Тема 18 Алгоритм разбора теоретич материала

Мышечная сила с возрастом снижается, но это обычно замечают лишь тогда, когда у больного появляются боли в суставах, слабость или снижается объем движений. Исследуя двигательные функции, можно не найти патологических изменений даже у пожилых людей с явно ограниченной активностью. Например, у тех, кому трудно садиться, можно не обнаружить патологии сгибателей бедра и колена. Поэтому рекомендуется использовать функциональную оценку, особенно если у больного случаются падения или есть нарушения походки и равновесия. Функциональную оценку походки и равновесия можно легко и быстро выполнить в амбулаторных условиях.

При осмотре кожи исключают чрезмерную сухость, инфекции кожи, солнечный кератоз, базальноклеточный рак, меланому, пролежни, варикозную экзему, трофические язвы.

Нарушение психических функций у лиц пожилого возраста

Тревожные состояния — сложная психологическая реакция. Обычно их рассматривают как следствие виутриличностного или межличностного конфликта или как результат угрожающих внешних обстоятельств. Ощущение тревоги может возникать без определенных причин и является частым симптомом в старости. Оно может быть ответом на специфическую стрессовую ситуацию, который выражается открыто или скрыто и характеризует снижение адаптации индивидуума к старению.

Появление тревожных состояний у пожилого требует их устранения, беседы с врачом, психотерапии. Часто достаточно одного только выяснения причины развития этих состояний и разъяснения того, что данная проблема свойственна старости. Должна быть связь врача с членами семьи для разъяснения им сущности болезненного состояния родственника, необходимости внимания к нему, доброжелательства, организации его быта. Некоторые больные нуждаются в изменении условий жизни, физического и психологического климата, организации медицинской помощи и уходе, финансовой поддержке. Одиночество способствует появлению тревожных состояний. Медикаментозная терапия этих состояний в основном сводится к назначению транквилизаторов (анксиолитиков): феназепам, диазепам (Сибазон, Седуксен, Валиум, Реланиум) (внутрь по 2-10 мг по 3-4 раза в сутки), хлордиазепоксид (Элениум), мезепам, грандаксин (50 мг - 1 таб. 2-3 р\день), адаптол (500 мг – 1 таб. 2-3 р\день), афобазол (10мг

– 3 р/день). В скобках указаны дозировки лекарственных препаратов для лиц молодого и зрелого возраста, для пожилых дозировки препаратов должны быть уменьшены в 2 раза. Необходимо также помнить, что анксиолитики влияют только на нарушения сна и показатели тревоги, симптомы депрессии не уменьшают. Продолжительность терапии транквилизаторами не должна превышать 1 месяца; при длительном назначении повышается риск влияния на мнестические функции.

При более выраженных формах – тревожно-депрессивных – необходимы консультация и наблюдение психоневролога, психиатра. Обычно они назначают и терапию антидепрессантами, которую следует проводить осторожно, применяя малые дозы лекарственных препаратов.

Ипохондрический синдром – тревожная озабоченность состоянием своего здоровья, убежденность в наличии той или иной болезни при отсутствии действительного заболевания. Этот синдром часто наблюдается у людей пожилого возраста как при нормальном старении, так и в резко выраженной форме при функциональных и органических заболеваниях мозга. Течение и структура ипохондрического синдрома

11

определяются тем заболеванием, на фоне которого он развивается. Среди лиц пожилого возраста ипохондрический синдром чаще встречается у женщин. Во многих случаях ипохондрический синдром может рассматриваться как уход человека от личной неудачи в болезнь. Выраженность ипохондрического синдрома увеличивается, когда друзья и родственники начинают сомневаться в оправданности жалоб больного. Нередко ипохондрический синдром развивается после выхода на пенсию в связи с тем, что пациент переключил внимание на состояние своего здоровья (на такие функции, как дыхание, деятельность сердечно-сосудистой системы, элиминация), которым он в прошлом, в период работы, не интересовался. Тревоги по поводу потери социального престижа или материального благополучия могут найти легкий выход в заботах о соматическом функционировании и т. п. В любом случае ипохондрический синдром представляет собой проявление функционального нарушения психики, к которому врачу следует относиться серьезно, применяя разные методы психотерапии. Эффект ее возможен только при создании психологического контакта между врачом и больным, при вере больного в авторитет врача.

