Тема 18 Алгоритм разбора теоретич материала

•Вследствие склерозирования миокарда снижается его сократительная способность, развивается дилатация полостей сердца.

•«Старческое сердце» (возрастные изменения в миокарде) выступает одним из главных факторов развития сердечной недостаточности вследствие изменений нейрогуморальной регуляции и длительной гипоксии миокарда.

•В пожилом возрасте активизируется система свёртывания крови, развивается функциональная недостаточность противосвёртывающих механизмов, ухудшается реология крови.

•В пожилом и старческом возрасте формируется ряд особенностей гемодинамики: повышается главным образом систолическое АД, снижаются венозное давление, сердечный выброс, позднее и минутный объём и др.

Наиболее часто у лиц пожилого и старческого возраста развивается изолированная систолическая артериальная гипертензия. С возрастом стенки крупных сосудов теряют свою эластичность, появляются атеросклеротические бляшки, в мелких сосудах развиваются органические изменения. В результате снижается мозговой, почечный и мышечный кровоток. До настоящего времени не разработана система нормативных величин АД в зависимости от возраста — повышение АД у лиц пожилого и старческого возраста ряд специалистов рассматривает как нормальное компенсаторное явление.

Необходимо помнить, что ухудшение состояния у больных ИБС пожилого и старческого возраста могут спровоцировать сопутствующие бронхолёгочные заболевания, физическая нагрузка, переедание, психоэмоциональный стресс, острые инфекции, воспалительные процессы в мочевыводящих путях, оперативные вмешательства и др.

Инволютивные изменения пищеварительной системы

В пожилом и старческом возрасте значительно меняется характер течения заболеваний органов пищеварения в связи с возрастными анатомо-физиологическими особенностями ЖКТ.

•Ротовая полость: развивается инволюция слюнных желёз, меняется жевательный аппарат.

•Пищевод: атрофируется слизистая оболочка, снижается перистальтика, чаще развиваются дискинезии.

•Желудок: снижается секреторная и ферментативная активность, замедляется двигательная активность.

•Печень: уменьшается количество гепатоцитов, подавляются процессы их регенерации, снижается функциональная активность печени. Характерна тенденция к снижению уровня билирубина, жёлчных кислот и фосфолипидов и повышению холестерина. Снижение показателей липидного комплекса жёлчи способствует нарушению кишечного пищеварения, что проявляется диспептическими расстройствами.

•Поджелудочная железа: возрастная атрофия ткани приводит к снижению внешнесекреторной функции и, следовательно, замедлению полостного и мембранного пищеварения.

•Кишечник: снижается высота кишечных ворсинок и уменьшается площадь слизистой оболочки, на которой осуществляются мембранное пищеварение и всасывание. Возрастные изменения гипоталамуса, гипофиза и щитовидной железы влекут за собой

21

перестройку ферментативного спектра тонкой кишки. Снижается двигательная активность тонкой и толстой кишки, изменяется состав микрофлоры кишечника, усугубляются явления кишечной диспепсии, вследствие этого пожилые крайне часто страдают запорами.

Кровоснабжение и иннервация системы органов пищеварения также подвергаются функциональным и структурным инволютивным изменениям.

Согласно статистическим данным, хроническим гастритом страдает более 50% трудоспособного населения, а у лиц старше 60 лет частота этого заболевания приближается к 100%. Как правило, у лиц пожилого и старческого возраста хронический гастрит не является самостоятельным заболеванием и часто сопровождает другие заболевания гастродуоденальной зоны, хронический панкреатит, ИБС, сахарный диабет.

Большая распространённость атрофического гастрита у пожилых обусловлена длительным течением бактериального хронического гастрита, часто развивающимся в пожилом и старческом возрасте дуоденогастральным рефлюксом и, вследствие этого, возникновением воспаления и метаплазии слизистой оболочки желудка. Также хронический гастрит может быть обусловлен ятрогенными причинами.

Клинические проявления атрофического хронического гастрита в пожилом и старческом возрасте неспецифичны. Необходимо помнить, что симптомы хронического гастрита могут маскироваться сопутствующей патологией (ИБС, хронический панкреатит и др.).

