6 Подпеченочная желтуха с конъюгированным билирубином (механическая)

Развивается при наличии препятствия току желчи из желчных протоков в ДПК. Причины ее возникновения разнообразны: билиарная атрезия, ЖКБ, склерозирующий подпеченочный холангит, стеноз большого дуоденального сосочка (БДС), объемные процессы в билиарной системе и в головке поджелудочной железы.

Для подпеченочной желтухи характерно повышение в сыворотке крови преимущественно связанного билирубина; резко положительная реакция на билирубин (желчные пигменты) в моче; резкое снижение выделения уробилина с мочой и стеркобилина с калом, а при полной обтурации — отсутствие его; кожный зуд; темно-зеленый, почти черный цвет кожи — при длительной желтухе; отсутствие спленомегалии при умеренной гепатомегалии.

Наиболее частой причиной механической желтухи является холедохолитиаз (20—30%), причем в 60-80% — это закупорка общего желчного протока, в 15-25% — ампулы большого дуоденального сосочка, в 5—10% — внутрипеченочных протоков. Для закупорки камнем общего желчного протока характерно появление желтухи вскоре после болевого приступа (колики). Камни, закупоривающие большой дуоденальный сосочек, часто приводят к полной обтурации желчных путей со стойкой механической желтухой. Камень пузырного протока вызывает водянку желчного пузыря (положительный симптом Курвуазье) без желтухи.

Холедохолитиаз может осложняться рубцовым сужением большого дуоденального сосочка (в 30%), инфекционным холангитом и панкреатитом, которые становятся непосредственной причиной желтухи. Закупорка камнем печеночных протоков имеет ту же клиническую симптоматику, часто сопровождаются желтухой с неполной обтурацией протока. Часто при обтурации желчевыводящих путей (ЖВП) камнем к мучительной боли присоединяется лихорадка с ознобами (острый холецистит, холангит), а через сутки появляется желтуха с кожным зудом.

Рак ЖВП и большого дуоденального сосочка характеризуется постепенно нарастающей желтухой без боли, но с полной обструкцией, ахоличным стулом и повышением билирубина до 500 мкмоль/л.

Рубцовые стриктуры внепеченочных желчных протоков обычно возникают после операций. Они проявляются стойкой механической желтухой или холангитом. Диффузный или локальный стенозирующий холангит сопровождается механической желтухой, перивисцеритом и вторичным билиарным циррозом печени.

Опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны приводят к механической желтухе в 55— 75% случаев, а при раке головки поджелудочной железы — в 80—95%. Симптом Курвуазье выявляется только в 18% при холедохолитиазе и в 85% — при раке большого дуоденального сосочка и головки поджелудочной железы.

Первичный рак печени в 80% возникает на фоне цирроза печени и протекает с механической желтухой и стойким асцитом.

Разграничение печеночной и подпеченочной желтухи производится в 2 этапа. На первом этапе устанавливается характер желтухи (печеночная и подпеченочная); анамнез, клиника и данные лабораторных исследований могут помочь на этом этапе. На втором этапе при выявлении признаков подпеченочной желтухи выясняется локализация обтурации и конкретная причина ее; здесь основную помощь могут оказать инструментальные методы исследования.

Большое значение в разграничении желтух, протекающих с повышением связанного билирубина, имеют анамнестические данные:

наследственная отягощенность; гемотрансфузии, донорство;

контакты с инфекционными больными — эпиданамнез;

контакты с гепатотропными ядами (хлорированные углеводороды, нафталины, дифенилы, бензол, свинец, ртуть и др.);

злоупотребление алкоголем;

прием медикаментов (салицилаты, тетрациклины, андрогены, антиметаболиты и др.);

длительный зуд кожи, предшествующий появлению желтухи;

операции на органах брюшной полости;

боли в животе и т.п.

Тщательный расспрос больного позволяет выявить ряд синдромов: астеновегетативный (слабость, снижение работоспособности, утомляемость, головные боли, кардиалгии и др.); диспепсический (снижение аппетита, тошнота, рвота, метеоризм, дискомфорт в правом подреберье и др.); холестатический (стойкая или преходящая желтуха, кожный зуд, потемнение мочи, обесцвечивание кала и др.); печеночной недостаточности (беспричинное похудание, геморрагический синдром, психоневрологический, эндокринный синдромы и др.)

К внепеченочным проявлениям заболевания можно отнести: лихорадку (холангит, абсцесс, рак печени), артралгии, миалгии, развитие васкулитов в различных органах (почки, легкие) и др.

Объективное обследование помогает выявить: желтуху, пигментацию кожи, акне, геморрагии, ксантомы, ксантелазмы, «сосудистые звездочки», «печеночные ладони», следы расчесов, отеки, асцит, расширение вен на передней брюшной стенке, увеличение печени (ординаты Курлова в норме 9x8x7 см) и селезенки (размеры в норме 6x8 см), лимфоузлов и др.