Общая хирургия

на роботу, не зайде, в першу чергу, до оперованого їм напередодні, який не переживає своєї невдачі, а також смерті свого хворого.

Хірург має бути фізично здоровою, витривалою людиною. Іноді приходиться довго знаходитися біля операційного столу, застосовувати значні фізичні зусилля при виконанні того чи іншого оперативного втручання, не висипатися і т.п. Це під силу тільки здоровій людині. Хірург повинен мати солідні знання не тільки у своїй спеціальності, але й у суміжних ділянках, головним чином, в анатомії й терапії. Терапія і хірургія – основа медицини. Погано, коли хірург у всіх випадках звертається про допомогу до терапевта, щоб вислухати легені і серце свого хворого. Інша справа, коли хірург удається, коли це потрібно, до консультації терапевта чи іншого фахівця, оскільки консультуватися один з одним, колективно вирішувати долю складного хворого – обов'язок кожного лікаря, але розділити хворого по органах, передавши кожен орган у ведення інших лікарів, значить знеособити хворого, виявити до нього безвідповідальність.

Лікареві, особливо хірургу, слід бути уважним. Отут мається на увазі дві якості: вміння спостерігати та відзначати факти, не проходячи повз них. Великим мистецтвом є здатність та уміння знайти якийнебудь мікросимптом, непомітну, на перший погляд, ознаку. Як говорив Павлов: «Треба вміти аналізувати факти, а, головне, синтезувати їх».

Як же вам приступити до освоєння знань із хірургії, до виховання в собі чудового таланту «спостерігати» і як навчитися розшифровувати те, що спостерігається? Насамперед, здобуваються навички і досвід, тому бувайте в клініці, нічого не пропускайте, намагайтеся більше бачити, більше запам'ятовувати. Деякі «дрібниці» потім через багато років спливають у пам'яті і часто виручають у скрутних випадках. Слід зауважити, що «дрібниць» у хірургії немає, все є важливим.

Намагайтеся брати все з лекцій і практичних занять. Більше читайте, працюйте над книгою, не тільки над курсом хірургії, але й ширше. Ті, хто заздалегідь присвятить себе хірургічній діяльності,

повинні пам'ятати, що в стінах вищого навчального закладу даються основні знання, необхідні кожному фахівцю. Без знаннь основ фізики, хімії, фізіології, анатомії, мікробіології, терапії та інших дисциплін ви не будете повноцінними хірургами. Більш того, треба читати і художню літературу, бувати в театрі, слухати музику, займатися спортом – одним словом, треба готувати себе стати культурним, розвиненим, здоровим фахівцем. Не можна знати все, але вивчити можна все, постійно поглиблюючи свої знання. В одній із священних індійських книг написано, що лікар, знайомий тільки з однією внутрішньою медициною чи хірургією, схожий на птаха з одним крилом. Для вільного польоту необхідно мати два крила.

Що ж стосується нашої клініки, то в нас є бажання допомогти вам відростити маленькі хірургічні крильця, прообраз крил. Однак варто пам'ятати, що це процес двобічного руху одного до іншого. Якщо ви прийшли з думкою: «Ну що ж, навчите нас....», то вся наша робота приречена на невдачу. Той, хто буде сумлінно працювати, успішно вивчить загальну хірургію – предмет цікавий, неважкий, що зберігає масу логічних зв'язків, той успішно здасть підсумкові завдання. На кафедрі вам пропонується курс лекцій і практичних занять, на яких ви повинні засвоїти цілий перелік практичних навичок. Ви вивчатимете асептику та антисептику, кровотечу і переливання крові, загальне і місцеве знеболювання – цих трьох китів хірургії й основи всієї медицини. Потім ви можете вивчити деякі приватні питання хірургії: запалення, некрози, гангрени, пухлини, травматичні ушкодження. При цьому ваша увага буде зосереджена на найбільш загальних характеристиках цих хвороб, закономірностях і стадійності хвороби взагалі.

Ви зможете навчитися підходу до хірургічних хворих, розумінню серйозності перед – і післяопераційного періоду, а також, виконуючи елементарні маніпуляції, придбаєте необхідні навички.