Нередко под маской различных заболеваний ЖКТ протекает ишемическая болезнь органов пищеварения (для её обозначения применяют термины «брюшная жаба», «хроническая мезентериальная недостаточность», «абдоминальная ишемическая болезнь»). Хроническая ишемия при данной патологии обусловлена недостаточностью кровообращения в бассейнах чревной, верхней и нижней брыжеечных артерий. Причинами нарушения мезентериального кровообращения могут быть атеросклеротическое поражение мезентериальных артерий и другие состояния, снижающие кровоток: инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма (например, фибрилляция предсердий), артериальная гипертензия; экстравазальное сдавление за счёт опухолевого или спаечного процесса; возрастные изменения в интрамуральном слое сосудистой стенки, усугубляющие нарушения кровоснабжения органов брюшной полости.

Инволютивные изменения почек и мочевыводящих путей

Для стареющей почки характерны следующие морфофункциональные изменения:

•Прогрессирующее накопление соединительнотканных компонентов практически во всех структурных элементах почки, что приводит к так называемой старческой атрофии органа.

•Снижение массы и объёма почки, более значительное у мужчин по сравнению с женщинами.

•Утолщение и уплотнение капсулы, увеличение объёма паранефральной клетчатки.

•Развитие гиалиноза капиллярных петель клубочка (что отчётливо проявляется с 40-летнего возраста), в дальнейшем — постепенная гибель почечных нефронов.

•Снижение клубочковой фильтрации (примерно на 1% в течение каждого

22

последующего после 40 лет десятилетия жизни).

•Уменьшение скорости физиологического обновления эпителия канальцев в канальцевой части нефрона и нарушение деятельности канальцев: снижаются максимальная реабсорбция глюкозы, общая экскреция кислот, клиренс свободной воды.

•Артериолосклероз сосудов почек, эластическая гиперплазия их интимы.

•Изменение гемодинамики старческой почки в целом: снижается практически наполовину почечный кровоток, параллельно с ним эффективный почечный плазмоток.

•Атрофия элементов юкстагломерулярного аппарата с перестройкой его клеток.

•Ослабление механизмов внутриклеточной регуляции кровотока.

•Атония мочевых путей, способствующая возникновению рефлюксов (обратного затекания мочи) на различных уровнях.

Наиболее частые заболевания почек у пациентов пожилого и старческого возраста

—пиелонефрит, острая почечная недостаточность и ангионефросклероз. Наиболее частым в гериатрии заболеванием почек является старческий пиелонефрит. Его развитию способствуют следующие причины.

•Частые рефлюксы мочи вследствие атонии мочевыводящих путей.

•Мочекаменная болезнь и опухолевые процессы.

•Заболевания предстательной железы у мужчин.

•Фиксация бактериальной флоры в почках вследствие нарушения почечной гемодинамики.

•Возрастные нарушения иммунного ответа организма.

•Учащение с возрастом инструментальных вмешательств на мочевых путях. Следует иметь в виду, что при выраженности старческих общедистрофических

процессов и кахексии даже гнойные формы пиелонефрита могут протекать бессимптомно. Нередко клинически наблюдают только изолированный интоксикационный синдром, упорную выраженную анемию.

Учащённое мочеиспускание ночью у гериатрических больных (не только из-за патологии мочевыделительной системы, но и вследствие возрастных изменений в почках, нарушений сна) приводит к необходимости частого вставания с постели в ночное время. При резком вставании с кровати возможно резкое снижение АД, что может спровоцировать обморок (ортостатическое синкопе). Падение больного в пожилом и старческом возрасте чаще сопровождается различными переломами, что ещё больше усугубляет состояние пациента. Необходимо объяснить больному, что он не должен пить позже 6—7 ч вечера, чтобы не испытывать ночью частые позывы на мочеиспускание, а на ночь оставлять ему у кровати судно или горшок.

6.Особенности фармакотерапии пожилых.

1.Большое потребление ЛП (полипрогмазия), так как много соматических заболеваний.

2.Нет апробации ЛП для лиц пожилого и старческого возраста.

3.Не всегда имеется согласие пожилого пациента выполнять назначения врача.

Медикаментоз - осложнения у пожилых могут быть настолько выраженными, что становятся ведущими в клинической картине и нарушают состояние больных в большей степени, чем основное заболевание по поводу которого назначался препарат.

23

Причины:

1.необходимость длительного лечения;

2.непонимание пациентом того, что ему назначено (сенильные процессы головного мозга, глухота, ослабленное зрение);

3.социальная изоляция (прекращение трудовой деятельности, участие в общественной деятельности, адаптация к новым условиям существования, одиночество в связи со смертью близкого человека (жены, мужа) тенденция к самоизоляции);

4.стоимость лечения.

