Наследственные заболевания с преимущественным поражением экстрапирамидной системы

К этой группе заболеваний относятся гепатоцеребральная дист­рофия, торсионная дистония, двойной атетоз, дрожательный паралич (болезнь Паркинсона), генерализованный тик (болезнь де ля Туретта), наследственное дрожание, судорога Рюльфа и др.

19.1. Болезнь Паркинсона и паркинсонизм

Болезнь Паркинсона - дегенеративное хроническое прогресси­рующее заболевание центральной нервной системы с преимуществен­ным поражением экстрапирамидной системы.

Болезнь Паркинсона относится к первичному идиопатическому паркинсонизму. Это заболевание может наследоваться по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типам. Наряду с пер­вичным паркинсонизмом выделяют вторичный паркинсонизм, явля­ющийся следствием других заболеваний. Понятие «паркинсонизм» применяется к любому синдрому, при котором наблюдаются харак­терные для болезни Паркинсона неврологические проявления.

Впервые данную патологию описал на примере 6 больных англий­ский врач Джеймс Паркинсон в 1817 г., он дал заболеванию название «дрожательный паралич». Болезнь Паркинсона является наиболее ча­стой проблемой пожилых людей (1,8:1 тыс. населения и 10:100 в возрасте за 70 лет). Средний возраст начала болезни 55-60 лет, но забо­левание может дебютировать и до 40 лет. Заболеваемость паркинсонизмом не зависит от половой и расовой принадлежности и места проживания.

Этиология и патогенез. Происхождение болезни Паркинсона остается до конца не изученным. В настоящее время считается, что при возникновении данного заболевания имеет значение сочетание следующих факторов: наследственность, старение и воздействие не­которых токсинов и веществ. Одним из причинных факторов паркин­сонизма является возрастное снижение количества мозговых нейро­нов (каждые 10 лет человек теряет 8% нейронов, но симптомы бо­лезни появляются лишь при потере 80%). До сих пор наследствен­ный характер заболевания не доказан, хотя описаны случаи семей­ной болезни Паркинсона. Основной же причиной считается воздей­ствие на головной мозг человека, имеющего предрасположенность к этому заболеванию, токсических веществ из окружающей среды. В 1977 г. описан тяжелый паркинсонизм у молодых людей (наркома­нов), принимавших синтетический героин.

Кроме того, причиной паркинсонизма могут быть вирусная инфек­ция, сосудистые заболевания головного мозга, тяжелые и повторные черепно-мозговые травмы. Длительный прием лекарственных ве­ществ (например, нейролептиков, резерпина, циннаризина) может также привести к развитию паркинсонизма. Паркинсонизм может также развиться при интоксикации марганцем, углекислым газом.

Главной патологической основой болезни Паркинсона является дегенерация большей части дофаминергических нейронов черной субстанции. Это приводит к дисбалансу других нейротрансмитте ров: ацетилхолинергических, адренергических, серотонинергических, ГАМК-ергических и др.

Важным для целостного процесса движения является контроль за непроизвольными движениями, который осуществляет экстрапира­мидная система, обеспечивающая плавность движений и возможность прервать начатое движение. Нейротрансмиттером, который осуще­ствляет этот бессознательный контроль, является дофамин.

Базальные ганглии получают импульсацию от лобной коры, от­ветственной за контроль произвольных движений, и опосредуют об­ратный непроизвольный контроль за движениями через премоторную кору и таламус.

Выделяют несколько клинических форм болезни Паркинсона и пар­кинсонизма:

1) дрожательная;

2) дрожательно-ригидная;

3) ригидно-брадикинетическая.

Клинические проявления. Характерными признаками данного за­болевания являются: гипокинезия, мышечная ригидность, тремор (дрожание) и постуральные расстройства.

Гипокинезия (или брадикинезия) проявляется замедлением и уменьшением количества движений. Отмечается значительное обед­нение мимики и жестикуляции. Особенно трудным моментом для больных является начало движения. Походка становится шаркающей, шаги очень мелкие. Из-за нарушения координации в мышцах запяс­тья и кисти наблюдается микрография (мелкий почерк). Вследствие гипокинезии возникает редкое мигание, взгляд больного нередко ус­тремлен в одну точку. За счет нарушения глотания может наблю­даться гиперсаливация. Речь больного монотонная, затухающая.

Ригидность клинически проявляется повышением мышечного то­нуса, при исследовании пассивных движений у пациента определяет­ся характерное сопротивление в мышцах конечностей, получившее название феномен «зубчатого колеса». Мышечная ригидность ске­летной мускулатуры обусловливает и характерную позу «просите­ля», а также сутулость при ходьбе (за счет ригидности мышц-сгиба­телей туловища). Ригидность мышц может вызвать боль в мышцах, что в ряде случаев является первым симптомом заболевания.

