Тема 18 Алгоритм разбора теоретич материала

АЛГОРИТМ РАЗБОРА ТЕОРЕТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:

«Пожилой больной в практике врача-терапевта участкового. Особенности ведения пациентов пожилого и старческого возраста в условиях поликлиники».

1. Особенности течения заболеваний у больных пожилого и старческого возраста

Патологические изменения, характерные для людей пожилого и старческого возраста, начинают проявляться уже с 40-50 лет.

1.Инволюционные (связанные с обратным развитием) функциональные и морфологические изменения со стороны различных органов и систем. Например, с возрастом снижаются показатели жизненной ёмкости лёгких, бронхиальной проходимости, величина клубочковой фильтрации в почках, увеличивается масса жировой ткани и уменьшается мышечная масса (включая диафрагму).

2.Наличие двух и более заболеваний у одного пациента. В среднем при обследовании пациента пожилого или старческого возраста у него выявляют не менее пяти болезней. В связи с этим клиническая картина заболеваний «смазывается», снижается диагностическая ценность различных симптомов. С другой стороны, сопутствующие заболевания могут усиливать друг друга. Например, анемия у пациента с ИБС может вызвать клинические проявления сердечной недостаточности.

3.Преимущественно хроническое течение заболеваний. Прогрессированию большинства хронических заболеваний способствуют возрастные неблагоприятные эндокринно-обменные и иммунные сдвиги.

4.Нетипичное клиническое течение заболеваний. Нередко выявляют более медленное и замаскированное течение болезни (пневмонии, инфаркта миокарда, туберкулёза лёгких, неопластических процессов, сахарного диабета и др.). Например, лихорадка у пожилых больных может быть одним из основных, если не единственным, проявлением туберкулёза или инфекционного эндокардита, абсцессов брюшной полости.

5.Наличие «старческих» болезней (остеопороза, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, болезни Альцгеймера, старческого амилоидоза и др.).

6.Изменение защитных, в первую очередь иммунных, реакций.

7.Изменение социально-психологического статуса.

Основными причинами социальной дезадаптации выступают: выход на пенсию, утрата близких и друзей в связи с их смертью, одиночество и ограничение возможностей общения, трудности самообслуживания, ухудшение экономического положения, психологическое восприятие возрастного рубежа старше 75 лет независимо от состояния здоровья. На этом фоне нередко развиваются такие нарушения, как тревожные состояния, депрессии, ипохондрический синдром (патологически преувеличенное опасение за свое здоровье, убеждённость в наличии того или иного заболевания при его фактическом отсутствии).

2. Особенности обследования больных пожилого и старческого возраста.

Рациональное ведение пожилого больного предполагает обязательное достижение взаимопонимания и согласия в триаде «больной — медицинская сестра — врач». Степень выполнения больным врачебных рекомендаций обозначают в медицинской литературе термином «комплайенс». Сам по себе старческий возраст не служит причиной недостаточного комплайенса, поскольку правильный подход вполне обеспечивает достижение последнего — использование словесных и письменных инструкций, уменьшение числа назначаемых медикаментов, предпочтение пролонгированных лекарственных форм и комбинированных препаратов и др.

Обстановка

Для беседы и физикального исследования нужно создать удобные условия. В

2

кабинете должно быть тепло, чтобы обследуемый мог раздеться. Освещение должно быть ярким и ровным. Помещение должно находиться вдали от шумных коридоров и иметь надежную звукоизоляцию, что важно для людей с нарушенным слухом. Стул подбирают с устойчивой спинкой, высоким сиденьем и подлокотниками, чтобы больным было легко садиться и вставать, особенно при артрите или слабости в ногах. Кушетка должна быть невысокой, чтобы больной мог взобраться на нее и слезть, не рискуя упасть. Под голову больного, страдающего кифосколиозом, можно подложить подушку.

Всем больным предлагают пользоваться очками и слуховыми аппаратами. В кабинете всегда должны быть микрофоны, усилители голоса для разговора с больными, имеющими нарушения речи и слуха. Поощряется использование вспомогательных средств передвижения: костылей, трости и инвалидных колясок. При необходимости врач снабжает ими больных.

