Гепатомегалия

Гепатомегалия (увеличение печени) - наиболее частый симптом болезней печени. Увеличение печени может быть обусловлено дистрофией гепатоцитов (например, при гепатозах и тезаурисмозах); лимфомакрофагалъной инфильтрацией при остром и хроническом гепатите; развитием регенераторных узлов и фиброза при циррозе; застоем крови при сердечной недостаточности, эндофлебите печеночных вен, констриктивном перикардите; очаговым поражением при опухолях, кистах, абсцессах.

Увеличенная печень в ряде случаев видна уже при осмотре живота как смещающаяся при дыхании опухоль в правом подреберье или в подложечной области. Длительное и значительное увеличение печени может привести к деформации грудной клетки, межреберные промежутки при этом не заполняются. Перкуссия органа дает весьма приблизительные результаты. В норме верхняя граница абсолютной тупости печени соответствует положению нижнего края правого легкого. Нижняя граница абсолютной тупости печени в горизонтальном положении больного при нормостенической форме грудной клетки проходит по L. axillaris anterior dextra на X ребре, по L. medioclavicularis dextra - по нижнему краю правой реберной дуги, по L. parasternalis dextra на 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, по L. mediana anterior на 3-6 см ниже края мечевидного отростка. Положение нижнего края печени может изменяться в зависимости от конституции и формы грудной клетки, но это в основном изменения по L. mediana anterior.

Граница левой доли печени определяется в сантиметрах по I. parasternalis sinistra ниже края реберной дуги и влево от этой линии (по ходу реберной дуги).

Размеры печеночной тупости между верхней и нижней границей составляют по L. axillaris anterior dextra 10-12 см, по L. medioclavicularis dextra - 9-11 см, по L. parasternalis dextra - 8-10 см.

Пальпация дает более определенные данные. У 88 % здоровых людей нижний край печени прощупывается, он мягкой консистенции, безболезненный, ровный. При болезнях печени он может быть плотным, острым; у больных с сердечным застоем - закругленным; бугристым - при опухолях и паразитарных заболеваниях.

Диагностический процесс условно можно разделить на три этапа. Основная задача исследования первого этапа - установить повреждение печени, если во время диспансерного осмотра или при обращении больного к врачу обнаруживают соответствующие жалобы или отклонение в объективном статусе (гепатомегалия, желтуха, асцит). На первом этапе диагностики большое значение имеет целенаправленно и тщательно собранный анамнез. Особое внимание следует обратить на эпидемиологические данные: возможность острого вирусного гепатита, предшествовавшие гемотрансфузии, оперативные вмешательства, инъекции, злоупотребление алкоголем, указания на туберкулез, травму в области сердца и печени, наследственные заболевания. Важно выяснить, не предшествовали ли увеличению печени лихорадка, артралгия, есть ли диспептический синдром.

При осмотре больного оценивают окраску кожных покровов и слизистых оболочек (желтушность склер, пигментация кожи), выявляют внепеченочные знаки (сосудистые звездочки, «печеночные» ладони), гинекомастию, а также пульсацию яремных вен и гепатоюгулярный феномен.

Лабораторные методы диагностики на первом этапе играют роль отсеивающих тестов, они включают биохимические и инструментальные исследования. Практически целесообразно определение минимума биохимических показателей:

1. билирубин сыворотки крови;

2. АЛТ и ACT;

3. щелочная фосфатаза;

4. общий белок и протеинограмма;

5. тимоловая проба;

6. протромбиновое время;

7. билирубин и уробилиноген мочи.

Отсеивающие инструментальные тесты включают УЗИ и сканирование печени с 198Au, 99mTc, KT. С их помощью удается подтвердить поражение печени и разграничить очаговую и диффузную патологию.

Сканирование с коллоидным раствором I98Au или 99mТс помогает определить локализацию очаговых заболеваний печени: первичного и метастатического рака, эхинококкоза, абсцесса, доброкачественных опухолей.

