Задача № 4

Больной С., 48 лет, обратился к врачу общей практики с жалобами на боль ноющего характера в верхней половине живота, около пупка, которая беспокоит при длительном перерыве в еде, иногда ночью.

Anamnesis morbi: Впервые боль появилась около двух лет назад. Боль беспокоит эпизодически по нескольку недель в году, облегчается приемом пищи, не иррадиирует. Пациент также отмечает отрыжку кислым, изжогу, периодически - тошноту. Последнее ухудшение началось после банкета по случаю дня рождения.

Anamnesis vitae: Алкоголем не злоупотребляет (выпивает по праздникам), предпочитает острую пищу. Туберкулез, ИППП отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. За медицинской помощью ранее не обращался, не обследовался.

Status praesens communis: Состояние удовлетворительное. Пониженного питания. Рост – 182 см, вес – 65 кг, ИМТ 19,6. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 88 в мин. АД 130/80 мм. рт. ст., пульс 88 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот не увеличен, мягкий, умеренная болезненность при глубокой пальпации в эпигастральной и околопупочной области. Печень по краю правой реберной дуги, безболезненная при пальпации. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный склонный к запорам. Диурез без особенностей, со слов больного. Отеков нет.

Общий анализ крови: гемоглобин – 135 г/л, эритроциты – 4,2 х 10¹²/ л, цветовой показатель – 0,9, лейкоциты – 4,1 х 10⁹/л, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 67%, лимфоциты – 22%, эозинофилы – 3%, моноциты – 5%, тромбоциты 293 х 10⁹/л, СОЭ –10 мм/час.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования пациента.

3. Между какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

4. Определите тактику ведения пациента, назначьте лечение.

5. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности.

Ответы:

1. Язвенная болезнь ДПК, впервые выявленная, обострение

2. Общий анализ крови, общий анализ мочи,биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, холестерин, глюкоза, билирубин, трансаминазы, амилаза, сыворочное железо), кал на скрытую кровь, резус-фактор, ЭФГДС с биопсией (цитологическим и гистологическим исследованием), диагностика Нelicobacter pylori, УЗИ органов брюшной полости.

3. Язвенная болезнь желудка, хронический гастрит, хронический дуоденит, хронический панкреатит, ЖКБ, хронический холецистит, функциональная неязвенная диспепсия, ГЭРБ.

4. Лечение в амбулаторных условиях. Диета, ингибиторы протонной помпы (омепразол 20 мг 2 р в день) или Н2-блокаторы (ранитидин 150 мг 2 р в день), амоксициллин по 1000мг 2 р в день + кларитромицин 500 мг 2 р в день в течение 7 дней, в дальнейшем в течение 5 недель ингибиторы протонной помпы 1 р в день на ночь.

5. Пациент нетрудоспособен 20-28 дней.

Задача № 5

На прием к врачу общей практики обратилась больная А., 26 лет с жалобами на слабость, головокружение, желание есть мел, извращение обоняния и вкуса.

Anamnesis morbi: Считает себя больной в течение трех месяцев, когда появились вышеуказанные жалобы. Стала отмечать снижение концентрации внимания на работе, постоянное чувство усталости. Самостоятельно не лечилась.

Anamnesis vitae: Туберкулез, онкологические, венерические заболевания отрицает. Кровь и кровезаменители не переливали. Аллергологический анамнез не отягощен, менструации с 13 лет, по 7 дней, часто со сгустками. Придерживается вегетарианской диеты, но может позволить себе рыбу 1-2 раза в месяц. Хроническими заболеваниями не страдает. ОРВИ 1-2 раза в год. Работает бухгалтером.

Status praesens communis: Общее состояние удовлетворительное. Пониженного питания. Рост 172 см, вес 50 кг. ИМТ 16,9. Кожные покровы бледные, чистые, влажные. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Волосы сухие, ломкие. Перкуторно границы легких не изменены, над всей поверхностью ясный легочный звук. ЧДД 18 в 1 мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, короткий систолический шум во всех точках. Пульс 92 в минуту, ритмичный. АД 110/70 мм рт. ст. Язык чистый. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Стул, мочеиспускание без особенностей. Отеков нет.

Общий анализ крови: эритроциты – 2,4 * 10 ¹² / л, гемоглобин – 87 г/ л, цветовой показатель – 0,75, лейкоциты – 4,5 х 10⁹/л, палочкоядерные – 1%, сегментоядерные – 69%, лимфоциты – 24%, эозинофилы – 2%, моноциты – 4%, тромбоциты 187 х 10⁹/л, СОЭ –11 мм/час. В мазке крови – гипохромия эритроцитов, анизоцитоз.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие факторы риска данного заболевания имеются у пациентки?

3. Составьте план обследования пациента.

4. Между какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

5. Определите тактику ведения пациента, назначьте лечение.

6. Каковы критерии эффективности лечения в данном случае?

7. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности.

Ответы:

1. Хроническая железодефицитная анемия смешанного генеза, средней степени тяжести.

2. Гиперполименорея, нерациональное питание (вегетарианство).

3. Исследование концентрации сывороточного железа, ферритина, общей и латентной железосвязывающей способности сыворотки, насыщения трансферрина железом, ЭКГ, ФОГК, ЭФГДС, колоноскопия, консультация гинеколога.

4. В_12-, фолиеводефицитная анемия, апластическая, гемолитическая анемия.

5. Диета (отказ от вегетарианства, питание с преобладанием мясных продуктов), коррекция нарушения менструального цикла после консультации гинеколога. Препараты железа (сорбифер дурулес, гемофер, тотема, феррум-лек) 300 мг/сут в течение 1,5-2 месяцев донормализации уровня гемоглобина и содержания эритроцитов, с переходом на прием в половинной дозе в течение 4-6- недель. В дальнейшем прием препарата железа по 3-5 дней ежемесячно перед менструацией.

6. Критерии эффективности терапии: ретикулоцитарный криз (прирост ретикулоцитов в 3-5 раз) на 7-10 день от начала лечения, увеличение уровня гемоглобина и эритроцитов через 1 мес.

7. Пациентка нетрудоспособна до достижения уровня гемоглобина 100 г/л (14-18 дней).