Депрессии. У людей пожилого и старческого возраста значительно чаще, чем у молодых, наблюдаются повторяющиеся периоды депрессии разной продолжительности (от нескольких минут, дней до недель и месяцев). При собирании анамнеза пациенты с приступами депрессии описывают периоды ее наступления как появление подавленного настроения, беспокойства. Иногда превалирует чувство отвращения к собственной бесполезности, нередко в такой степени, что не видят смысла в дальнейшем существовании. Многие из пациентов говорят о том, что они бы приветствовали смерть, если бы она наступила быстро и безболезненно.

Депрессия часто является патологической реакцией на утрату любимого человека или объекта, к которому пациент был очень привязан. Иногда это результат глубокой нервно-психической астенизации после перенесенных или существующих серьезных заболеваний. Изменение социального положения, переход на пенсию и отрыв от привычного коллектива, нарушение жизненного стереотипа, отсутствие удовлетворяющих занятий – нередкая причина появления депрессивных состояний как одного из элементов так называемой пенсионной болезни. У многих стариков элементом, способствующим депрессии, может быть сознание изменения внешности, старческий вид, потеря прежней привлекательности.

Лечение таких умеренных, обычно временных, депрессивных или тревожнодепрессивных состояний основывается на выяснении причин депрессии, на наличии или отсутствии суицидальных состояний, требующих, часто компетенции психиатра и временной госпитализации.

При лечении антидепрессантами суточную дозировку уменьшают в два раза. Особенно осторожно дозируют неселективные ингибиторы нейронального захвата моноаминов (амитриптилин, имипрамин). Предпочтение отдают таким антидепрессантам, как миртазапин (ремерон - до 30 мг/сут), миансерин (леривон - до 30 мг/сут), обладающим анксиолитическим действием.

В процессе психотерапии следует добиваться поддержки или возобновления контактов пациента с другими лицами из его окружения, желательно с представителями коллектива, в котором он работает, возможно возвращение к профессиональной деятельности в сокращенном объеме, иногда на общественных началах. Следует поощрять

12

контакты пациента с другими людьми его возраста, с которыми он нередко находит общие интересы, снимающие подавленность его настроения.

Профилактикой депрессивных состояний при переходе на пенсию является хорошая предпенсионная подготовка, выработка определенного плана поведения и занятий, которые приносили бы удовлетворение. Не следует возлагать особых надежд на хобби, если оно не предполагает создание чего-то, что ценится другими. Хобби, которое ничего не дает другим, а только занимает досуг пожилого человека, как правило, не выдерживает испытания временем и через какой-либо период времени перестает удовлетворять человека. Значительно больше дает работа, связанная с пользой для окружающих. Это могут быть общественные нагрузки, творческий труд, чтение популярных лекций, работа в комиссиях территориального самоуправления и т. п. Новые интересы, работа, которая ценится другими, обычно снимают чувство бесполезности, чувство беспомощности, одиночества, изоляции, которая недопустима у таких пациентов, так как она способствует учащению периодов депрессии.

Нарушения сна у пожилых

Трудность засыпания, недостаточный сон, а также беспокойный сон с частыми пробуждениями – такие жалобы можно услышать и от нормально стареющих (до 35% пожилых людей обнаруживают проблемы, связанные со сном). Более 25% пациентов позднего возраста регулярно или часто употребляют снотворные средства. Нарушение сна выступает одним из факторов в оценке качества жизни пожилых. Эти нарушения отражают возрастные изменения физиологии сна и могут быть связаны с тревожными состояниями. Структура сна и потребность во сне изменяются в разные возрастные периоды жизни человека. При нормальном старении потребность во сне составляет 8-9 ч. Некоторые люди пожилого и старческого возраста чувствуют себя удовлетворительно и хорошо после ночного сна в течение 6-7 ч. Структура сна изменяется – четвертая стадия сна, т. е. глубокий сон, фактически исчезает, период засыпания становится более продолжительным. Эти изменения еще более выражены у лиц с церебральными нарушениями. Жалобы на недостаточный период ночного сна часто объясняются тем, что пожилой спит много днем и потребность в ночном сне снижается.

