Воронежская медицинская академия им. Н. Н. Бурденко

Кафедра акушерства и гинекологии №1

Зав.кафедрой: проф.,д.м.н. Коротких И.Н.

Преподаватель: асс.,к.м.н. Бригадирова В.Ю.

История болезни

Диагноз: Беременность 6-7 недель, угроза раннего самопроизвольного аборта.

Куратор: студентка 5 курса

9 группы лечебного фак-та

Воронеж 2011г.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1.Ф.И.О.:

2.Возраст: 27 лет.

3.Место работы:

4.Домашний адрес:

5.Дата поступления:8.12.2011г.

6.Дата начала курации: 26.12.2011г.

ЖАЛОБЫ

При поступлении и в момент курации больная предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота, мажущие кровянистые выделения из половых путей.

АНАМНЕЗ

1.АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Считает себя больной с 4 декабря 2011г., когда появились тянущие боли внизу живота. 7 декабря после полового контакта появились сукровичные выделения из половых путей, яркие, скудные. В этот же день обратилась в центр планирования семьи, где был поставлен диагноз: «Беременность 4-5 недель. Угроза прерывания». Откуда была направлена на стационарное лечение в МУЗ ГКБ№3.

Дата последней менструации 26.10.2011г.

По данным УЗИ(15.12.11.) беременность 4-5 недель, эмбрион жив.

Беременность вторая, желанная.

2.Менструальная функция.

Менструации с 13 лет, установились сразу, цикл длился 28 дней. Менструации по 6 дней, обильные, умеренно болезненные в первые 2 дня. После аборта цикл 33 дня, менструации по 2-3 дняобильные умеренно болезненные.

3.Репродуктивная функция.

Начало половой жизни в 19 лет. Общее количество беременностей – 2.На 3 году половой жизни наступила первая беременность. До нее использовала контрацепцию: презервативы. Завершилась медикаментозным абортом на ранних сроках. После аборта изменился менструальный цикл (через 33 дня, менструации по 2-3 дня обильные, умеренно болезненные). После аборта контрацепция: методом прерванного полового акта. Вторая беременность настоящая. Дата последней менструации:26.10.2011г.

4.Гинекологические заболевания.

Эрозия шейки матки (проведена криодеструкция)

5.Анамнез жизни.

Родилась в городе Воронеже. В развитии от сверстников не отставала. Окончила средне образовательную школу. Перенесённые заболевания в детстве – ОРЗ, ОРВИ, ветрянка. Гинекологические заболевания: эрозия шейки матки. Материальные условия в детстве и в настоящее время хорошие. Находится на регулярном и полноценном питании. Профессиональных вредностей нет. Вредные привычки ( курение, алкоголь, наркомания) отрицает. Наследственный анамнез не отягощен. Туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания передаваемые половым путем (сифилис, гонорея, хламидиоз, герпес) отрицает. Многоплодия у близких родственников не отмечалось. Гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез: аллергия на сорные растения

Объективные исследования.

1.Общий осмотр больной.

Общее состояние: удовлетворительное. Сознание: ясное. Положение: активное. Тип телосложения: нормостенический. Выражение лица: обычное.

Кожные покровы. Кожные покровы бледноватые. На симметричных участках температура и влажность кожных покровов одинакова. Полос беременности на коже живота нет. Эластичность кожи сохранена.

Видимые слизистые оболочки .Слизистая носа розовая, блестящая, отделяемого нет. Слизистая ротовой полости розовая, влажная, блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива чистая, блестящая, влажная. Задняя стенка глотки слегка гиперемирована, болей в горле и налетов нет.

Подкожная жировая клетчатка. Развитие подкожного жирового слоя умеренное, распределение равномерное. Пастозности и отеков на голенях и передней брюшной стенке нет.

Костная система. Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации, кожа над ними нормальной температуры и влажности. Движения в суставах в полном объеме.

Мышечная система. Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная, тонус сохранен. Активные движения в полном объеме.

Лимфатические узлы. Пальпируются следующие группы лимфатических узлов: заушные, подчелюстные, подмышечные, паховые. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются. Пальпируемые группы лимфоузлов безболезненны, эластичны, не спаяны с окружающей клетчаткой.

Исследование области шеи. Набухания шейных вен нет. Щитовидная железа не пальпируется.

Молочные железы увеличены, мягкие, соски пигментированы, увеличены.

2. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.

Жалоб нет. Дыхание через нос, свободное .Боли в гортани нет, голос чистый, громкий. Грудная клетка цилиндрической формы. Асимметрии грудной клетки нет. При дыхании обе половины участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный. Число дыхательных движений – 18 в минуту. При пальпации грудной клетки определяется нормальное голосовое дыхание. При перкуссии – ясный легочный звук.

Границы легких в пределах нормы.

Нижний край легких
Линия	справа	слева
Парастернальная	6 ребро	-
Среднеключичная	6 ребро	-
Передняя подмышечная	7 ребро	7ребро
Средняя подмышечная	8 ребро	8ребро
Задняя подмышечная	9 ребро	9ребро
Лопаточная	10 ребро	10ребро
Околопозвоночная	11 ребро	11ребро

При аускультации – везикулярное дыхание. Хрипов и крепитации нет.