Задача № 2

Больная А., 33 лет, обратилась к врачу общей практики с жалобами на внезапно возникшие боли внизу живота схваткообразного характера с иррадиацией в крестец и скудные кровяные выделения из половых путей. Сразу же после болей появилась тошнота.

Anamnesis morbi: ранее такой интенсивной боли не отмечала, периодически беспокоила тянущая боль в нижних отделах живота. Лекарственные средства для купирования боли не применяла.

Anamnesis vitae: Менструации (по 4-5 дней, цикл 28 дней) умеренные, безболезненные. Последняя нормальная менструация была 6 недель назад. Больная замужем. Беременностей было четыре: одна из них закончилась нормальными родами, три - искусственными абортами. После последнего аборта развился двусторонний аднексит (лечилась в стационаре и амбулаторно). В последний год от беременности не предохранялась.

Status praesens communis: Состояние удовлетворительное. Нормостенического телосложения. Температура тела 36,8°. Кожные покровы обычного цвета, чистые влажные. ЧДД 19 в мин. Перкуторно границы легких не изменены, ясный легочный звук над всей поверхностью. Аускультативно - везикулярное дыхание по всем полям. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 82 в мин. Пульс 82 уд./мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. АД — 115/75 мм рт. ст. Температура тела 36,8°. Язык влажный, обложен белесоватым налетом. Живот правильной формы, равномерно, всеми отделами участвует в акте дыхания, слегка вздут, болезнен в надлобковой и в левой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. Перистальтика кишечника активная. Стул был накануне. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования пациента.

3. Между какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

4. Определите тактику ведения пациента.

Ответы:

1. Левосторонняя трубная беременность, начавшийся трубный аборт.

2. Гинекологический осмотр с бимануальным исследованием, общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование уровня хорионического гонадотропина, УЗИ матки и придатков.

3. Дифференциальный диагноз проводят с острым аппендицитом, сальпингоофоритом, апоплексией яичника, дивертикулитом и другими причинами «острого живота», нарушениями менструального цикла, доброкачественными и злокачественными заболеваниями шейки и тела матки, влагалища.

4. Экстренная госпитализация в гинекологическое отделение.

Задача № 3

Больной М., 76 лет, предъявляет жалобы на сухой кашель, сильную слабость, одышку, потливость по ночам, подъем температуры тела до 37,5-38,5 °С.

Anamnesis morbi: Заболел 2 дня назад после переохлаждения, появилась боль в правой по­ловине грудной клетки, усиливающаяся на вдохе, усилилась одышка.

Anamnesis vitae: Туберкулез, онкологические, венерические заболевания отрицает. Кровь и кровезаменители не переливали. Аллергологический анамнез не отягощен. Курит по 5-10 сигарет в день в течение 40 лет.

Status praesens communis: Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, чистые, влажные. Температура тела 38,2°С. ЧДД - 22 в минуту. При дыхании пациент щадит правую половину грудной клетки. Перкуторно границы легких не изменены, притупление перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки справа. Там же при аускультации выслушивается крепитация на вдохе. Слева – дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 100 в мин. Пульс - 100 ударов в минуту, ритмичный,

Рис. 1.

удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 110/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги, при пальпации край безболезненный, мягко-эластичной консистенции. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, мочеиспускание без особенностей. Периферических отеков нет.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,7*10 9/л, гемоглобин - 140 г/л, лейкоциты -13,0*10¹²/ л, палочкоядерные – 13%, сегментоядерные – 65%, лимфоциты – 13%, моноциты-9%, тромбоциты 254 х 10⁹/л, СОЭ - 22 мм/ч.

Рентгенограмма органов грудной клетки представлена на рис. 1.

Вопросы:

1. Опишите рентгенограмму (рис.1).

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования пациента.

4. Между какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

5. Определите тактику ведения пациента

Ответы:

1. На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции виден очаг затемнения в нижней доле правого легкого, прикорневая инфильтрация справа.

2. Внебольничная пневмония нижней доли правого легкого, среднетяжелое течение, ДН I ст.

3. Общий анализ крови, пульсоксиметрия, рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях.

4. Дифференциальный диагноз следует провести между внебольничной пневмонией, обострением ХОБЛ (так как пациент имеет большой стаж курения), туберкулезом легких, раком легкого, застойной сердечной недостаточностью.

5. Экстренная госпитализация в пульмонологическое отделение (показания: наличие очага инфильтрации, температура выше 38°С, ЧДД > 20 в минуту, наличие крепитации, возраст старше 60 лет). Антибактериальная терапия (цефалоспорины III поколения в/м, в/в, макролиды в/в, респираторные фторхинолоны в/в), дезинтоксикационная терапия (реополиглюкин), муколитики (амброксол 30 мг 3 раза в стуки, ацетилцистеин 200 мг 3 раза в сутки), жаронижающие (парацетамол 500 мг, ибупрофен 200 – 400 мг по потребности). После выписки из стационара - диспансерное наблюдение в течение 1 года.