19.2. Болезнь Гентингтона

Болезнь Гентингтона встречается с частотой 4-6 на 100 000 насе­ления и наследуется по аутосомно-доминатному типу. Одной из осо­бенностей данного заболевания является феномен антиципации, т. е. нарастание тяжести болезни и появление ее в молодом возрасте в последующих поколениях.

Патолого-анатомическая картина заболевания характери­зуется диффузными изменениями в коре головного мозга, которые преобладают в передней центральной и в затылочных извилинах. При этом п. lenticularis резко сморщено, исчезают клетки вputamen. В бледном шаре находят вторичное перерождение.

При исследовании нейротрансмиттерных систем мозга в ба-зальных ганглиях выявлено снижение содержания ацетилхолина, се-ротонина, ГАМК и нитропептидов (метэнкефалина, В-эндорфина, субстанции Р, ангиотензина).

Предполагается, что ген-болезнь Гентингтона оказывает свое дей­ствие путем повреждения глутаматергического кортикостриарного пути. В свою очередь, это ведет к сверхстимуляции нейронов поло­сатого тела и их повреждению избытком перекисных радикалов.

Среди наследственных причин возникновения хореического гипер­кинеза основное значение придается функциональному преобладанию дофаминергической активности в подкорковых ядрах и умень­шению тормозного влияния ГАМК на дофаминергические нейроны черной субстанции. Вследствие тяжелого поражения дофаминовых рецепторов полосатого тела в поздней стадии болезни (как и при ювенильном акинетико-ригидном варианте) развивается недостаточ­ность дофаминергических процессов в базальных ганглиях. При этом в клинической картине заболевания начинают преобладать симпто­мы паркинсонизма.

Клинически выделяют гиперкинетическую, акинетико-ригидную и психическую формы болезни Гентингтона.

Классическая гиперкинетическая форма начинается после 30-40 лет. Начало болезни постепенное, основные ее проявления сво­дятся к хореическим непроизвольным движениям мускулатуры и по­степенно нарастающему снижению интеллекта. Хореические движе­ния резко усиливаются при волнении, они не сопровождаются слабо­стью, идут на фоне пониженного или нормального тонуса мышц и исчезают только во сне. При ходьбе больные разбрасывают руки, при­танцовывают, раскачивают туловище, однако сохраняют равновесие. Характерным является гримасничание, лишние звуки при разговоре, невозможность удерживать в покое высунутый язык. Со временем гиперкинезы нарастают, больные теряют способность передвигаться и обслуживать себя.

В небольшом проценте случаев в клинической картине болезни Гентингтона преобладают психические нарушения. Нарушение пси­хики нарастает постепенно (апатия, ухудшение памяти, снижение критики). По мере прогрессирования болезни развивается деменция. Иногда наблюдаются галлюцинации слуховые, зрительные, а также состояние возбуждения и бредовые идеи.

В 5-10% всех случаев болезни Гентингтона наблюдается акине-тико-ригиднып вариант болезни с появлением симптомов на 1-2-м десятилетии жизни и быстрым прогрессированием (вариант Вестфа-ля). Клиническая картина характеризуется мышечной ригидностью, контрактурами, нарушением умственного развития. Хореический ги­перкинез может отсутствовать. Часто бывают эпилептические при­ступы, миоклонии, атетоз, дистонии, атаксии, пирамидные симпто­мы и глазодвигательные нарушения.

Умирают больные от присоединившихся заболеваний, иногда от­мечаются случаи самоубийства.

При КТ головного мозга у больных выявляется различная степень наружной и внутренней гидроцефалии. При МРТ хорошо видны расширения боковых желудочков мозга, атрофия головки хвостатого ядра. При позитронно-эмиссионной томографии выявляется сниже­ние метаболизма глюкозы в подкорковых образованиях мозга. На ЭЭГ находят депрессию и даже полное отсутствие α-ритма.

Ген болезни Гентингтона картирован в 1983 г. на коротком плече 4-й хромосомы (4р16.3). В 1993 г. был идентифицирован ген заболе­вания IT-15, который содержит в 5-й области нестабильную после­довательность тринуклеотидных повторов цитозин-аденин-гуанин (CAG). В норме число этих триплетов не более 25-30, тогда как в мутантных хромосомах их число было более 37. И чем больше на­блюдалось CAG-повторов, тем раньше возникала болезнь и при этом она имела более быстрый темп прогрессирования. Злокачественный ювенильный тип болезни (акинетико-ригидный) характеризуется наи­большим числом копий CAG-повторов. Мутантные аллели генетичес­ки нестабильны и это ведет к нарастанию степени экспансии CAG-по­второв в последующих поколениях. Нестабильность выше при пере­даче болезни по отцовской линии. Все это объясняет и эффект анти­ципации, и эффект отцовской передачи.

Установление природы мутации при хорее Гентингтона позво­лило разработать методы прямой ДНК-диагностики заболевания, основанные на определении степени экспансии тринуклеотидных CAG-повторов.

Эффективного лечения хореи Гентингтона не существует. При­меняют антидофаминергические средства из групп нейролептиков (галоперидол, стелазин, этаперазии, тиаприд и др). Галоперидол применяют в дозе 1,5-3 мг/сут. При акинетико-ригидной форме ис­пользуют препараты, повышающие активность дофаминергической системы (L-дофа, паком, синемет, мадопар). Применяют также средства неспецифичекого метаболического действия: витамины группы В, ноотропы, церебролизин.

Первостепенное значение в настоящее время имеет проведение медико-генетического консультирования и выявления носителей гена хореи Гентингтона (с учетом этической проблемы).