Различные очаговые поражения печени выявляют на сканограммах в виде зон с резко пониженнымнакоплением радионуклидов, что выглядит на черно-белых сканограммах как фокусы с редкой штриховкой или ее отсутствием. Кроме дефектов накопления препаратов, для очаговых поражений характерны изменения топографического положения печени и ее размера, а также изменения в структуре печеночных сегментов. Для гидатидозного эхинококкоза типичны обширные дефекты накопления радионуклида со значительным смещением силуэта печени и подчеркнутой штриховкой над пораженной областью. При метастазах злокачественных опухолей в печени наблюдается «дистрофический» фон гепатоскана, что значительно ограничивает диагностические возможности метода.

При указании на очаговое поражение проводят УЗИ для более четкого определения природы поражения - киста, абсцесс или метастазы. Безусловно, сочетанное применение эхогепатографии и сканирования печени дает возможность получить большую информацию. Эхогепатография, выполняемая после сканирования, осуществляется прицельно. По мнению большинства авторов, при комплексном исследовании достоверное заключение можно получить в 80-90 % случаев массивных метастазов в печень, единичных узлов и прорастания раковой опухоли на ограниченном участке. Особенно велико значение сочетанного радионуклидного сканирования и эхографии у больных эхинококкозом печени. В этих случаях проводят прицельную эхографию участков с пониженным поглощением радионуклида на сцинтиграмме. На эхограмме обнаруживают полость, содержащую жидкость, хорошо проходимую для ультразвуковых волн. КТ по диагностическим возможностям близка к УЗИ, более четко регистрирует контуры печени и опухолевые узлы в ней, особенно диаметром более 3-4 см, имеет диагностические преимущества при патологическом процессе на границе печени и соседних органов, когда важно установить его первичную локализацию. Однако с помощью отсеивающих методов удается лишь предположить очаговые или диффузные заболевания печени, но конкретный диагноз не устанавливается.

На втором этапе диагностики основная задача - уточнить характер очагового или диффузного поражения печени, т.е. установить нозологический диагноз. Методы, используемые в решении этой задачи, называются селективными. Для диагностики очаговых заболеваний печениопределенное значение имеют лапароскопия, селективная ангиография, а также прецизионная пункционная биопсия под контролем УЗИ и КТ. К селективным методам можно отнести реакцию латекс-агглютинации и определение а-фетопротеина в реакции Абелева-Татаринова.

Однако следует подчеркнуть, что а-фетопротеин не является специфическим маркером гепатоцеллюлярной карциномы, так как этот белок может продуцироваться и другими опухолями. Вместе с тем, если уровень а-фетопротеина превышает 1000 нг/мл у больных с гепатомегалией и очаговым образованием в печени по данным УЗИ и сканирования, то можно с уверенностью предполагать гепатоцеллюлярную карциному.

Селективную целиакографию (ангиографию чревного ствола) целесообразно использовать при разноречивых результатах УЗИ, сканирования и показателей а-фетопротеина.

Лапароскопическое исследование особенно ценно в диагностике злокачественного поражения печени. При первичном раке печени на поверхности органа обнаруживают узлы различной формы и величины желтовато-розового цвета на фоне увеличения соответствующей доли печени. Решающее значение для диагностики в этих случаях имеют данные прицельной биопсии печени.

Однако лапароскопическая диагностика возможна только тогда, когда очаговые поражения локализованы на поверхности печени. Кисты, абсцессы, опухоли, располагающиеся в глубине печеночной ткани, не выявляются при лапароскопии, отмечаются лишь деформация и увеличение печени. В этих случаях достоверный метод диагностики - целиакография, дающая важные сведения о состоянии артериального кровоснабжения печени и селезенки и позволяющая диагностировать злокачественные опухоли печени.

Большие возможности в диагностике очаговых заболеваний присущи УЗИ и КТ с прецизионной пункционной биопсией, позволяющей получать материал для цитологического исследования. Высокие титры а-фетопротеина характерны для гепатомы. Реакцию латекс-агглютинации используют в диагностике эхинококкоза.