Цель фармакотерапии: сохранить способность пожилых и старых людей к самообслуживанию.

Прежде чем начать лекарственную терапию, врач должен ответить на три вопроса:

•нужна ли данному пациенту лекарственная терапия вообще?

•каких изменений в состоянии пациента врач ожидает добиться (излечение острого заболевания, устранение симптомов хронического заболевания, профилактика осложнений)?

•каково соотношение пользы и риска назначаемого лекарства?

7. Возрастные особенности фармакокинетики

Абсорбция: замедление абсорбции из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), причины:

уменьшение всасывающей поверхности за счет атрофии ворсин кишечника;

замедление моторики ЖКТ (запоры приводят к усилению всасывания ЛС, жидкий стул - к уменьшению);

снижение секреторной функции желудка;

снижение ферментативной активности секрета поджелудочной железы;

уменьшение мезентериального кровотока - приводит к замедлению скорости растворения ЛП и его всасывания.

Распределение: зависит от физикохимических свойств белков, крови, водноэлектролитного состава, массы тела, состояния сердечно сосудистой системы.

гипоальбуминемия (изменяется величина свободных фракций) (увеличивается);

уменьшение мышечной массы тела и воды, токсический эффект;

увеличение содержания жира в организме.

Все это приводит к изменению распределения ЛС, которое проявляется в изменении концентрации их в крови. Причины гипоальбуминемии:

1.заболевания печени;

2.заболевания почек;

3.онкологические заболевания;

4.истощение.

Из-за уменьшения мышечной массы и воды следует уменьшение объема распределения, увеличение концентрации ЛС в плазме крови и тканях с увеличением риска передозировки и появления токсических эффектов.

При увеличении содержания липидов в организме увеличивается объем жирорастворимых препаратов с уменьшение концентрации их в плазме, что приводит к замедлению наступления эффекта, склонности к аккумуляции (накоплению) (снотворные,

24

тетрациклиновые антибиотики).

Метаболизм (биотрансформация)

Изменение ЛС в организме происходит при участии ликросомальных ферментов печени.

С возрастом отмечается:

атрофия паренхимы печени;

атрофия активности микросомальных ферментов печени с уменьшнием ее

антитоксической функции.

Все это приводит к замедлению биотрансформации ЛС с повышением их концентрации в крови и тканях, развитию побочных эффектов.

Экскреция в пожилом возрасте:

уменьшается кровоток в почках;

уменьшается количество функционирующих нефронов;

ухудшается канальцевая секреция.

Все это приводит к замедлению выделения и повышения концентрации ЛП в крови. Увеличению продолжительности их действия с возрастанием риска передозировки, токсических и побочных эффектов.

8.Возрастные особенности фармакодинамики ЛС

Свозрастом идет ухудшение доставки лекарств к тканям и связано это с уменьшением числа специфических тканевых, однако чувствительность их к лекарственным воздействиям увеличивается. Этим объясняется трудно прогнозируемый и разнонаправленный характер ответа старческого организма на ЛС вплоть до извращенных и даже парадоксальных реакций.

Причины:

снижение физической активности;

склонность к запорам;

витаминная недостаточность;

ухудшение кровоснабжения тканей;

относительное преобладание возбудительных процессов в нервной системе.

9.Главные принципы геронтофармакотерапии:

•назначать только те лекарственные средства, эффективность и безопасность которых доказана рандомизированными контролируемыми исследованиями;

•назначать одновременно не более 2-3 наименований лекарственных препаратов;

•дозы лекарств, как правило, меньше средних в 1,5-2 раза;

•предпочтительны таблетированные формы, кратность приёма 1-2 раза в сутки;

•коррекция лечения проводится не реже 2-3 раз в год;

•препараты многонаправленного действия приоритетны перед полихимиотерапией;

•перед назначением лекарств следует оценить социальный статус пациента (коэффициент стоимость/эффективность).

25

10.Побочные действия лекарственных препаратов у лиц старших возрастных групп.

26

Риск возникновения побочных эффектов у лиц старше 60 лет в полтора раза выше чем у молодых. У больных 70-79 летнего возраста лекарственная патология развивается в 7 раз чаще чем у лиц 20-29 лет. Наибольшее число смертельных исходов, связанных с лекарственной терапией, приходится на возрастную группу 80-89 лет.