Следует выяснить причины беспокойного сна, сна с частыми пробуждениями. Патология целого ряда систем – сердечно-сосудистой, опорно-двигательной, дыхательной (гипоксия при легочной недостаточности), пищеварительной – может быть причиной плохого сна. Гипокинезия в дневное время, недостаточное пребывание на свежем воздухе, микроклимат помещения, состояние постели (прогибающаяся сетка), боль в конечностях, метеоризм и другие факторы также могут быть причиной беспокойного, неосвежающего сна. В таких случаях часто не применение снотворных, а устранение этих причин обеспечивает достаточно хороший сон.

Основные проявления нарушений сна у пожилых:

–упорные жалобы на бессонницу;

–постоянные трудности засыпания;

–поверхностный и прерывистый сон;

–наличие ярких, множественных сновидений, нередко тягостного содержания;

–ранние пробуждения;

13

–ощущение тревожного беспокойства при пробуждениях;

–затруднение или невозможность уснуть вновь;

–отсутствие ощущения отдыха от сна.

Пожилые пациенты с диссомническими расстройствами пробуждаются чаще в первые часы сна, более тревожны, склонны преувеличивать длительность периода засыпания и преуменьшать продолжительность сна.

Современная систематика нарушений сна предусматривает их подразделение на первичные и вторичные.

К первичным нарушениям сна у пожилых относятся ночной миоклонус, ночное беспокойство ног и ночное апноэ (с задержкой дыхания во сне и последующим пробуждением). Ночное апноэ вообще более характерно для позднего возраста или учащается с возрастом. Обычно этому предшествует длительный период храпа во сне, а затем присоединяется апноэ. Этот синдром наблюдается преимущественно у тучных мужчин во второй половине жизни, однако нередко встречается и у женщин в старости.

Вторичные нарушения сна обусловлены соматическими заболеваниями, неврологическими поражениями, психическими расстройствами, при которых диссомнические расстройства являются симптомом этих заболеваний. Наиболее часто это сердечно–сосудистая патология (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца), когда имеет место ночная артериальная гипертензия, ночные приступы стенокардии. Нередко нарушения сна возникают у больных сердечной недостаточностью при неадекватной терапии этого состояния, причем коррекция терапевтической тактики сердечной недостаточности позволяет регулировать и нарушения сна. Расстройство сна может быть вызвано учащением ночных приступов бронхиальной астмы или обострениями хронической обструктивной болезни легких, различными болевыми синдромами, в пожилом и старческом возрасте чаще всего при полиостеоартрозе. Нарушения сна могут быть симптомом эндокринной патологии (тиреотоксикоз, сахарный диабет). Прерывистый сон обусловлен никтурией у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Синдром беспокойных ног, сопровождающийся нарушением засыпания, может быть и вторичным (В12 дефицитная анемия, хроническая почечная недостаточность, диабетическая полинейропатия и др.). Предшествуя засыпанию, тягостные ощущения в голенях и стопах заставляют больных совершать движения ногами или ходить, возобновляются при укладывании в постель и проходят только в достаточно глубоком сне. Для расстройств сна, связанных с соматической патологией, наиболее характерны поверхностный сон и частые пробуждения, а не трудности засыпания. В этих ситуациях первостепенную важность имеет адекватная терапия основного заболевания, а применение препаратов со снотворным действием оправдано только при безуспешности принятых мер и с учетом строгих противопоказаний

кназначению психотропных препаратов.

Вневрологической практике расстройства сна встречаются при органических поражениях ЦНС, вовлекающих структуры, обеспечивающие инициацию и поддержание сна, поражениях периферической нервной системы (при вертеброгенных заболеваниях, полинейропатиях и др.), а также при неврогенных астенических состояниях.

