19.6. Наследственная мозжечковая атаксия Пьера Мари

В 1893 году Пьер Мари выступил с предложением разбить группу семейных атаксий на две болезни: болезнь Фридрейха и половую фор­му, которую он назвал наследственной мозжечковой атаксией.

По сравнению с болезнью Фридрейха данная болезнь отличается поздним началом (30-40 лет), отсутствием костных деформаций и склонностью к развитию церебральных симптомов (дисфагия, слабоу­мие) и в частности глазных (птоз, паралич отводящего нерва, затруд­нение конвергенции, симптом Аргайлла-Робертсона, атрофия зри­тельных нервов).

Мозжечковая атаксия Пьера Мари характеризуется аутосомно-доминантным типом наследования. Патологический ген локализован в области 6р23. В последние годы большое значение в патогенезе на­следственных атаксий придается нарушениям в системе нейромедиаторных аминокислот. Найдено снижение содержания глютамата, аспартата, ГАМК и дисбаланс других аминокислот в различных отде­лах головного и спинного мозга при разных формах наследственных атаксий. Найденные изменения не являются первичными метаболи­ческими дефектами и представляют собой лишь звенья сложного ком­плекса биохимических нарушений, ведущих к дегенерации нейронов ЦНС.

Атаксия Пьера Мари начинается постепенно с расстройства по­ходки. Нередко отмечается атаксия речи, спастические парезы ног, повышение сухожильных рефлексов. Часто развивается депрессия и страдает память.

В настоящее время болезнь Пьера Мари не считается единой но­зологической единицей. По особенностям клинического течения вы­деляют разные ее варианты, многие из которых включены в группу наследственных оливопонтоцеребеллярных атаксий.

В отличие от последних при атаксиии Пьера Мари нет экстрапи­рамидных нарушений, гиперкинетического или амиостатического синдромов, нет грубых парезов конечностей.

Патолого-анатомически при атаксии Пьера Мари выявляется гипоплазия мозжечка с отсутствием клеток Пуркинье, резкая атро­фия моста. Дегенеративные изменения отмечают в пирамидных и спиномозжечковых путях.

КТ и МРТ выявляют четкое уменьшение в объеме мозжечка, рез­кую выраженность его борозд.

Эффективного лечения в связи с отсутствием знаний о первич­ных белковых продуктах мутантных генов, при наследственных атак­сиях до настоящего времени нет.

Комплексное лечение включает в себя применение витаминов группы В, церебролизина, ноотропов, эссенциале, витамина Е, АТФ, рибоксина, аденила. Регулярно должна проводиться лечеб­ная физкультура. Курсы комплексного лечения позволяют замед­лить прогрессирование болезни и имеют большое психологичес­кое значение.

19.7. Болезнь Фридрейха

В 1862 году Фридрейх описал болезнь, получившую впоследствии его имя, и характеризующуюся дегенерацией задних и боковых стол­бов спинного мозга (мозжечковые и пирамидные пути), дегенераци­ей клеток Пуркинье и зубчатого ядра мозжечка, дегенерацией зад­них корешков.

Частота болезни 2-7 человек на 100 000 населения. Это аутосомно-рецессивное заболевание с частотой гетерозиготного носительства около 1%.

Начало болезни приходится на 1-2-е десятилетие жизни с боль­шей частотой ее появления в период полового созревания. Начина­ется болезнь с поражения задних столбов поясничного отдела спин­ного мозга, и процесс распространяется книзу и кверху, не захваты­вая продолговатый мозг. Иногда встречается поражение зрительно­го и слухового нервов.

Клинически болезнь выражается сочетанием смешанной атаксии, повышением мышечного тонуса по пирамидному типу и снижением глубоких сухожильных рефлексов, нистагмом. Кроме того, ген се­мейной атаксии связан весьма прочной коррелятивной связью с из­менениями со стороны скелета (кифосколиоз, стопа Фридрейха) и сердечной мышцы.

Походка больных становится атактической (сенсорно-мозжечко­вой) за счет поражения задних столбов и мозжечка. При исследова­нии координации можно найти дисметрию, адиадохокинез, измене­ние почерка, характерно пошатывание в темноте. Интеллект обычно сохранен, хотя встречается сочетание болезни Фридрейха с дебильностью.

Мозжечковая и сенситивная атаксии постепенно нарастают, появ­ляется слабость и атрофия мышц ног, а позже данная симптоматика распространяется и на руки. Может развиться атрофия зрительных нервов. Более чем у 90% больных наблюдается поражение сердца (кардиомиопатия), бывают и эндокринные расстройства (диабет, ин­фантилизм, дисфункция яичников).

Болезнь медленно, но неуклонно прогрессирует, не дает ремис­сий. Биохимические причины болезни не выяснены. КТ малоинформативна, на МРТ можно увидеть атрофию спинного мозга.

Вариабельность болезни можно объяснить существованием в од­ном гене нескольких мутаций, имеющих разное клиническое прояв­ление. Было установлено, что дефект имеется в 9-й хромосоме, в об­ласти 9 ql3-q21.1. Поскольку сам ген пока неизвестен, возможна кос­венная ДНК-диагностика заболевания, а также пренатальная диагно­стика болезни и диагностика гетерозиготного носительства мутантного гена.

Лечение симптоматическое. Важное место занимает тренировка систем, участвующих в механизме статокинетики, массаж нижних конечностей, ортопедические мероприятия. Из медикаментозных средств применяют витамины группы В, витамин Е, церебролизин, АТФ, кокарбоксилазу, сердечные средства (по показаниям), антихолинэстеразные средства.