Необхідно також бути хірургічно вихованим, тобто вміти поводитися в хірургічній клініці, в операційній, перев'язувальній. Треба

навчитися правильно поводитись у ліжка хворої людини, роблячи це з ласкою, теплом і великим піклуванням. Вислуховуючи хворого, не потрібно вступати з ним у зайві розмови, що можуть стосуватися його захворювання, а також викликати в нього хвилювання. Слово може й повинне стати зцілювальним фактором у процесі лікування, але може перетворитися у фактор травматичний, негативний. Важливо зараз зрозуміти, що користування словом, як зцілювальним фактором, можливо, вдасться не відразу, а здобудеться досвідом. Тому, поки ви цей досвід не опанували, варто остерігатися вступати в розшифровку сутності хвороби у хворого, відсилаючи його для роз'яснення до лікуючого лікаря.

Наступним важливим моментом є вміння коректно поводитися з персоналом клініки. Вас будуть оточувати не тільки викладачі, лікарі, але й медичні сестри, санітарки та інші особи. Варто поважати їх працю і пам'ятати, що вчитися в досвідченої сестри зовсім не соромно, а, навпаки, корисно. Спостерігайте за тим, як молодший персонал подає хворому судно, як повертає хворого в постелі, як змінює йому білизну, годує його; як ставить банки, клізми, як робить ін'єкції і т.п. Із усім цим ви можете й повинні ознайомитися. Кожен досвідчений лікар із теплими почуттями згадує своїх перших практичних учителів – сестер і старих няньок.

У нас є реальні можливості для всіх студентів, бажаючих індивідуально поглибити свої знання, одержати необхідну можливість взяти участь у науково-дослідній роботі кафедри. Персонал кафедри складається з висококваліфікованих викладачів і досвідчених лікарів. На обходах, під час чергувань, у кафедральному гуртку СНТ студенти мають повну можливість учитися, здобувати навички і накопичувати знання.

Ми хотіли б, щоб ви вважали нашу клініку своїм рідним будинком,

відчували потребу частіше бувати в ній, щоб по закінченні навчального року ви згадували про неї з теплотою, нудьгували по ній,

тримали б зв'язок із нею. Рано говорити про те, хто з вас у майбутньому стане хірургом, спочатку треба стати лікарем. Але якщо нам удасться прищепити багатьом із вас любов до хірургії, ми будемо дуже задоволені цим.

Дуже хотілося б, щоб ви, використовуючи всі можливості, які наша кафедра надає вам, були не пасивними глядачами, а активними членами нашого колективу.

Усе це – побажання. Але ми маємо систематично здійснювати контроль ваших знань, при якому поряд із показом ми будемо опитувати вас. Ваші знання будуть перевірятися по розділах і у вигляді модульного контролю.

Кілька слів про лекції. У лекції коштовно саме те, як лектор висвітлює матеріал, як він інтерпретує ті чи інші погляди і думки, як він ділиться своїм досвідом – одним словом, оригінальність лектора. Але для того, щоб знати, що в лекції оригінально, треба попередньо ознайомитися з лекційним матеріалом за допомогою підручника. Якщо ви напередодні лекції ознайомитеся з відповідним розділом підручника, то, слухаючи лекцію, краще засвоїте лекційний матеріал, відчуєте оригінальність думки лектора і будете знати, що слід записувати у своєму зошиті.

Звертаємо увагу, що цей посібник, по суті, – деталізований курс лекцій з загальної хірургії. Викладення матеріалу відповідає чинній програмі курсу загальної хірургії. В усіх розділах наведено дані з інших дисциплін, оскільки міждисциплінарна інтеграція є однією з вимог Болонського процесу. Адже тільки підготовлений клініцист із широким науковим світоглядом може правильно оцінити й інтерпретувати отримані знання. До підручника включені всі необхідні розділи, що висвітлюють проблеми загальної хірургії в обсязі, необхідному для лікаря загальної практики, оскільки, щоб розпочати вивчення клінічної хірургії, необхідно засвоїти цілий ряд загальних питань, що стосуються проблем організації хірургічної допомоги, догляду за хворими, вивчити питання, що відносяться до таких

основних симптомокомплексів хірургічної патології, як кровотеча, травма, опіки, рани та ранова інфекція, основи онкології, анестезіології і реаніматології, засвоїти та оволодіти клінічною трансфузіологією, а також питанням обстеження хірургічного хворого. Все це вивчається в розділі «Загальна хірургія», цьому і присвячено запропонований підручник.

Ми хочемо, шановні студенти, на закінчення повернутися до питання про працю хірурга. Професор В.П.Вознесенський якось писав: «Хірургія є жертовне служіння стражденному людству; у цьому вага цього служіння, але в цьому і його притягальні сили. Коли стаєш старше, мимоволі відчуваєш себе трохи філософом. Пройдено довгий хірургічний шлях. Не м'яким килимом, що стелився кольоровими візерунками, а крутим кам'янистим підйомом із вибоїнами і вибоями, стелиться цей шлях. У перспективі цього шляху найбільше яскраво і рельєфно виступають помилки, важкі переживання, хвилини тяжких сумнівів, розчарувань, і лише іноді миготять радісні моменти, але зате вони, як зірки, висвітлюють тривожний обрій життя хірурга, та їхні дрібні промені зігрівають холод болісних переживань, зв'язаних із його роботою».