! Побочные эффекты ЛС затрудняют диагностику, нередко ошибочно расцениваются как проявления соматических или нервно-психических заболеваний.

Основные наиболее часто встречающиеся осложнения:

1.Артериальная гипотензия (терапия гипотензивными препаратами, диуретиками, наркотическими препаратами).

2.Поражение почек (антибиотики аминогликозидного ряда).

3.Ототоксическое действие (аминогликозиды, салицилаты, фуросенид, урегит).

11.Особенности реабилитации пожилых пациентов.

Реабилитация - это система государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности; на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов в общество и к общественному труду. Реабилитация представляет сложный процесс, в результате которого у пострадавшего создается активное отношение к нарушению его здоровья и восстанавливается положительное отношение к жизни, семье и обществу. Концепция реабилитации включает профилактику, лечение и приспособление человека к жизни и труду после болезни на основе личностного подхода.

Рассматривая место реабилитации в системе лечебно-профилактических мероприятий, необходимо отметить, что указать четкую грань между лечением и

27

реабилитацией невозможно, так как многие мероприятия одновременно являются и лечебными, и реабилитационными. Таким образом, реабилитация в такой же степени является частью лечебного процесса, как и лечебный процесс - частью реабилитации.

Основные принципы реабилитации:

1.Раннее начало проведения реабилитационных мероприятий, которые, органически включаясь в основную терапию, должны её дополнять и обогащать.

2.Этапность реабилитации.

3.Преемственность и непрерывность реабилитационных мероприятий как одно из основных и обязательных условий эффективности лечения.

4.Комплексный характер реабилитации.

5.Индивидуальный подход к составлению программ реабилитации. Для каждого пациента должен быть установлен его индивидуальный профиль:

6.Учет факторов риска, физических и психических особенностей, эмоциональных реакций на заболевание. Программа реабилитации и персонал, ее выполняющий, должны учитывать индивидуальные черты и специфические потребности каждого пожилого больного, которые могут повлиять на исход реабилитации.

На каждом этапе реабилитации составляется программа, цель которой состоит в выявлении резервных возможностей организма и помощи больному в достижении наивысшего уровня трудоспособного состояния.

В каждой реабилитационной программе, имеется несколько составляющих: психологическая, социально-экономическая, профессиональная, медицинская.

Психологическая составляющая включает в себя исследование психофизиологии, интеллектуально-мнестических, личностных особенностей и системы отношений пожилых людей с целью их восстановления, поддержания и коррекции. Также предусматривается консультативная работа с родственниками пациентов.

К принципам психокоррекционной работы можно отнести следующие:

• групповой подход;

• улучшение настроения;

• уменьшение тревоги;

• повышение самооценки;

• возможность самореализации;

• мотивация к социальной активности;

• повышение коммуникативных способностей;

• адаптация в актуальном состоянии.

Учитывая психологические особенности пожилого и старческого возраста, предпочтение отдается групповым формам работы.

Психологическая реабилитация при любых соматических заболеваниях направлена на различные уровни психической организации больного и психологические компоненты, включающиеся в этиопатогенез заболевания.

1. Воздействия на невротический компонент соматического заболевания. Функционально-динамические изменения сопровождают все соматические заболевания. Наиболее ярко проявляясь на начальных этапах заболевания, невротический компонент может усугубляться в дальнейшем, прежде всего, у больных с определенными преморбидными личностными особенностями. Психотерапевтическое воздействие на указанном уровне играет симптоматическую роль.

28

2.Воздействие на психический компонент комплекса этиологических факторов. С учетом того, психический фактор ИБС является важным, хотя и не единственным этиопатогенетическим механизмом, психологическая коррекция приобретает существенное значение. И в данном случае направлена на восстановление тех элементов системы отношений пациента, которые определяют возникновение участвующего в этиопатогенезе заболевания психического стресса, либо развитие в связи с последним невротических наслоений. В этом случае психокоррекция может рассматриваться как составная часть патогенетической терапии.

3.Воздействие на личность больного с целью изменения ее реакции на болезнь, коррекции «масштаба переживания болезни», улучшение ее функционирования в новых условиях соматического заболевания. Конкретная форма психологической реабилитации должна определяться особенностями личности больного, его возрастом, интеллектуальным уровнем, степенью осведомленности о заболевании, оценкой своего состояния, отношением к лечению, установками на будущее.