Среди всех вторичных нарушений сна в позднем возрасте две трети приходится на психические нарушения и заболевания. Наиболее часто расстройства сна являются

симптомом депрессивных состояний различного генеза, как эндогенных, так и

14

невротических, сосудистых. При этом депрессии легкой и умеренной степени выраженности часто сопровождаются диссомнией. Наблюдаются депрессии, при которых расстройство сна является ведущим и определяет клиническую картину состояния, в то время как собственно депрессивные симптомы выявляются только при тщательном расспросе. Также депрессии особенно часто маскируются соматическими жалобами и симптомами (соматизированные, маскированные депрессии) и могут не всегда диагностироваться. Именно депрессивным больным свойственно отсутствие чувства сна, ранние пробуждения с невозможностью вновь уснуть, тревожное беспокойство при ночном пробуждении, тягостное душевное состояние в ранние утренние часы, нередко формируется навязчивый страх перед наступлением ночи и бессонницей.

Среди психиатрических ситуаций с нарушениями сна могут быть состояния, когда больные не предъявляют жалобы, однако имеют место выраженные нарушения сна (состояния возбуждения при психозах, маниакальных или гипоманиакальных состояниях, делириозных расстройствах токсического и сосудистого генеза), а также при деменциях позднего возраста. У дементных больных нередко наблюдается инверсия сна с ночным суетливым бодрствованием и дневной сонливостью.

В гериатрической практике особенно важно учитывать возможность ятрогенной бессонницы. По прямому фармакологическому механизму нарушения сна могут вызываться следующими лекарственными препаратами:

–психотропные средства (антидепрессанты, психостимуляторы, ноотропы);

–гипотензивные препараты (клонидин, β-блокаторы);

–антиаритмические средства;

–бронхолитические препараты (ипратропиум бромид, тербуталин, сальбутамол, теофиллиновые препараты);

–гормональные препараты (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, прогестерон);

–некоторые антибиотики (хинолоны);

–гиполипидемические средства (статины, фибраты, холестирамин);

–антипаркинсонические препараты (леводопа, селегилин);

–сердечные гликозиды (при их передозировки);

–противоопухолевые препараты;

–противокашлевые средства.

Нарушения сна могут вызвать глазные капли, содержащие β-блокаторы, и капли в нос, имеющие в своем составе симпатомиметики. Вследствие непрямого фармакологического механизма могут возникать нарушения сна при приеме диуретиков (в том числе и вследствие страха недержания), антидиабетических средств (полиурия, гипогликемия и др.).

Выявление основной причины бессонницы, а также уточнение особенностей нарушения сна по основным параметрам (время засыпания, продолжительность сна, ночные пробуждения, наличие и характер сновидений, оценка качества сна и качества пробуждения) необходимо не только в диагностических целях, но и немаловажно для выбора методов и средств терапии.

Основные принципы ведения пожилых больных бессоницей:

–Выявление причины бессонницы с возможной коррекцией;

–обучение пациентов, рекомендации по оптимизации процесса засыпания;

–медикаментозная терапия.

15

Первой задачей врача является дифференциальная диагностика нарушений сна у больных пожилого и старческого возраста, уточнение основных проявлений диссомнии и только после этого принятие мер терапевтического вмешательства.

Обучение пациентов, страдающих бессонницей, сводится к следующим рекомендациям:

–необходимость ложиться спать только при наступлении потребности ко сну;

–переход из спальни в другую комнату для чтения при невозможности заснуть после 15–20 минут пребывания в постели и возвращение в спальню при вновь появившейся потребности ко сну. Цель подобного маневра заключается в том, чтобы спальня ассоцировалась именно со сном, а не с бессонницей;

–вставание утром с постели в одно и то же время независимо от продолжительности сна минувшей ночью;

–избегание сна в дневное время или сведение его к минимому (не более 30 минут при потребности ко сну);

–ограничение пребывания в постели только во время сна;

–отход ко сну в одно и то же время, избегание чрезмерных впечатлений в вечернее время, переедания, тонизирующих напитков и т.п.

Основные принципы медикаментозной терапии бессонницы:

–Наличие показаний к лекарственной терапии бессонницы;

–назначение низких эффективных доз;

–выбор препарата с оптимальными фармакокинетическими свойствами;

–прерывистая терапия (2–3 раза в неделю);

–кратковременное применение лекарственных препаратов (3–4 недели);

–постепенная отмена гипнотиков;

–мониторинг больных во время лечения и после прекращения приема гипнотика. Медикаментозному лечению подлежат только состояния с длительно

существующим нарушением сна. Транзиторные эпизоды диссомнии не требуют лекарственных назначений, также как и физиологические изменения характера сна у пожилых и стариков.