Цельс писав: «Хірургу слід бути молодим або недалеким від молодості, рука його повинна бути досвідченою і твердою, він повинен однаково вміти користуватися правою і лівою рукою. Його погляд повинен бути точним і проникливим, серце – недоступним страху і співчуттю, маючи головною метою – лікування хворого, не даючи збентежити себе криками, не показуючи більшої поспішності, ніж вимагає випадок, і не розтинаючи менш, ніж потрібно, він повинен вести операцію так, ніби скарги пацієнта до нього не доходили.»

Так, важкий і тернистий шлях хірурга. Багато безсонних ночей, багато коливань, сумнівів, переживань, багато розчарувань, але зате і багато щастя і радості випробовує хірург, коли бачить успішний результат своєї тяжкої праці, коли він бачить врятовану ним людину, яку повернув до життя і до праці родині, суспільству. З відчуттям

такого щастя ніщо не може йти в порівняння.

Бажаємо успіхів!

Глава № 1

Асептика в умовах функціональних підрозділiв хірургічного відділення (перев’язувальна, палати та хірургічний кабінет поліклініки). Асептика під час хірургічного втручання (стерилізація шовного та перев’язувального матеріалу, білизни, хірургічного інструментарію та підготовка хірурга до операції)

Актуальність: значення теми , що вивчається , велике подальшого розуміння особливостей як розділів програмизагальної хірургії, так й інших хірургічних дисциплін, а також безпосередньо в практичній діяльності лікаря. Знати правила асептики важливо для уникнення погіршення стану хворого у разі їх невиконання.

М е т а ( з а га л ьн а ) : в м i т и с т е р ил і з у в а т и ш о в ний перев’язувальний матеріал, білизну, хірургічний інструментарій та підготовка хірурга до операції.

Асептика («а» – без, «septicus» – гниття) – комплекс заходів, спрямованих на запобігання проникнення мікроорганізмів у рану.

Принципи асептики:

все, що торкається рани, повинне бути стерильним; усі хірургічні хворі повинні бути розподілені на два потоки: «чисті» та «гнійні».

Основні шляхи поширення інфекції:

Екзогенний шлях – попадання мікробної флори із зовнішнього середовища:

повітряно – краплинний шлях проникнення інфекції (повітря із частками пилу, на яких осідають мікроорганізми, джерелом яких можуть бути виділення з носоглотки і верхніх дихальних шляхів хворих, відвідувачів і медперсоналу, ранове виділення із гнійних ран, різні побутові забруднення); контактний шлях (інструменти, операційна білизна, перев’язний матеріал, руки хірурга);

імплантаційний (шовний і алопластичний матеріал, протези). Ендогенний шлях – проникнення мікробної флори в стерильні тканини

та органи з організму самого хворого: інфекція шкіри хворого;

інфекція внутрішніх органів хворого (шлунково – кишковий тракт, верхні дихальні шляхи, сечовидільні шляхи).

Хірургічна операція, перев'язки неможливі без перев'язувального

гнійного виділення, фіксації пов'язки. Перев'язувальний матеріал, що застосовується, повинен бути стерильним.

Хірургічна операція, як правило, вимагає застосування шовного і лігатурного матеріалів для припинення кровотечі та зшиття роз'єднани тканин. Інструменти, що застосовуються при операціях , прилади перев’язувальний матеріал, повинні бути стерильними.

Стерилізація (sterilis – безплідний) – повне звільнення будь-якого предмета від мікроорганізмів шляхом впливу на нього фізичними або хімічними факторами

М.І. Пирогов – гордість і слава російської й світової хірургії, писав: «Якщо я подивлюся на цвинтар, де поховали заражених у госпіталях, то не знаю, чому більше дивуватися: чи стоїцизму хірургів, що займаються ще винаходом нових операцій, чи довірі, якою продовжують ще користуватися госпіталі в уряді і суспільстві».

Недарма в ті часи хірурги говорили хворим після операції: «Операція зроблена, Бог вас зцілить». На жаль, і ця надія, як і очікувалося, виявилася обманутою.