Сбор анамнеза

Собирая анамнез, надо учитывать основное правило гериатрии: многие заболевания у пожилых имеют атипичные проявления. Инфаркт миокарда, пневмония и сепсис нередко протекают бессимптомно или проявляются лишь легким недомоганием. Общие жалобы (недомогание, усталость, слабость) часто служат единственным признаком тяжелых заболеваний. Если больной вдруг стал плохо ориентироваться в пространстве и во времени, начал падать, у него возникло недержание мочи или другие подобные изменения, то нужно заподозрить тяжелое заболевание.

Врач должен говорить с больным медленно и четко. Обладателям высокого голоса следует помнить о том, что у пожилых нарушается восприятие высоких частот, поэтому голос при разговоре нужно понижать. Сбор анамнеза может потребовать много времени. Сначала надо поговорить наедине, чтобы никто не мешал установить доверительные отношения. Если больной страдает деменцией или значительно ослаблен, родственники часто сами стремятся рассказать врачу о его состоянии. Но к их помощи нужно прибегать только тогда, когда все попытки расспросить самого больного окажутся безуспешными. Важно просмотреть записи в амбулаторной карте, побеседовать с членами семьи больного, друзьями и социальными работниками. При психических нарушениях наблюдения близких могут дать больше информации, чем общепринятые способы оценки интеллекта.

При необходимости меняют стандартный порядок вопросов. Надо детально оценить условия жизни больного и способность его к самообслуживанию. Обязательно уточняют жалобы по основным системам органов, характер питания, собирают сведения о приеме лекарственных средств и об иммунизации, выясняют, какие распоряжения сделал больной на случай утраты самостоятельности.

4

Эмоциональный фон

Оценка эмоционального фона нужна для выявления депрессии, которая часто встречается, приводит к резкому снижению активности, но с которой вполне можно справиться. На практике используют шкалу оценки депрессии, разработанную специально для пожилых.

Шкала оценки старческой депрессии.

1.Довольны ли вы жизнью в целом? Нет = 1

2.Можете ли вы заниматься своим любимым делом? Нет = 1

3.Чувствуете ли вы, что ваша жизнь пуста? Да = 1

4.Часто ли у вас возникают приступы тоски? Да = 1

5.Смотрите ли вы в будущее с надеждой? Нет = 1

6.Беспокоят ли вас какие-то мысли настолько, что вы не можете выбросить их из головы? Да = 1

7.Находитесь ли вы обычно в хорошем настроении? Нет = 1

8.Кажется ли вам, что должна вот-вот случиться беда? Да = 1

9.Чувствуете ли вы себя в целом счастливым человеком? Нет=1

10.Часто ли вы ощущаете себя беспомощным? Да = 1

11.Часто ли вы беспокойны и раздражительны? Да = 1

12.Если есть выбор, остаться дома или выйти на улицу

и поискать себе занятие, останетесь ли вы дома? Да = 1

13.Часто ли вы думаете о будущем с тревогой? Да = 1

14.Считаете ли вы, что ваша память хуже, чем у других людей? Да=1

15.Согласны ли вы с тем, что жизнь — это чудесный дар? Нет = 1

16.Часто ли вы чувствуете подавленность и хандру? Да = 1

17.Чувствуете ли вы себя никчемным, никому не нужным? Да = 1

5

18.О многом ли вы жалеете? Да = 1

19.Согласны ли вы с тем, что жизнь очень интересна? Нет = 1

20.Тяжело ли вам браться за новое дело? Да = 1

21.Полны ли вы энергии? Нет = 1

22.Чувствуете ли вы, что ваше положение безнадежно? Да = 1

23.Думаете ли вы, что большинство людей богаче вас? Да = 1

24.Часто ли вы огорчаетесь по пустякам? Да = 1

25.Часто ли вам хочется плакать? Да = 1

26.Трудно ли вам сосредоточиться? Да = 1

27.С удовольствием ли вы встаете по утрам? Нет = 1

28.Избегаете ли вы встреч с друзьями? Да = 1

29.Легко ли вам принимать решения? Нет = 1

30.Совпадают ли ваши желания с вашими действиями? Нет = 1 При сумме 11 баллов состояние расценивается как депрессия.

На каждый вопрос можно ответить только «да» или «нет». (Yesavage J.A. et al.: J Psychiatr Res, 1982).