Первичные нарушения сна требуют дифференцированного подхода в лечении. Если при миоклонусе могут быть полезны транквилизаторы, то при апноэ во сне эти препараты не показаны, так как они могут усугубить расстройства дыхания. Некоторый эффект достигается при назначении циклопиролонов (зопиклон, золпидем).

Основные принципы терапевтической коррекции вторичных нарушений сна сводятся к активному и адекватному лечению основного заболевания (соматического, неврологического психического) симптомом которого является нарушение сна, коррекции лекарственной терапии при ятрогенных диссомниях.

Для лечения депрессивных расстройств возможно применение комбинированной терапии антидепрессантами и транквилизаторами, в том числе гипнотиками.

В случаях ятрогенной диссомнии, естественно, необходимо пересмотреть дозы применяемых препаратов, потенциально ответственных за нарушение сна; полезно маневрирование режимом приема препаратов в течение суток и т.п., то есть желательно сделать все возможное, чтобы обойтись без дополнительных назначений психотропных средств.

16

При назначении пожилым транквилизаторов, в том числе со снотворным действием, дозы препаратов должны быть снижены в два раза в сравнении с используемыми в молодом и среднем возрасте, а курсы терапии не должны превышать 1 месяца, прерываться своевременно при достижении эффекта или сменяться приемом лекарств в непостоянном режиме. Однако при длительном назначении транквилизаторов повышен риск влияния на когнитивные функции у стареющих пациентов. Эти лекарственные средства могут снижать концентрацию внимания, ослаблять мнестические способности.

Для медикаментозного лечения нарушений сна у пациентов пожилого и старческого возраста в настоящее время избегают назначения гипнотиков первого поколения (барбитуратов) из–за высокого риска угнетения дыхания во сне. Наиболее широкое применение в лечении вторичных нарушений сна находят бензодиазепиновые производные или гипнотики второго поколения. При их назначении следует исходить из преобладающих особенностей нарушений сна и информации о фармакокинетических свойствах препаратов, в первую очередь, о времени их полувыведения из организма. В зависимости от этого препараты делятся на три группы:

–препараты короткого действия (до 6 часов);

–препараты средней длительности действия (до 12 часов);

–препараты продолжительного действия (более 12 часов).

Препараты короткого действия (мидазолам, триазолам, флуразепам) назначаются при выраженных трудностях засыпания. Нередко для облегчения засыпания используют транквилизаторы без снотворного действия (оксазепам, тофизопам, темазепам, диазепам), которые снимают ощущение внутреннего напряжения и легкой тревожности, облегчая тем самым засыпание за счет седативного эффекта. Не оставляя сонливости, они все же могут быть причиной дневной мышечной расслабленности.

Бензодиазепиновые гипнотики средней длительности действия (бромдигидрохлорфенил бензодиазепин, темазепам) показаны для улучшения засыпания, достижения большей глубины сна, ликвидации частых ночных пробуждений. Следовые реакции после их приема нередки в виде утренней сонливости, миорелаксации.

Бензодиазепиновые препараты с длительным периодом полувыведения применяются у больных с нарушениями засыпания, поверхностным сном и ранними пробуждениями. Эти препараты существенно улучшают характеристики сна, но в наибольшей степени оставляют после себя следовую сонливость в течение дня, повышая тем самым риск нежелательных эффектов при длительном применении.

Более безопасны в терапии нарушений сна у пациентов пожилого и старческого возраста гипнотики третьего поколения, к которым принадлежат производные циклопирролона (зопиклон, золпидем). Вследствие более высокой избирательности воздействия на бензодиазепиновые рецепторы лекарственные препараты этой группы обеспечивают сон, наиболее приближающийся к физиологическому. Снотворный эффект наступает скоро из–за быстрого всасывания препаратов, в связи с чем рекомендуется прием лекарств перед сном, уже лежа в постели. Показаны при нарушениях засыпания (короткий период полувыведения и нет эффекта кумуляции).