Традиционно большое внимание уделяется диагностике и коррекции познавательных процессов у пожилых людей. Программа групповой психологической коррекция познавательных процессов включает занятия, направленные на улучшение процессов памяти, внимания и мышления таких пациентов.

Во время первичного диагностического исследования с помощью простых вопросов и экспериментально-психологических методик выявляется исходный уровень психических функций. Затем проводятся собственно коррекционные занятия. Они включают:

• ритуал приветствия,

• самооценку оценку настроения до и после занятия,

• упражнения разминки,

• построение логических цепочек, ассоциаций,

• проверку домашнего задания,

• обсуждение занятия,

• ритуал прощания.

Оценка эффективности занятий проводится с помощью повторного экспериментально - психологического исследования после завершения курса тренингов.

Данная программа, кроме стабилизации и улучшения познавательных функций, улучшает эмоциональное состояние и самооценку пожилых людей, а также повышает их коммуникабельность и социальную адаптацию.

Социально-экономическая составляющая затрагивает аспекты изменения образа жизни. Пациент должен владеть информацией об уровне возможных физических нагрузках, питании, воздействии факторов риска, необходимости устранить вредные привычки, о приёме медикаментов и т. д.

Профессиональная составляющая направлена на восстановление нарушенных в результате повреждения или заболевания производственных навыков, при утрате профессиональной трудоспособности стойкой или частичной - больной может быть подготовлен к обучению новой профессии.

Медицинская составляющая программы реабилитации является основной и представляет комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление у пациента физиологических функций и выявление резервных возможностей его организма

29

для дальнейшего обеспечения активности самостоятельной жизни.

Медицинская реабилитация также включает лечебную физкультуру, физиотерапию, трудотерапию и бытовую реабилитацию, диетотерапию, фитотерапию, рефлексотерапию, мануальную терапию, аромотерапию, психотерапию и психокоррекцию.

Определены следующие особенности реабилитации в гериатрии:

•Процессы реадаптации в пожилом возрасте идут медленнее, поэтому реабилитация требует большего времени.

•Компенсаторные возможности ограничены, поэтому реабилитационные программы должны быть адекватны им.

•Предпочтение в медицинской реабилитации пожилых людей отдаётся немедикаментозным видам восстановительного лечения, так как с возрастом быстрее развивается интоксикация и аллергизация. Наряду с традиционными методами физиотерапии, лечением магнитным полем, теплолечением, водолечением, классическим массажем, лечебной физкультурой - в реабилитационную программу включены: трудотерапия, групповые и индивидуальные формы психокоррекции и психотерапии.

Трудотерапия — активный метод восстановления и компенсации нарушенных функций при помощи различной работы, направленной на создание полезного продукта. Благоприятное влияние труда в системе реабилитационных мероприятий является клинически установленным фактом. При трудотерапии сам процесс функционирования пораженной системы выступает в качестве лечебно-восстановительного фактора. Трудовые движения и операции стимулируют физиологические процессы, вызывают гармоничную работу основных систем пациента, мобилизуют его волю, дисциплинируют, улучшают концентрацию внимания, повышают настроение, освобождают от мыслей о болезни, стимулируют психическую активность, направляя её в русло предметной, осмысленной, результативной и дающей удовлетворение деятельности.

По основным задачам, средствам и методам различают следующие виды трудотерапии.

Общеукрепляющая трудотерапия. Является средством повышения общего жизненного тонуса пациента и создает психологические предпосылки для реадаптации.

Бытовая трудотерапия. Проводится с пациентами, перенесшими острое нарушение мозгового кровообращения; осложненное парезами различной степени тяжести, и с пациентами, страдающими старческим слабоумием. Занятия по бытовой реабилитации следует начинать как можно раньше, так как её цель — устранение беспомощности пациента путем последовательного обучения различным дифференцированным по сложности действиям в сфере самообслуживания.

Восстановительная трудотерапия. Цель - воздействие на поврежденную часть тела, орган или систему для восстановления нарушенной патологическим процессом функции с помощью соответственно подобранных видов трудовой деятельности. Подбор трудовых операций существенная задача дифференциальной восстановительной трудотерапии.

Развлекательная трудотерапия. Её цель — уменьшение выраженности отягощающих факторов, обусловленных вынужденным продолжительным пребыванием в постели или в лечебном учреждении. Имеет самые разнообразные формы, может носить как развлекательный, так и познавательный характер; строится с учетом индивидуальных

30