3 Гемолитические анемии
Объединяют ряд наследственных и приобретенных заболеваний, основным признаком которых является повышенный распад Эр и укорочение продолжительности их жизни со 100-120 до 12-14 дней.
Наследственные гемолитические анемии обусловлены дефектами структуры эритроцита, которые становятся функционально неполноценными и нестойкими.
При приобретенных гемолитических анемиях разрушение эритроцитов наступает под влиянием различных способствующих этому факторов (образование аутоантител, действие гемолитических ядов, механические воздействия и т.п.).
Патологический гемолиз может быть преимущественно: внутриклеточным (в клетках РЭС, главным образом в селезенке) или внутрисосудистым.
Время жизни эритроцитов и места гемолиза могут исследоваться с применением радиоактивного 51Сr.
Основными диагностическими критериями гемолиза являются:
Повышенный распад эритроцитов или их незрелых предшественников с повышением образования неконъюгированного билирубина, вывести который печень полностью не способна, хотя выводит его значительно больше, чем в норме.
Содержание билирубина в сыворотке крови вне кризов не превышает 34—50 мкмоль/л, а в период кризов резко возрастает. Отсутствие билирубина (желчных пигментов) в моче. Увеличение содержания уробилиногена в моче и особенно стеркобилина в кале. Отсутствие клинически выраженного преджелтушного периода. Желтуха неинтенсивная лимонного цвета на фоне общей бледности. Отсутствие кожного зуда. Спленомегалия (в большинстве случаев).
Нормохромная (при талассемии — гипохромная), гиперрегенераторная (ретикулоцитоз) анемия с гиперплазией эритроидного ростка в костном мозге.
Гемолитические кризы с болями в животе, пояснице, лихорадкой, одышкой, сердцебиением, слабостью, артралгиями и т.п. Образование желчных (пигментных) камней при массивном гемолизе.
При внутрисосудистом гемолизе отличительными признаками являются: повышение уровня свободного гемоглобина в плазме крови (гемоглобинемия), гемоглобинурия и гемосидеринурия (цвет мочи при этом становится красным или черным). Может наблюдаться гемосидероз внутренних органов. Отмечается склонность к микротромбозам различных локализаций. По течению гемолиз может быть: острым и хроническим.
Наследственные (врожденные) гемолитические анемии
Наследственным гемолитическим анемиям свойственны: нарушение осмотической резистентности эритроцитов, укорочение продолжительности жизни эритроцитов, наступление аутогемолиза в дефибрини- рованной крови, аномалии формы эритроцитов, аномалии гемоглобина, отрицательная проба Кумбса, сочетание с врожденными костными («волчья пасть», башенный череп, полидактилия) и другими аномалиями.
Ферментопатии.
Эти наследственные гемолитические анемии связаны с уменьшением в эритроцитах активности ферментов гликолиза (их более 20) гексозного (Г-6-ФДГ) или пентозного (пируваткиназа и др.) цикла, что способствует снижению устойчивости эритроцитов.
Недостаточность Г-6-ФДГ встречается чаще в странах Центральной Африки, Латинской Америки, Средиземноморья, а также в Азербайджане, Армении, Дагестане.
Страдают преимущественно мужчины (рецессивный ген, сцепленный с полом). Провоцируют гемолитический криз острые инфекции, лекарственные препараты (парацетамол, фенацетин, нитрофураны, сульфаниламиды, туберкулостатические и др.) и некоторые бобовые растения. При заболевании выявляется внутрисосудистый гемолиз, морфология эритроцитов не изменена; осмотическая резистентность эритроцитов в норме или слегка повышена; после криза в эритроцитах можно обнаружить тельца Гейнца (денатурированный гемоглобин).
Диагностика в этой группе гемолитических анемий опирается на обнаружение недостаточности различных ферментов гексозного или пентозного циклов в эритроцитах.
Гемоглобинопатии.
Это наследственные гемолитические анемии с нарушением синтеза белковой части гемоглобина. Молекула гемоглобина состоит из 4 молекул гема и 4 полипептидных цепей (2а и 2Ь). Замещение аминокислот в полипептидных цепях приводит к образованию патологических гемоглобинов (S, F, А2 и других).
Заболевание встречается чаще у гомозиготов в странах Средиземноморья, Африке, Индии, в республиках Закавказья.
Тяжелые (иногда — смертельные) клинические проявления выражены в основном у гомозиготных носителей; заболевание у гетерозиготов протекает в легкой форме.