В гериатрической практике при назначении бензодиазепиновых препаратов пациентам с нарушениями сна приходится маневрировать между эффективностью препаратов более длительного действия с риском их накопления в старческом организме и

17

более безопасными в этом отношении препаратами с коротким периодом полувыведения, но со значительно большей частотой возникновения расстройств сна при их отмене. Тактически лечебные приемы включают также смену препаратов, прерывистый прием, снижение дозы.

Специальных терапевтических подходов требуют нарушения сна у больных деменцией позднего возраста (альцгеймеровского типа, сосудистой, сочетанной сосудистоатрофической), а также нарушения сна в клинике делириозных расстройств, чаще всего сосудистого генеза. В этих случаях дементные больные почти никогда сами не жалуются на бессоницу. Пациенты с церебрально–сосудистой патологией нередко сообщают о необыкновенно ярких снах мучительного или фантастического содержания. Следует иметь в виду, что эти проявления могут быть продромом сосудистого делирия, а своевременная коррекция лекарственной терапии может предотвратить развитие спутанности.

Удементных больных расстройства сна обусловлены нарушением суточного ритма

ввиде инверсии сна с бодрствованием в ночное время и сонливостью днем. Часто эти состояния сопровождаются дезориентированностью, беспокойным поведением, суетливостью, «сборами в дорогу», вязанием узлов из постельного белья, извлечением вещей из шкафов и т.п. то есть проявлениями поведенческих расстройств, характерных для деменций позднего возраста. При делириозных состояниях сосудистого генеза психические нарушения нарастают в вечернее время, ночью возникает или усиливается спутанность, больные не спят, двигательно возбуждены, нередко испытывают обманы восприятия (иллюзии, галлюцинации). Данной категории больных не показано применение гипнотиков и транквилизаторов–гипнотиков вследствие низкой эффективности и парадоксального эффекта (усиление возбуждения при их использовании). В этих случаях наиболее оправдано лечение малыми дозами нейролептиков. Наилучший эффект и безопасность применения обеспечивается при назначении современных препаратов из группы атипичных антипсихотиков (рисперидон 0,5–1 мг, кветиапин 25–100 мг, оланзапин 2,5–5 мг). При отсутствии возможности их приобретения используется с достаточным эффектом галоперидол в каплях (до 5–10 капель), перициазин в каплях (3–5 капель), тиоридазин 25–50 мг перед сном. Однако эти назначения являются лишь временным дополнением к основной нейротрансмиттерной или вазоактивной терапии.

4. Понятие о всесторонней гериатрической оценке пожилого человека

Многие пожилые страдают несколькими заболеваниями одновременно. Чтобы помочь такому больному, недостаточно лишь поставить диагноз и в соответствии с ним назначить лечение. Врач должен учитывать все аспекты жизни больного, в том числе психологические, экономические, социальные. Для этого применяется комплексный подход, требующий участия самых разных специалистов, проводится так называемая всесторонняя гериатрическая оценка. Обычно это делают вместе врач, медицинская сестра и социальный работник. Выделяют пять основных разделов:

1)физическое здоровье,

2)способность к самообслуживанию и независимому существованию,

3)психическое здоровье,

4)социальный и экономический статус,

18

5) условия жизни.

Все эти факторы оценивают в совокупности. Методика обследования по первым четырем разделам рассматривалась выше.

При оценке условий жизни человека важно обратить внимание на ее удобство и безопасность, на доступность всех видов услуг и социальной помощи. Посетив больного на дому, можно судить о необходимости специальных приспособлений (пандусы, поручни), услуг (домработница, повар), ухода и наблюдения (сиделка, медицинская сестра).

В 1988 г. Национальный институт здоровья провел согласительную конференцию, посвященную всесторонней гериатрической оценке и ее значению в клинической практике. Было решено, что задачи такой оценки часто взаимосвязаны: хорошая диагностика дает возможность адекватного лечения и наилучшего использования всех доступных возможностей, что приводит к увеличению физической активности и улучшению условий жизни больного. Всесторонняя гериатрическая оценка должна проводиться в самых разных учреждениях, наиболее важны два момента:

1)обнаружение тех, кому можно оказать существенную помощь, - ослабленных, но излечимых больных, а также людей, временно оказавшихся в критической ситуации (переезд, потеря близкого человека),

2)тактика лечения и ухода определяется только на основании всесторонней гериатрической оценки.