При подозрении на диффузное заболевание нозологический диагноз возможен только после исследования маркеров гепатита В, С, D, Е и пункционной биопсии печени. Кроме того, при подозрении на аутоиммунный гепатит определяют сывороточные антитела - гладкомышечные (SMA), антинуклеарные (ANA), печеночно-почечные микросомальные (LKM1) и др. В некоторых случаях данные пункции печени недостаточны для диагностики и приходится прибегать к лапароскопии с прицельной биопсией печени.

На третьем этапе основная задача исследования - детализировать диагноз. Необходимо уточнить наличие репликации вирусов В, С, D, активность процесса, стадию болезни, наличие осложнений. Важно определить степень портальной гипертензии и печеночной недостаточности. Специальное обследование проводят при показаниях к хирургическому лечению и планировании его объема.

Оценивают характер нарушенной функции, степень печеночноклеточной недостаточности, активность процесса с использованием синдромной модели нарушенных биохимических и иммунологических тестов. С помощью полимеразной цепной реакции определяют ДНК-HBV, PHK-HCV и HDV. Данный этап лабораторных исследований - программа-максимум, с помощью которой удается наиболее полно установить функциональные резервы печени и определить прогноз.

Активность воспалительного процесса оценивается по показаниям биохимических и иммунологических исследований (тимоловая проба, у-глобулины и активность аминотрансфераз сыворотки, уровень иммуноглобулинов и антител), а также по данным пункционной биопсии печени. При вирусном поражении важно подтвердить или опровергнуть наличие репликации вируса.

Заболевания, проявляющиеся преимущественно увеличением печени, можно разделить на три группы.

1. Болезни печени и ее сосудов: острый вирусный гепатит, хронический гепатит В, С, D, аутоиммунный гепатит, цирроз печени (латентная форма), эхинококкоз печени, рак печени, доброкачественные опухоли печени, непаразитарные кисты печени, туберкулезный гранулематоз, туберкулома печени, болезнь Бадда-Киари.

2. Болезни накопления: жировой гепатоз, гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерация, амилоидоз.

3. Болезни сердечно-сосудистой системы: констриктивный перикардит, недостаточность кровообращения II и III степени (

Дифференциальная диагностика при гепатомегалии

При диагностике заболеваний, проявляющихся увеличением печени, следует помнить, что за край правой доли печени можно принять новообразование желчного пузыря, толстой кишки, правой почки; кроме того, от гепатомегалии необходимо отграничить гепатоптоз. Дифференцировать истинное увеличение печени от этих состояний позволяет пальпация печени в различных положениях и УЗИ.

Для распознавания заболеваний, проявляющихся преимущественно гепатомегалией, важно помнить их диагностические критерии.

Начинать диагностику при гепатомегалии необходимо с выявления опасной для окружающих патологии - безжелтушной и стертой форм острого вирусного гепатита.

Для диагностики острого вирусного гепатита важны сведения о переливании крови и ее препаратов, парентеральных манипуляциях, хроническом гемодиализе, многократных инъекциях, длительном пребывании больного в стационаре, принадлежность больного к группам риска или неблагоприятный эпидемиологический анамнез.

При биохимическом исследовании сыворотки крови выявляется повышение активности аминотрансфераз, альдолазы. Характерно большее повышение активности АЛТ, чем ACT.

Критериями достоверной диагностики служит обнаружение маркеров гепатита А - анти-HAV; гепатита В - HBsAg, HBeAg, анти-HBcIgM; гепатита С - анти-HCV; гепатита D - анти-HDVIgM; гепатита Е - анти-HEVIgM(IgG); гепатита G - PHK-HGV.

После исключения острого вирусного гепатита необходимо исследовать сывороточные маркеры вирусов В, С, D, G для выявления хронического вирусного гепатита - частой причины синдрома гепатомегалии. Данные анамнеза и результаты исследования серологических маркеров позволяют определить этиологический вариант хронического вирусного гепатита и установить фазу репликации вируса. Исследование пунктатов печени выявляет различную степень гистологической активности - от минимальной до резко выраженной.