Физикальное исследование

Прежде всего обращают внимание на внешний вид больного и на его настроение, что помогает примерно оценить его общее состояние.

Особенности физикального исследования у пожилых:

•Общий вид: опрятность, настроение

•Рост и вес

•Основные физиологические показатели: пульс, АД (лежа и после вставания)

•Глаза: острота зрения, поля зрения, энтропион, эктропион, катаракта, экскавация диска зрительного нерва, ретинопатия

•Уши: аудиометрия или проба с шепотной речью, серные пробки

•Полость рта (с протезами и без): зубы, качество протезов, отделяемое, повреждения, заболевания десен

•Шея: объем движений в шейном отделе позвоночника, узлы щитовидной железы или ее увеличение

•Грудная клетка: молочные железы, кожные складки под молочными железами, кифосколиоз, болезненность остистых отростков позвонков

•Сердце: шумы

•Живот: рубцы, объемные образования (в том числе аневризма аорты), грыжи; пальпация мочевого пузыря

•Прямая кишка: каловые завалы, геморрой, объемные образования; исследование предстательной железы; анализ кала на скрытую кровь

•Гинекологический осмотр: атрофический вагинит, цистоцеле, уретроцеле, ректоцеле, выпадение матки; цитологический мазок с шейки матки; бимануальное исследование (яичники у пожилых женщин в норме не пальпируются)

•Ноги (в обуви и без): объем движений в суставах, деформации, варикозное расширение вен, пульс на периферических артериях, отеки, мозоли, омозолелости, бурсит большого пальца, молоткообразные пальцы, бородавки, грибковая инфекция, вросшие ногти, качество обуви

6

•Неврологическое исследование: оценка психического статуса, исследование чувствительности и двигательных функций, рефлексы, походка

•Функциональный тест походки и равновесия: пробы «Встань и иди», функциональная оценка походки и равновесия

•Кожа: язвы, варикозное расширение вен, флегмона, солнечный кератоз, базальноклеточный рак, меланома, пролежни Рост измеряют только при первом посещении, а вес – каждый раз, чтобы судить о

характере питания, задержке жидкости или полиурии у больных с сердечной недостаточностью. Непреднамеренная потеря веса может быть признаком жестокого обращения, злокачественных новообразований, тиреотоксикоза, депрессии.

АД и пульс измеряют в положении больного лежа и после вставания. Некоторое снижение АД при вставании наблюдается у 10% здоровых пожилых людей, ему способствует гиповолемия, прием некоторых лекарственных средств, в этих случаях повышается риск падений. Ортостатическая гипотония — это снижение систолического АД на 20 мм рт.ст. или диастолического на 10 мм рт.ст. через 3 мин после перехода из положения лежа в положение стоя. Систолическая артериальная гипертония — это повышение систолического АД до 160 мм рт.ст. и выше при диастолическом АД 90 мм рт.ст. и ниже. Уплотнение стенок плечевой артерии (например, при атеросклерозе) ведет к завышенным показателям АД, при том что давление внутри артерии нормальное, это состояние называют псевдогипертонией. На псевдогипертонию указывает симптом Ослера: при нагнетании воздуха в манжетку пульс на лучевой артерии сохраняется после исчезновения тонов Короткова. Этот прием всегда надо выполнять в случаях, когда длительный анамнез артериальной гипертонии заставляет заподозрить поражение органов-мишеней (ретинопатию, гипертрофию левого желудочка), а его нет.

Остроту зрения определяют по таблицам Снеллена. С возрастом увеличивается вероятность катаракты, глаукомы, дегенерации желтого пятна и нарушений рефракции. При глаукоме, поражении церебральных артерий и объемных образованиях могут сужаться поля зрения. Иногда встречаются эктропион (выворот век) и энтропион (заворот век). Старческая дуга роговицы в пожилом возрасте – вариант нормы. У больных глаукомой, диабетической или гипертонической ретинопатией при офтальмоскопии можно заметить экскавацию диска зрительного нерва.

Нарушения слуха выявляют с помощью аудиометрии или исследования шепотной речи, эти методы обладают высокой специфичностью и чувствительностью. Нужно осмотреть наружные слуховые проходы, в них могут быть серные пробки. При осмотре и пальпации ротовой полости оценивают состояние зубов и десен, качество зубных протезов. Ищут повреждения слизистой и объемные образования.