Таким образом, всесторонняя гериатрическая оценка – это процесс, который включает сбор нужных данных, обследование, подготовку и реализацию плана по уходу за больным: обязательной проверкой результатов. По мере необходимости в план вносят изменения.

Программы всесторонней гериатрической оценки уже около десяти лет успешно применяются в больницах, в амбулаторных условиях, в домах престарелых и на дому. Тщательно проведенные исследования уже показали ее ценность в диагностике, лечении и уходе за пожилыми, что обычно требует участия нескольких специалистов и длительного наблюдения за каждым больным.

5. Возрастные особенности функционирования организма в пожилом и старческом

возрасте

Инволютивные изменения системы органов дыхания

Своеобразие клинического течения заболеваний органов дыхания в пожилом и старческом возрасте в значительной степени обусловлено инволютивными процессами в стареющем организме.

•Эластичность лёгочной паренхимы снижается, развивается её атрофия.

•В результате увеличения размеров альвеол на 40—45% уменьшается дыхательная поверхность лёгких.

•Изменённые сосуды (лёгочные капилляры уплотняются, становятся «ломкими») не обеспечивают вполне адекватного питания лёгочной ткани, затрудняется газообмен.

•Уплотнение мембран затрудняет газообмен между альвеолярным воздухом и капиллярной кровью.

•Альвеолярная вентиляция становится неравномерной.

19

•Вследствие снижения активности реснитчатого эпителия и чувствительности рецепторов слизистой оболочки, постепенной атрофии эпителиальных клеток нарушается механизм самоочищения бронхов.

•Атрофия железистого эпителия и хрящевой ткани бронхов приводит к образованию чёткообразных вздутий бронхов и неравномерному сужению их просвета.

•Снижается кашлевой рефлекс.

•Дистрофические изменения в мышечном аппарате грудной клетки и спины, формирование бочкообразной формы грудной клетки, склеротические изменения уменьшают подвижность рёбер, ограничивают объём экскурсии грудной клетки.

•Возрастает чувствительность дыхательного центра к углекислому газу и явлениям гипоксии.

У больных пожилого и старческого возраста наблюдают частые обострения хронического бронхита, что обусловлено изменениями грудной клетки возрастного характера, ограничивающими дыхательные движения, снижающими дренажную функцию за счёт малой эффективности кашлевого толчка и атрофии мерцательного эпителия, застоем в малом круге кровообращения, снижением иммунной защиты организма.

Очень осторожно следует применять в лечении больных пожилого и старческого возраста оксигенотерапию. Чрезмерная активная оксигенотерапия в пожилом возрасте также может привести к отрицательным результатам - могут появиться головокружение, тошнота, удушье, дыхание типа Чейна-Стокса. Более того, может возникнуть гиперкапническое торможение дыхательного центра вплоть до коматозного состояния.

Необходимо помнить, что при наблюдении за больным пневмонией особенно опасен для пациента период критического снижения температуры тела, когда возможно развитие острой сосудистой недостаточности. Этот период болезни особенно сложен у больных гериатрического возраста, так как сосудистая недостаточность у них проявляется не классическим коллапсом, а обострением ИБС, развитием инсульта, усилением степени почечной недостаточности и др.

Инволютивные изменения сердечно-сосудистой системы

Особенности заболеваний сердечно-сосудистой системы в пожилом и старческом возрасте обусловлены, как и болезни других органов и систем, инволютивными процессами в организме, но в первую очередь — склеротическим поражением как сосудов, так и сердца.

•При склерозировании аорты, венечных, церебральных и почечных артерий уменьшается их эластичность; уплотнение сосудистой стенки ведёт к постоянному повышению периферического сопротивления.

•Возникают извитость и аневризматическое расширение капилляров и артериол, развиваются их фиброз и гиалиновое перерождение, что ведёт к облитерации сосудов капиллярной сети, ухудшающей трансмембранный обмен.

•Кровоснабжение основных органов становится не вполне адекватным.

•В результате недостаточности коронарного кровообращения развиваются дистрофия мышечных волокон, их атрофия и замещение соединительной тканью. Формируется атеросклеротический кардиосклероз, приводящий к сердечной недостаточности и нарушениям ритма сердца.

20