Хронический гепатит В может протекать бессимптомно, но чаще наблюдаются признаки поражения печени у некоторых больных с системными проявлениями (артралгия, уртикарная сыпь, гломерулонефрит и др.). Характерно наличие маркеров вируса гепатита В в сыворотке крови (HBsAg, HBeAg, анти-НВс класса IgM) и пунктатах печени при окраске орсеином по Шиката. В фазу репликации вируса в сыворотке обнаруживаются HBeAg и/или анти-НВс класса IgM, ДНК-полимераза, ДНК-HBV.

Хронический гепатит С. Характерно бессимптомное или малосимптомное течение заболевания. Типично колебание активности аминотрансфераз в 1,5-5 раз по сравнению с нормой, однако она часто не отражает гистологическую активность заболевания и не коррелирует со стадией фиброза.

Серологическим маркером являются антитела к HCV; PHK-HCV можно обнаружить в сыворотке крови и в ткани печени.

Хронический гепатит D. Присоединение инфекции HDV к гепатиту В приводит к клиническому обострению, ухудшению лабораторных показателей, часто ассоциированных с гистологической картиной хронического гепатита умеренной и тяжелой степени активности. Наличие в сыворотке анти-HDVIgM или PHK-HDV; HDAg можно обнаружить в инфицированных гепатоцитах.

В лечении хронического вирусного гепатита ведущую роль играет противовирусная терапия. При определении показаний учитывают активность процесса, клинико-биохимические и гистологические изменения печени.

Хронический гепатит В. Показанием для назначения препаратов а-интерферона (ИНФ-2Ь, ИНФ-2а) является наличие маркеров репликации вируса (HBeAg, ДНК-HBV). Препарат назначают по 5-10 млн ME З раза в неделю подкожно или внутримышечно в течение 4-6 мес.

Альтернативный препарат для лечения хронического гепатита В - ингибитор вирусной ДНК-полимеразы - ламивудин в дозе 100 мг/сут в течение 12-18 мес. Препарат эффективен и в лечении пациентов с мутантным штаммом HBV (HBeAg, ДHK-HBV+).

Наличие HDV-инфекции снижает возможности противовирусной терапии. Основные трудности возникают при HBV/HDV-суперинфекции хронического течения.

Хронический гепатит С. Показанием для противовирусной терапии является наличие PHK-HCV в сыворотке и выраженной гистологической активности или фиброза. Лечение а-интерфероном проводится в дозе 3 млн ME 3 раза в неделю на протяжении 16-24 мес. Стойкое исчезновение PHK-HCV наблюдается в 25-30% случаев. Повысить эффективность терапии и добиться успеха при наличии lb-генотипа HCV позволяет комбинированная терапия интерфероном с аналогами нуклеозидов (а-интерферон + ребетол) или ингибиторами обратной транскриптазы (а-интерферон + ремантадин). Курс лечения 6 мес. при генотипе lb - 12 мес.

Аутоиммунный гепатит характеризуется наличием значительного титра циркулирующих тканевых аутоантител. В анамнезе и при обследовании отсутствуют другие известные причины хронического гепатита, такие как гепатотропные вирусы, лекарства, токсичные вещества, алкоголь и наследственные метаболические заболевания (болезнь Вильсона-Коновалова и дефицит а,-антитрипсина). Обычно заболевание наблюдается у женщин в возрасте 12-25 лет или в периоде менопаузы после 50 лет. Возможны и другие аутоиммунные расстройства: артралгия, лихорадка, синовит, гломерулонефрит.

Активность аминотрансфераз сыворотки обычно повышена в 10 раз и более, отмечается поликлональная у-глобулинопатия с преимущественным повышением уровня IgG.

I тип характеризуется наличием SMA в титрах 1:40 или выше, ANA гомогенного типа; II тип - наличием анти-LKMl; III тип - наличием анти-SLA.

Гистологическая картина: воспалительные инфильтраты портальных трактов содержат большое количество плазматических клеток; часто наблюдаются полимостовидный некроз и псевдогландулярная трансформация печеночных клеток - так называемые розетки. Даже на ранней стадии заболевания часто присутствуют признаки цирроза.

Цирроз печени представляет хроническое прогрессирующее заболевание с выраженной функциональной недостаточностью печени и портальной гипертензией. У 33% больных выраженная клиническая симптоматика возникает лишь на стадии декомпенсации процесса. Первым симптомом часто является увеличенная, уплотненная печень.

