- •Нервно-мышечные заболевания
- •15.1. Классификация нервно-мышечных заболеваний
- •15.2. Прогрессирующие мышечные дистрофии (первичные миопатии)
- •15.2.1. Миодистрофия Дюшенна (псевдогипертрофическая форма пмд)
- •15.2.2. Миодистрофия Беккера (поздняя псевдогипертрофическая форма пмд)
- •15.2.3. Миодистрофия Ландузи-Дежерина (плечелопаточно-лицевая форма пмд)
- •15.2.4. Другие виды миопатии
- •15.3. Спинальные и невральные амиотрофии (вторичные миопатии)
- •15.3.1. Спинальная амиотрофия Верднига-Гоффманна (острая злокачественная спинальная амиотрофия)
- •15.3.2. Спинальная амиотрофия Кугельберга-Веландер
- •15.3.3. Невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута
- •15.4. Наследственные нервно-мышечные заболевания с миотоническим синдромом
- •15.4.1. Дистрофическая миотония (болезнь Штейнерта-Куршманна)
- •15.4.2. Врожденная миотония Томсена
- •15.5. Пароксизмальная миоплегия
- •15.6. Диагностика
- •15.7. Лечение
- •Миастения
- •16.1. Этиология и патогенез
- •16.2. Клиника и классификация миастении
- •16.3. Диагностика
- •16.4. Лечение
- •Факоматозы
- •17.1. Нейрофиброматоз Реклингаузена
- •17.2. Туберозный склероз (болезнь Бурневилля-Прингла)
- •17.3. Энцефалотригеминальный ангиоматоз (синдром Стерджа-Вебера)
- •17.4. Системный церебровисцеральный ангиоматоз (болезнь Гиппеля-Линдау)
- •17.5. Атаксия-телеангиэктазия (синдром Луи-Бар)
- •17.6. Базально-клеточные невусы (синдром невоидной базально-клеточной карциномы)
- •17.7. Врожденный ангиоматоз спинного мозга и кожи (кожно-оболочечный спинальный ангиоматоз, синдром Кобба)
- •17.8. Ретинооптикомезенцефальный ангиоматоз (синдром Бонне-Дешанта-Блана)
- •Наследственные заболевания с преимущественным поражением пирамидной системы
- •Наследственные заболевания с преимущественным поражением экстрапирамидной системы
- •19.1. Болезнь Паркинсона и паркинсонизм
- •19.2. Болезнь Гентингтона
- •19.3. Гепатоцеребральная дистрофия
- •19.4. Оливопонтоцеребеллярная дегенерация
- •19.5. Торсионная дистония
- •19.6. Наследственная мозжечковая атаксия Пьера Мари
- •19.7. Болезнь Фридрейха
19.4. Оливопонтоцеребеллярная дегенерация
Оливопонтоцеребеллярная дегенерация (атрофия) - это гетерогенная группа атаксий, в основе которых лежит поражение нейронов ствола мозга в области моста и нижних олив, атрофия коры мозжечка. Частота этих атаксий составляет 3-5 на 100 000 населения. Наследование в основном идет по аутосомно-доминантному типу, хотя описаны и аутосомно-рецессивные случаи болезни.
Ген одной из форм данной атаксии картирован на коротком плече 6-й хромосомы в локусе 6 р22-р23. Данная форма получила название аутосомно-доминантной спиноцеребеллярной атаксии 1-го типа (СЦА-1). В 1993 г. установили, что ген СЦА-1 содержит свыше 40 копий CAG-триплетов (в норме не больше 36). Чем больше количество CAG-повторов, тем выше темп прогрессирования болезни. Выяснили также, что мейотическая нестабильность тринуклеотидных повторов выше при переводе гена от больного отца, что объясняет эффект антиципации в данных генах.
Еще один ген, вызывающий развитие доминантной оливопонтоцеребеллярной дегенерации картирован в 1993 г. на 12-й хромосоме в локусе 12 q 23-24.1. Данная форма обозначена как спиноцеребеллярная атаксия 2-го типа (СЦА-2). Так как в ряде семей не было выявлено сцепления локуса болезни с маркерами спиноцеребеллярных атаксий 1-го и 2-го типов, предполагают существование и других мутаций (СЦА 3-го и 4-го типов), приводящих к развитию оливопонтоцеребеллярных атаксий.
Патологоанатомическая картина оливоцеребеллярной атрофии включает дегенерацию нижних олив, ядер и поперечных волокон моста, атрофию ножек мозжечка и дегенерацию его коры, а также подкорковых ганглиев, коры больших полушарий мозга, ядер черепных нервов, проводящих путей спинного мозга и клеток передних рогов.
Клиническая картина данной группы заболеваний отличается значительным полиморфизмом. Болезнь обычно начинается на 3-4-м десятилетии жизни с мозжечковых симптомов. Появляется атаксия походки, интенционный тремор, нарушение почерка, расстройства речи, гримасничание. Характерны гиперкинезы: хореические, дистонические, атетоидные миоклонии. Реже встречается синдром паркинсонизма. Весьма типичны также глазодвигательные расстройства, нистагм, нарушение глотания и фонации, пирамидные симптомы (амиотрофии, фасцикулляции, арефлексия), нарушение глубокой чувствительности и деменция. Встречается атрофия зрительных нервов. Длительность течения болезни составляет 10-15 лет.