Определяют объем движений в шейном отделе позвоночника: это существенно для тех, кто водит автомобиль, а также позволяет выявить вертебробазилярную недостаточность – одну из причин падений и обмороков. Для исключения узлов щитовидной железы и зоба исследуют переднюю поверхность шеи. Выполняют аускультацию сонных артерии: шумы на них возникают при атеросклеротическом поражении или проводятся с сердца.

Молочные железы осматривают ежегодно, так как с возрастом у женщин повышается заболеваемость раком молочной железы. Осматривают складки под молочными железами, чтобы исключить дерматит и грибковую инфекцию.

При осмотре грудной клетки обращают внимание на кифоз и сколиоз, при пальпации

7

проверяют, нет ли болезненности остистых отростков позвонков. Далее обследование грудной клетки проводится по общепринятой схеме.

При аускультации сердца у 30-80% больных старше 65 лет выслушивается систолический шум. Он может быть признаком обызвествления аортального клапана, аортального стеноза, гипертрофической кардиомиопатии (в том числе гипертонической), митральной недостаточности. При обызвествлении аортального клапана шум достигает пика уже в начале систолы, проводится на сонные артерии. При аортальном стенозе шум достигает пика к концу систолы, тоже проводится на сонные артерии, может сочетаться с медленным подъемом пульсовой волны на сонных артериях, IV тоном сердца. Медленный подъем пульсовой волны – признак гемодинамически значимого аортального стеноза, таких больных сразу направляют на ЭхоКГ: пожилой возраст – не противопоказание к протезированию аортального клапана. Из-за уплотнения стенки артерий подъем пульсовой волны на сонных артериях у пожилых происходит быстрее и может находиться в пределах нормы даже при тяжелом аортальном стенозе. IV тон сердца часто выслушивается у здоровых пожилых людей, его причина – снижение податливости желудочков. Для определения характера шума больного просят присесть на корточки, чтобы увеличить венозный возврат; если он не может этого сделать, ему приподнимают ноги. Диастолический шум у пожилых никогда не является вариантом нормы.

При осмотре живота обращают внимание на рубцы после операций, о которых больной может уже не помнить. Пульсирующее объемное образование диаметром более 3 см, сопровождающееся шумом, - признак аневризмы аорты. При задержке мочи в анамнезе пальпируют мочевой пузырь. Тщательно осматривают паховый канал и бедренный треугольник: здесь могут быть грыжи. Ежегодно выполняют пальцевое ректальное исследование, его лучше всего проводить в положении больного на левом боку. Это исследование позволяет выявить аденому и другие заболевания предстательной железы, каловые завалы, объемные образования прямой кишки, скрытое кровотечение. Патологические изменения перешейка предстательной железы при пальцевом ректальном исследовании не определяются. Размер предстательной железы, установленный при пальцевом ректальном исследовании, не всегда соответствует степени обструкции мочевых путей.

Гинекологический осмотр – обязательная часть обследования пожилых женщин. Если женщине с кифозом подложить под голову и шею подушку, ей будет намного удобнее. При деформирующем остеоартрозе общепринятое положение (на спине с разведенными согнутыми ногами) может оказаться неприемлемым для больной, в таких случаях можно проводить гинекологический осмотр в положении на левом боку. Исключают атрофический вагинит, цистоцеле, ректоцеле, уретроцеле, выпадение матки. У всех женщин осматривают в зеркалах шейку матки, даже после экстирпации матки: раньше при этой операции шейку матки часто сохраняли. В норме у пожилых женщин яичники не пальпируются; если они выявлены при бимануальном исследовании, надо исключить рак яичников.