Для диагностики имеют значение указание на острый вирусный гепатит или алкоголизм в анамнезе, внепеченочные сосудистые знаки, гинекомастия, а при биохимическом исследовании - повышение содержания у-глобулинов, активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, сниженное содержание альбуминов, протромбина сыворотки крови; обнаружение серологических маркеров вирусов гепатита В, С, D. На эхограмме определяются очагово-диффузная акустическая неоднородность ткани, увеличение диаметра портальной селезеночной вены и селезенки. При радионуклидном исследовании отмечается активное накопление 198Аu в селезенке - симптом сканирующейся селезенки.

Для подтверждения портальной гипертензии важна гастроскопия, выявляющая расширение вен пищевода, желудка.

При необходимости выполняют биопсию печени.

Лечение. При компенсированном циррозе печени необходимы ограничение нагрузки, сбалансированная диета с достаточным количеством белка и витаминов, воздержание от приема алкоголя. Ограничивают прием лекарственных средств.

При активном вирусном циррозе В и С с репликацией вируса терапия a-интерфероном улучшает функциональные показатели и предотвращает развитие гепатокарциномы.

У пациентов с активным циррозом печени аутоиммунной природы применяют глюкокортикостероиды.

Больные субкомпенсированным циррозом печени нуждаются в щадящем режиме, диете с ограничением поваренной соли, назначении препаратов, улучшающих обмен печеночных клеток.

При печеночноклеточной недостаточности с асцитом наряду с ограничением натрия хлорида в пище назначают диуретики; у больных с энцефалопатией следует наряду с ограничением белка в пище до 20-40 г/сут применять лактулозу и препараты, усиливающие метаболизм аммиака (гепа-мерц, или орнитина аспартат)). При прогрессирующей и трудно контролируемой печеночной недостаточности на фоне цирроза печени неалкогольной этиологии в возрасте до 60 лет обсуждается возможность трансплантации печени.

Осложнения портальной гипертензии требуют специальной терапии.

Болезни накопления - жировой гепатоз, гемохроматоз, гепатоцеребральная дистрофия, амилоидоз печени могут не иметь в начальной стадии характерных клинических симптомов и гепатомегалия в этих случаях - единственный видимый признак заболевания.

В выявлении жирового гепатоза решающее значение имеют УЗИ и КТ. В диагностикегемохроматоза существенную помощь оказывает значительное повышение содержания железа в сыворотке крови, повышенное насыщение железом трансферрина, резкое повышение уровня ферритина сыворотки. Для диагноза гепатоцеребральной дистрофии важна неврологическая симптоматика: дрожательно-ригидный синдром или гиперкинезы. Осмотр роговицы с помощью щелевой лампы выявляет кольцо Кайзера-Флейшера. Характерны сниженное содержание сывороточного церулоплазмина < 200 нг/л, увеличение содержания не связанной с церулоплазмином меди в сыворотке крови и повышение экскреции меди с мочой. Однако достоверными диагностическими критериями болезней накопления являются данные пунктатов печени.

При диагностике заболеваний сердца, проявляющихся на ранних стадиях увеличением печени, необходимо помнить о констриктивном перикардите с преимущественной локализацией в области правого желудочка. В анамнезе имеют место туберкулез, травма и ранение в области сердца. Первые признаки сдавления сердца возникают среди более или менее длительного благополучия и характеризуются ощущением тяжести в правом подреберье, увеличением и уплотнением печени, преимущественно в левой доле. Одышка возникает только при физической нагрузке, пульс мягкий, малого наполнения. Типично повышение венозного давления до 250-300 мм вод. ст. без увеличения размера сердца с уменьшенной пульсацией при рентгенологическом исследовании или эхокардиографии.

Для болезни Бадда-Киари характерно увеличение печени, сопровождающееся болью в правом подреберье, повышением температуры тела. Диагностика проводится на основании данных ультразвуковой допплерографии с оценкой кровотока по портальной, печеночной венам и/или нижней каваграфии и веногепатографии.