Время жизни эритроцитов укорочено. Место гемолиза исследуется с помощью Сг 51. Аномальный гемоглобин (S, F, А2 и др.) выявляется методом электрофореза гемоглобина. Возможно количественное определение аномального гемоглобина.
Серповидноклеточная анемия связана с наличием патологического Hb S, который приводит к изменению формы эритроцитов — они приобретают форму серпа.
Аномальный Hb S обнаруживается у гомозиготов в 75—100% эритроцитов и сопровождается постоянным содержанием в крови эритроцитов в виде серпа и их гемолизом.
У гетерозиготов периодические гемолитические кризы с серповидноклеточной анемией провоцируются условиями гипоксии (инфекции, перелеты в самолете, подъем в горы). Диагностическим тестом может служить взятие крови на анализ из перетянутого жгутом пальца больного человека.
При заболевании наблюдается внутрисосудистый гемолиз. Талассемия возникает при повышении в крови фетального Нв F до 20% (в норме менее 4%) и Нв А2.
Отмечаются: внутриклеточный гемолиз, гипохромная анемия с высоким содержанием сывороточного Fe (сидероахрезия с гемосидерозом внутренних органов), повышение осмотической резистентности эритроцитов, мишеневидная форма эритроцитов и базофильная зернистость в них.
Мембранопатии.
Наиболее часто встречается наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского—Шоффара), при котором дефект мембраны эритроцитов сопровождается повышением проходимости ионов Na и воды внутрь клетки с образованием сфероцита. Сфероцит, проходя по синусам селезенки, постепенно теряет ряд своих оболочек и уменьшается в диаметре с 7,2-7,5 мкм до <6 мкм (при этом кривая Прайс-Джонса сдвигается влево), а затем разрушается.
Отмечаются: внутриклеточный гемолиз, гемолитические кризы провоцируются инфекциями, переохлаждением, беременностью и т.п., характерно снижение осмотической резистентности Эр: min до 0,6-0,7%, max до 0,4% (в норме min до 0,46-0,48%, max — 0,32-0,34%). Прибавление к эритроцитам глюкозы значительно уменьшает гемолиз.
Приобретенные гемолитические анемии
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы-Микели). При заболевании образуется клон дефектных Эр в связи с соматической мутацией по типу доброкачественной опухоли системы крови (две популяции Эр с нормальной и дефектной мембраной). Одновременная мутация лейкоцитов и тромбоцитов сопровождается развитием панцитопении.
Отмечаются: внутрисосудистый гемолиз, изменение рН крови в сторону ацидоза в присутствии комплемента приводит к гемолизу (тесты Хема, Кросби и др.), проба Кумбса отрицательная.
Иммунные гемолитические анемии.
Различают гемолитические анемии:
Изоиммунные (аллоиммунные): резус-конфликт, переливание несовместимой крови.
Гетероиммунные, вызванные бактериями, вирусами и т.п.
Трансиммунные: антитела (АТ) через плаценту попадают от матери к плоду.
Аутоиммунные: вырабатываются АТ к собственным неизмененным эритроцитам и их предшественникам в костном мозге с их лизисом.
Аутоиммунные гемолитические анемии встречаются чаще других и делятся на: идиопатические — неизвестной этиологии (18,8-78%) и симптоматические (возникающие на фоне злокачественных новообразований, системных заболеваний крови, диффузных заболеваний соединительной ткани, аутоиммунного гепатита; язвенного колита; малярии, токсоплазмоза, сепсиса и т.п.)
Приобретенные аутоиммунные желтухи всегда характеризуются образованием АТ (тепловых, холодовых), которые определяются с помощью прямой пробы Кумбса.
По серологическим признакам выделяют:
полные холодовые агглютинины;
неполные тепловые агглютинины (в 70-80% случаев);
тепловые гемолизины;
холодовые двухфазные гемолизины.
Агглютинины чаще дают внутриклеточный, а гемолизины — внутрисосудистый гемолиз. Неполные тепловые агглютинины не вызывают аутоагглютинации, а холодовые — вызывают ее и часто сочетаются с синдромом Рейно.
При аутоиммунных гемолитических анемиях прямая реакция Кумбса положительная, характерен нормоцитоз, выявляются признаки гемолиза. Кроме того, гемолитические анемии могут развиваться при болезнях, связанных с неэффективным эритропоэзом (при В12-дефицитной анемии, эритропоэтической порфирии, первичной «шунтовой» гипербилирубинемии).