При КТ и МРТ головного мозга обычно удается обнаружить расширение субарахноидального пространства полушарий и червя мозжечка, 4-го желудочка, боковых желудочков, атрофию варолиева моста и продолговатого мозга. При ДНК-диагностике выявляется экспансия тринуклеотидных CAG-повторов свыше 40 копий в локусе 12q22-23 при спиноцеребеллярной атаксии 1-го типа или в локусе 12q23-24 при спиноцеребеллярной атаксии 2-го типа.
Лечение симптоматическое. Возможно пренатальное тестирование в отягощенных семьях методом прямой ДНК-диагностики.
19.5. Торсионная дистония
Торсионная дистония (деформирующая мышечная дистония) -наследственное заболевание, характеризующееся «вращательными» гиперкинезами, изменениями мышечного тонуса и формированием патологических поз. Болезнь была впервые описана Швальбе и Циеном в 1908 г. и затем Оппенгеймом в 1911 г. Одновременно выделяется симптоматическая торсионная дистония, имеющая топическое значение и встречающаяся при энцефалитах, опухолях, сосудистых поражениях мозга.
Распространенность торсионной дистонии в популяции составляет 1:160 000 человек. Наследуется заболевание в основном по аутосомно-доминантному типу с ограниченной пенетрантностью, хотя не отрицается и аутосомно-рецессивный тип наследования.
В настоящее время доказано, что гены разных фенотипических форм торсионной дистонии (гиперкинетической, дофа-зависимой и ригидной) локализованы на разных хромосомах: при дофа-независимой (ригидной) форме - на 9-й хромосоме в локусе 9 q32-34, а ген дофа-зависимой формы - на 14-й хромосоме.
Патогенез болезни до сих пор недостаточно ясен. Основную роль отводят дисбалансу центральных нейротрансмиттеров, особенно дофамина, ацетилхолина, серотонина и ГАМК в пределах стрионигральных систем. При ригидных формах было выявлено снижение дофа-минергической и повышение холинергической активности, а при гиперкинстической - обратные показатели.
Патологическая анатомия торсионного спазма изучена недостаточно. В большинстве случаев находят атрофию клеток и волокон в стриопаллидарной системе, причем особенно резко атрофируются стриопаллидарные, таламопаллидарные и интрапаллидарные волокна.
Клинические проявления. Начало болезни постепенное в возрасте от 5 до 20 лет (чаще 10-13 лет). Основной симптом - своеобразная дистония произвольной мускулатуры, появление вращательных судорог в мышцах конечностей, туловища, шеи, что приводит к развитию чрезвычайно причудливых и меняющихся судорожных установок.
В зависимости от локализации дистонических явлений различают генерализованные и локальные формы торсионной дистонии. Локальные формы: фокальные, сегментарные (вовлечение смежных областей), мультифокальные (при вовлечении несмежных областей) и гемидистонии. Фокальные формы при поражении мышц лица, гортани или шеи проявляются в виде блефароспазма, лицевого гемиспазма, тризма, оромандибулярной дистонии, спастической кривошеи, писчего спазма, дистонической ноги. Иногда локальные спазмы являются лишь стадией генерализованных форм.
Кроме классических форм торсионной дистонии, описаны более редкие формы. К ним относятся пароксизмальные дистонии (интенционная судорога Рюльфа). Появляется кратковременный гиперкинез и изменение позы тела (чаще по гемитипу) при ясном сознании. К редким формам относят миоклоническую дистонию Давиденкова и своеобразный синдром «беспокойных ног».
Течение торсионной дистонии прогрессирующее, и чем раньше начинается болезнь, тем быстрее она прогрессирует.
Выделяют ригидную и дистонически-гиперкинетическую формы болезни. При ригидной форме имеют место высокий мышечный тонус и развиваются фиксированные патологические позы. Со временем может появляться небольшой тремор и замедленность движений. При дистонически-гиперкинетической форме болезни наблюдаются дистонические гиперкинезы (локальные или генерализованные).
В части семей отмечаются явления антиципации. При КТ и МРТ патологические изменения обычно не выявляются.
Лечение ригидных форм торсионной дистонии проводится дофа-содержащими препаратами (наком, синемет, мадопар). Иногда леводопу комбинируют с бромкриптином (агонист допамина) и юмек-сом. Дозы подбирают индивидуально.
При гиперкинетических формах торсионной дистонии перпараты лсводопы не помогают. Таким больным показаны антидофаминерги-ческие средства: галоперидол, тиаприд, клоназепам, финлепсин. При оромандибулярных дистониях показаны пимозид, эглонил, эта-перазин, тремблекс. Из ГАМК-эргических препаратов применяют баклофен, сирдалуд. При фокальных формах болезни применяют ботулинический токсин (ботокс), оказывающий денервационное действие и дающий эффект на 2-4 месяца. Стереотаксические операции на вентролатеральных ядрах таламуса и субталамической области оказывают эффект в 65-80% случаев.