и осадненные края, соединительнотканные перемыч# ки между противостоящими краями раны.
Рваные раны возникают по механизму растяжения. Наиболее ти# пичная рваная рана образуется от действия изнутри концом или кра# ем перелома костей свода черепа. Рваные раны чаще всего прямоли# нейной или дугообразной формы, иногда с дополнительными разры# вами, придающими им сложную конфигурацию. Края раны неров# ные и никогда не бывают осадненными. Соединительно#тканные пе# ремычки отсутствуют. Дном раны, как правило, является поврежден# ная кость.
Ушибленно-рваные раны возникают от сочетанного ударного и ра# стягивающего действия. Рана образуется чаще всего от действия ту# пого предмета под острым углом: на первом этапе формируется ушиб# ленный компонент раны с осадненными кровоподтечными, иногда размозженными краями, затем кожа отслаивается от подкожного жи# рового слоя или отрывается в виде лоскутов (рваный компонент раны).
Скальпированные раны характеризуются отслойкой кожи и клет# чатки с полным отделением их от подлежащих тканей. Обширные
304
![](/html/2706/146/html_nQGURG9QJF.f9q3/htmlconvd-HvoH59300x1.jpg)
Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова
скальпированные раны опасны из#за наличия значительной кровопо# тери и возможности последующего омертвления лоскута.
Колотые раны возникают при воздействии острой или ограни# ченной поверхности ранящего предмета. Общие размеры таких ран не выходят за пределы размеров травмирующей поверхности предме# та. Глубина ран превалирует над шириной и длиной. Дно ран углубле# но, часто достигает подлежащей кости, может быть представлено от# дельными волокнами соединительнотканных перемычек.
Огнестрельные раны могут быть пулевыми, дробовыми, осколоч# ными, со слепым или сквозным раневым каналом. Входную рану ха# рактеризуют три обязательных признака: дефект ткани, поясок осад# нения шириной 1–2 мм и поясок обтирания (смазка, копоть). Вы# ходная рана может иметь щелевидную форму. Количество входных и выходных ранений может не совпадать. Особенности поврежде# ний при огнестрельных ранах связаны с возникновением ударной головной волны и формированием «зоны молекулярного сотрясе# ния». Ткани, подвергшиеся молекулярному сотрясению, некроти# зируются, в связи с чем огнестрельные раны всегда заживают вто# ричным натяжением.
По динамике изменений в поврежденных тканях можно ориенти# ровочно предположить давность воздействия внешних повреждающих факторов. Ревизия ран в некоторых случаях позволяет судить о ха# рактере и тяжести нейротравмы (повреждение апоневроза, костной структуры черепа, наличие инородных тел, костных фрагментов, при# месь ликвора, мозгового детрита и пр.). Определенное диагнос# тическое значение имеют подапоневротические гематомы как спут# ники переломов. Изолированное окрашивание кожи гематомой в за# ушной области отмечается при переломе в области латерального угла задней черепной ямки с повреждением сосцевидных выпускников. При значительном венозном кровотечении кровь может распростра# няться по влагалищу грудинно#ключично#сосцевидной мышцы вниз, вызывая раздражение мышцы и феномен кривошеи. Хорошо извест# ны и кровоизлияния в окологлазничную клетчатку, проявляющиеся в виде «кровоподтеков#очков» на верхних и нижних веках. Они могут образоваться без всякого местного приложения силы как натечное кровоизлияние из области перелома основания черепа. Однако сле# дует помнить, что их появление не является достоверным признаком перелома черепа в области передней ямки. Чаще всего данный симп# том появляется вследствие миграции крови при гематомах мягких тканей лобной области или переломах костей носа. Настораживает возникновение симптома «очков» в отсроченном периоде, при отсут# ствии прямой травмы орбитальной области. Неопровержимым факт перелома будет при наличии назальной ликвореи.
305