Обследуя конечности, измеряют объем активных и пасивных движений в суставах. На коже часто находят признаки нарушения венозного оттока: гиперпигментацию и трофические язвы. Исследуют пульс на периферических артериях; если он не определяется, обращают внимание на симптомы артериальной недостаточности дистальных отделов конечности: бледность, реактивную гиперемию, похолодание. Отеки

8

голеней могут быть признаком правожелудочковой сердечной недостаточности, венозного застоя или гипо-альбуминемии. Осматривая стопы, можно обнаружить мозоли, омозолелости, бурсит большого пальца, вросшие ногти, молоткообразные пальцы, подошвенные бородавки, дерматофитию стоп и ногтей. Надо помнить, что падения и нарушения походки бывают вызваны патологией стоп. При нейропатии (в том числе диабетической) больные могут не замечать у себя язвы на стопах и пролежни, т.к. не чувствуют боль. Врач должен убедиться, что обувь подходит по размеру и находится в хорошем состоянии, поэтому больных осматривают в обуви, и без нее.

Неврологическое исследование включает оценку психического статуса, например при помощи экспресс-метода.

3. Особенности исследования психического статуса пожилого человека Экспресс-метод исследования психического статуса.

Ориентация во времени и в месте (максимум – 10 баллов)

«Какой сегодня день?» День (1)

Месяц (1) Год(1)

День недели (1) Время года (1)

«Как называется эта больница?» (1) «На каком мы этаже?» (1)

«В каком городе мы находимся?» (1) «В какой стране мы живем?» (1)

«В каком штате мы находимся?» (1)

Немедленное воспроизведение (максимум — 3 балла)

Произнесите слова мяч, флаг, дерево четко и медленно, по секунде на слово. После того как вы произнесете все три слова, попросите больного повторить их. За каждое правильно названное слово — 1 балл. Повторяйте слова до 6 раз, пока больной сможет их запомнить. Если даже после этого он их не повторил, результат считают отрицательным.

Мяч (1) Флаг (1) Дерево (1)

Внимание и счет (максимум — 5 баллов)

Попросите больного последовательно вычитать из 100 по 7 (достаточно пяти вычитаний). За каждое правильно выполненное действие — 1 балл.

93(1)

86(1)

79(1)

72(1)

65(1)

Если больной не может или не хочет выполнять это задание, попросите его сказать по буквам в обратном порядке слово песок. За каждую правильную букву — 1 балл.

К(1)

О(1) С(1)

9

Е(1) П(1)

Отсроченное воспроизведение (максимум — 3 балла)

«Повторите три слова, которые я просил вас запомнить». Мяч (1)

Флаг (1) Дерево (1)

Речь и праксис (максимум — 9 баллов)

Узнавание предметов

Покажите больному наручные часы и карандаш: «Что это такое?» По 1 баллу за каждый правильно названный предмет.

Часы(1) Карандаш (1)

Повторение

Попросите больного повторить: «Ни туда, ни сюда, ни обратно» (1).

Последовательность из трех действий

Дайте больному чистый лист бумаги и скажите: «Возьмите лист в правую руку, сложите его вдвое и положите на пол». По 1 баллу за каждое правильно выполненное действие. Возьмите лист в правую руку (1)

Сложите его вдвое (1) Положите на пол (1)

Чтение

На чистом листе бумаги крупными буквами напишите: «Закрыть глаза». Попросите больного прочитать и выполнить инструкцию. Если больной закрыл глаза — 1 балл.

Письмо

Дайте больному лист бумаги и попросите его написать осмысленное предложение. На грамматические, орфографические и синтаксические ошибки внимания обращать не надо. Если предложение не лишено смысла, содержит подлежащее и сказуемое — 1 балл.

Праксис

Нарисуйте пересекающиеся пятиугольники со сторонами около 3 см, попросите больного перерисовать их. Если на рисунке есть все 10 углов и пятиугольники пересекаются — 1 балл.

Подсчет баллов

Максимум — 30 баллов. При сумме 23 балла и менее – снижение интеллекта.

Этот метод помогает выявить легкую деменцию еще в стадии компенсации и оценить состояние памяти. Определять психический статус надо при первом посещении, а затем в динамике. Исследуют состояние черепных, чувствительных и двигательных нервов, рефлексы. В норме у пожилых людей могут присутствовать рефлексы орального автоматизма: хоботковый, глабеллярный, ладонно-подбородочный, которые не являются патологическими в отсутствие других изменений, также может отмечаться симметричное снижение вибрационной чувствительности и выпадение ахиллова рефлекса. У больных с нарушениями функций черепных нервов можно выявить снижение аккомодации и реакции зрачков на свет, установку взора вверх.

10