Тремор не является обязательным компонентом для больных пар­кинсонизмом. Тремор возникает из-за ритмичного сокращения мышц-антагонистов с частотой 4-5 Гц и представляет собой тре­мор покоя. Дрожание особенно заметно в кистях, напоминая «ска­тывание пилюль» или «счет монет». При активных движениях этот тремор значительно уменьшается или исчезает. В отличие от паркинсонического тремора эссенциальный, или семейный тремор, не уменьшается.

Постуралъная неустойчивость. Изменение постуральных реф­лексов рассматривается как одно из основных проявлений болезни Паркинсона (наряду с ригидностью, гипокинезией и тремором). По­стуральные рефлексы участвуют в регуляции стояния и ходьбы и являются непроизвольными. При болезни Паркинсона эти рефлек­сы нарушены: они либо отсутствуют, либо ослаблены. Нарушение постуральных рефлексов объясняет частое падение больных пар­кинсонизмом (пропульсия, латеропульсия, ретропульсия). Кроме того, у больных паркинсонизмом наблюдаются вегетативные рас­стройства в виде сальности лица, запоров (за счет вялой сократи­тельной способности кишечника) и эмоционально-психических рас­стройств.

Диагностика болезни Паркинсона включает в себя следующие наиболее типичные для данного заболевания критерии:

1) одностороннее начало болезни;

2) дрожание имеет характер тремора покоя;

3) постоянная симметрия симптоматики;

4) хорошая откликаемость на L-ДОФА;

5) прогрессирующее течение.

Болезнь Паркинсона необходимо дифференцировать от симптома­тического паркинсонизма (лекарственный, постинфекционный, токси­ческий, метаболический, посттравматический, сосудистый), а также от дегенеративных заболеваний (мультисистемная атрофия, прогрес­сирующий надъядерный паралич и кортикобазальная дегенерация).

Лечение паркинсонизма следует проводить с учетом основных па­тогенетических механизмов. При данном заболевании прежде всего нарушается баланс между дофамином и ацетилхолином (АЦХ), уро­вень дофамина при этом снижается и повышается активность АЦХ.

Патогенетическая терапия паркинсонизма предполагает воздей­ствие по следующим основным направлениям:

1) подавление нейротрансмиттерной активности АЦХ, что позво­ляет восстановить баланс между дофамином и АЦХ;

2) повышение уровня дофамина почти до нормального, что также восстанавливает баланс дофамина и АЦХ.

До настоящего времени еще используются для лечения паркинсо­низма антихолинергические препараты, механизм их действия состо­ит в блокаде активности АЦХ (циклодол, проциклодил). Однако эти препараты обладают побочным действием в виде расстройства со­знания, двоения в глазах, сухости во рту.

Еще одним направлением патогенетической терапии паркинсониз­ма является восстановление уровня дофамина. С этой целью исполь­зуются ингибиторы моноаминоксидазы (МАО-В), которая способству­ет разрушению дофамина. Один из препаратов этой группы селегилин, препятствующий разрушению дофамина, применяется в каче­стве монотерапии паркинсонизма.

Наиболее широко используются в настоящее время ДОФА-содержащие препараты. Леводопа восстанавливает резерв дофамина в го­ловном мозге и рассматривается как базовая терапия паркинсонизма. Леводопа проникает через ГЭБ, где превращается в нейротрансмиттер дофамин. Леводопу вводят в комбинации с ингибиторами дека-боксилазы (ИДК), которая облегчает поступление ее в мозговую ткань. Общей особенностью всех ДОФА-содержащих препаратов являются неврологические расстройства в виде различных дискинезий и дистоний, психических нарушений в виде галлюцинаций и поведенческих расстройств. ИДК входит в состав мадопара в виде бенсеразида, оп­тимальное соотношение леводопы и бенсеразида 4:1. Без ИДК в пери­ферическом кровотоке леводопа разрушается с образованием дофами­на, который вызывает различные побочные действия (тошнота).

Мадопар выпускается в следующих лекарственных формах: мадопар-125, мадопар-250, мадопар диспергируемый. Многие клини­цисты рекомендуют назначать мадопар в малой дозе (1/4 таблетки мадопара-250), постепенно повышая ее до оптимального эффекта. Нередко, для того чтобы добиться хорошего терапевтического эффек­та, приходится назначать одному больному несколько различных ле­карственных форм.

Кроме того, для лечения паркинсонизма используют юмекс, наком, синемет. Из нелекарственных средств назначают электросудо­рожную терапию, фототерапию (яркий белый цвет), ЛФК.