Хірурги того часу нічого не знали про інфекцію; своїми діями вони самі сприяли впровадженню інфекції в рани, самі провокували сумні результати своїх блискучих по техніці операцій. Кращі голови того часу марно намагалися знайти пояснення невдачам хірургів.

Справа дійшла до того, що багато хірургів стали відмовлятися від ножа, думаючи, що лихо просто у втраті крові хворими. Щоб уникнути

втрати крові під час операції, впроваджувалися спроби робити оперативні втручання безкровним шляхом. У Франції були винайдені спеціальні петлі, що накладалися навколо частини тіла, яка видаляється, поступово викликаючи її відторгнення.

У той час вносилися незрозумілі ідеї і думки про проникнення в рани якихось організмів. Відомий віденський хірург Бильрот говорив про якийсь нижчий організм, що є причиною нагноєння і гниття ран. Наш великий Пирогов вдало обробляв рани ромашковим чаєм, спиртом, вином, йодною настойкою. Віденський гінеколог Земмельвайс ще в 40-х роках XIX ст. замислився над причинами жахаючої смертності породілей, що народили в родильних будинках. Інші породіллі, що народили вдома, звичайно не вмирали. Люди вважали, що переступити поріг родильного будинку рівноважне тому, щоб переступити поріг смерті. Земмельвайс став підозрювати, що провиною цьому є студенти, що приймали пологи в родильних будинках після роботи в анатомічному музеї. Він поставив за обов'язок студентам до прийому пологів мити руки дезинфікуючими розчинами (хлорною водою). Виявилося, що такий простий на перший погляд захід відразу знизив відсоток смертності в родильних будинках з 10 до 1,27, а родильна гарячка, що безжалісно косила багатьох жінок, стала рідкістю. Однак ці правильні ідеї не були підтримані іншими сучасниками. Лише через довгий час ці ідеї були по заслугах оцінені, і новатору того часу нащадки спорудили пам'ятник на його Батьківщині.

Англійський хірург Листер знав про досвіди Пастера. Він став замислюватися над причинами неоднакового плину закритих переломів кісток, тобто таких, які утворяться без ушкодження шкірного покриву, і відкритих переломів, що супроводжуються порушенням цілості цього покриву. Гірший перебіг відкритих переломів Листер, скориставшись ідеями Пастера, став пояснювати тим, що ззовні в рани потрапляють якісь дрібні організми з повітря, з навколишніх предметів. Вирішивши, що процес нагноєння повторює процес гниття, виробив свій метод оперування, що ввійшов в історію хірургії як антисептичний метод.

Відтоді вся історія хірургії до введення методу Листера зветься доантисептичним періодом у противагу антисептичному періоду, коли стали панувати ідеї Листера та його методика.

Спостерігаючи за тим, як дьоготь перешкоджає гниттю сміття у вигрібних ямах, Листер став застосовувати складову частину дьогтю – карболову кислоту для попередження «гниття в ранах». Він прагнув за допомогою цього сильного хімічного агенту знищувати інфекційні організми як у самій рані, так і в повітрі. Листер ввів у хірургічну практику пов'язку, що носить назву листеровської.

Антисептику називають протигнильним методом, асептику – безгнильним. Деякі називають антисептичний метод хімічним, а асептичний – фізичним, але це невірно, тому що судити про метод по застосованим при ньому речовинам не вірно. Судити про метод треба по тим принциповим цільовим настановам, який цей метод переслідує.

Потім ви дізнаєтеся, що при асептичному методі вживаються і фізичні прийоми, і хімічні речовини, а при антисептичному, як ви вже чули, крім хімічних дезінфікуючих речовин, велике значення було приписано також і фізичній стороні методу, тобто дренуванню ран, відсмоктуванню відокремлюваного з рани і т.п.

Ви пам’ятаєте, що в період насадження листеровської антисептики надавали великого значення повітряній інфекції і всіляко прагнули знищити мікроорганізми в повітрі, боячись проникнення їх у рани. Також листерівська пов'язка була створена, головним чином, для того, щоб інфекційний організм не потрапив з повітря в рани. Однак, незабаром наступила зовсім інша реакція на роль і значення повітряної інфекції: її перестали враховувати. І це, звичайно, було недооцінкою ролі і значення повітряної інфекції для ран. Тим часом, патогенні мікроорганізми знаходилися в повітрі хірургічних відділень, у тому числі й у повітрі операційної, тому необхідно приділяти належну увагу санітарно-гігієнічним умовам в операційній.

Усі заходи, спрямовані на усунення та зменшення небезпеки від пилової і краплинної інфекції, власне і мають метою недопущення