5 Желтухи с конъюгированным билирубином

При конъюгированной гипербилирубинемии необходимо решить вопрос, чем она обусловлена: печеночно-клеточной недостаточностью или нарушением оттока желчи по желчевыводящим путям. Практическое решение этой задачи иногда связано со значительными трудностями.

Нарушение процесса транспорта связанного билирубина от микросом к желчным капиллярам либо на участке, расположенном вне печени, приводит к появлению желтухи с конъюгированным билирубином и явлениями холестаза.

Холестаз — это накопление желчных пигментов в гепатоцитах и/или желчных протоках.

Выделяют парциальный холестаз, связанный с уменьшением объема секретируемой желчи; диссоциированный холестаз, при котором задерживаются только отдельные компоненты желчи (например, связанный билирубин при синдроме Дабина-Джонсона); тотальный холестаз с нарушением поступления желчи в ДПК.

Холестаз разделяют на внутрипеченочный и внепеченочный. Основные признаки внутрипеченочного холестаза: нарушение образования желчных кислот из холестерина в гладкой эндоплазматической сети с задержкой их выделения; повреждение структуры желчной мицеллы, определяющей циркуляцию желчи (регургитация желчи); нарушение проницаемости желчных капилляров, которое приводит к потере жидкости и сгущению желчи и сочетается с просачиванием белка из клетки в желчь (альбуминохолия), с повышением вязкости желчи и образованием желчных тромбов; затруднение оттока желчи и повышение анаболической активности гепатоцитов. Внутрипеченочный холестаз лежит в основе всех печеночно-клеточных желтух.

Внепеченочный холестаз связан с нарушением оттока желчи, вызванным механическими факторами (препятствиями), в крупные внутри- и/или внепеченочные желчные ходы.

Внепеченочный холестаз лежит в основе подпеченочной (механической, хирургической) желтухи.

Холестаз может сопровождаться кожным зудом. Его связывают с задержкой желчных кислот и раздражением ими кожных покровов, хотя прямой зависимости между количеством желчных кислот и интенсивностью кожного зуда не установлено.

Печеночно-клеточная желтуха с конъюгированным билирубином.

Заболевание обусловлено повреждением гепатоцитов и внутрипеченочных желчных капилляров и связано с нарушением функции печени.

Выделяют три вида печеночных желтух:

печеночно-клеточную;

холестатическую;

ферментопатическую.

Печеночно-клеточная желтуха — один из самых частых признаков острых и хронических поражений печени. Наблюдается при острых вирусных гепатитах, инфекционном мононуклеозе, лептоспирозе, токсическом, лекарственном, алкогольном поражении печени; хроническом гепатите (ХГ) и циррозе печени (ЦП), гепатоцеллюлярном раке печени (ГЦРП). Ведущим звеном в патогенезе этой формы желтухи является нарушение проницаемости клеточных мембран гепатоцитов с выходом связанного билирубина в синусоиды, а затем — в кровяное русло, что сопровождается умеренным или резким повышением уровня общего билирубина с преобладанием связанной фракции, повышением содержания уробилина в моче и нормальной экскрецией стеркобилина с калом; обнаружением билирубина (желчных пигментов) в моче.

Холестатическая желтуха — наиболее часто встречается при острых лекарственных гепатитах (аминазин, анаболики, андрогены, сульфаниламиды и др.), при холестатической форме вирусного, токсического, алкогольного гепатитов, первичном биллиарном циррозе печени. К редким формам холестатической желтухи относятся:

идиопатический доброкачественный рецидивирующий холестаз (синдром Саммерстилла);

врожденное расширение внутрипеченочных желчных протоков (болезнь Кароли);

холестаз беременных;

склерозирующий холангит и перихолангит;

холангиома;

альвеококкоз, амилоидоз, саркоидоз, муковисцидоз печени и др.

В основе этих желтух лежат нарушения формирования желчной мицеллы и экскреции желчи из гепатоцитов или внутрипеченочных желчных протоков.

Для холестатической желтухи характерно повышение содержания в сыворотке крови свободного и связанного билирубина; снижение или отсутствие уробилина в моче и стеркобилина в кале; билирубин (желчные пигменты) в моче определяются.

К ферментативным желтухам относятся наследственные доброкачественные желтухи с конъюгированным билирубином и аутосомно-доминантным типом наследования. Основным звеном их патогенеза является нарушение экскреции связанного билирубина из гепатоцитов, приводящее к его регургитации. Заболевание проявляется в молодом возрасте рецидивирующим астеновегетативным, диспепсическим и желтушным синдромами. Печень увеличена, уплотнена, но цирроз печени не развивается.

При синдроме Дабина—Джонсона дефект экскреции связанного билирубина выражен и сопровождается задержкой бромсульфалеина в печени до 7-10 ч., отрицательной холецистографией, повышением копропорфиринов в моче. Для синдрома характерно накопление в гепатоцитах темного пигмента, что придает печени гомогенную темно- зеленую или черную окраску.

При синдроме Ротора дефект экскреции менее выражен, проба с бромсульфалеином не нарушена, холецистография в норме, копропорфирины в моче в норме или несколько повышены, печень обычного цвета без отложения пигмента в гепатоцитах.