Клиническая оперативная хирургия ЧЛО

после ранения смещение поврежденных тканей создает угрозу асфиксии. По­ казания к неотложной трахеостомии резко учащаются (до 10—14 % от числа всех раненых). По-прежнему самым надежным средством профилактики остается первичная ранняя и окончательная (завершенная за один прием) хуриргическая обработка раны.

Значительные трудности возникают при определении жизнеспособности тканей в ране: нужно удалить все ткани, которые могут омертветь вследствие нанесенной им травмы, чтобы они не стали питательной средой для патоген­ ной микрофлоры. Но остается в силе и принцип максимального щажения тканей челюстно-лицевой области, жизнеспособность которых очень велика.

Поскольку даже при наличии большого практического опыта возможно оставление поврежденных тканей в ране, большое значение в настоящее время получают различные методы непрерывного орошения ран растворами антисептиков или антибиотиков и активного (с помощью различных отсасы­ вающих устройств) дренирования. Таким несложным приемом удается надежно очистить послеоперационную рану от распада и предупредить разви­ тие раневой инфекции.

Чем тяжелее ранение, тем большую роль играет тщательная изоляция раны, особенно костной, от полости рта, а это далеко не всегда бывает воз­ можно сделать из-за утраты поврежденных тканей. Именно поэтому все боль­ шее распространение приобретает первичная пластика, простейшие приемы которой позволяют в один этап переместить значительные участки мягких тканей и с их помощью осуществить изоляцию костной раны от содержимого полости рта и, хотя бы частично, устранить косметические последствия ране­ ний, уменьшить степень функциональных нарушений.

Если хирургическая обработка производится в поздние сроки или разме­ ры образовавшегося дефекта настолько велики, что наложение шва невоз­ можно, то рану оставляют открытой. Ее покрывают стерильной повязкой, пропитанной растворами антисептиков, а в конце 2-й или на 3-й неделе, когда поверхность раны покроется сочными грануляциями, ее закрывают свобод­ ным кожным трансплантатом или сближают пластиночным швом.

С большими трудностями приходится сталкиваться при осуществлении на транспортной или лечебной иммобилизации поврежденных челюстей. Обычно ранение костей лицевого скелета сопровождается образованием больших де­ фектов кости, что делает практически невозможным наложение костного шва. Наложению костных швов или введению в рану каких-либо фиксирующих приспособлений будут препятствовать также и нагноительные процессы в ране. Не всегда будет возможно и наложение назубных стандартных или проволочных шин из-за повреждения большого числа зубов. Значительно чаще придется применять аппараты для внеротовой фиксации отломков челюсти (Рудько, Збаржа, Ермолаева), а также различные лабораторные аппараты и шины, изготовленные, главным образом, из быстротвердеющих пластмасс. Еще больше уменьшатся возможности костноплас­ тического замещения огнестрельных дефектов челюстей непосредственно в ходе хирургической обработки современной боевой травмы.

По-другому выглядит рана, нанесенная взрывом «шариковой» бомбы. Прежде всего, эти ранения очень часто (до 75 %) множественны, они нано­ сятся как стальными шариками, так и осколками корпуса бомбы, которые, об­ ладая меньшей кинетической энергией, чем пули и осколки снарядов, поража­ ют в основном открытые части тела. Обладая меньшей кинетической энергией, стальные шарики и особенно осколки корпуса бомбы наносят слепые ранения.

При ранениях лица и шеи шариком раневой канал узкий, а входное и выходное отверстия не превышают 5 мм в диаметре. Боковой удар при этом ранении невелик, поэтому нежизнеспособных тканей в ране мало или нет

432

совсем. Ранение мелких сосудов сопровождается образованием мелких гема­ том, а в стенках крупных сосудов образуются точечные отверстия, через которые в окружающие ткани изливается кровь, и образуются большие пуль­ сирующие или непульсирующие гематомы. Значительного наружного крово­ течения, как правило, не бывает.

При хирургической обработке не рекомендуется раскрывать раневой канал, но если возникает необходимость обнажить поврежденный сосуд, то стремятся сохранить его проходимость наложением швов на дырчатые по­ вреждения стенок.

Как правило, ранения стальными шариками лечат консервативно, про­ мывая раневой канал растворами антисептиков. При слепых ранениях уда­ ляют только поверхностно расположенные инородные тела и те, которые легко доступны для извлечения. Поиски стальных шариков, расположенных глу­ боко, как правило, не производят, так как наносимая при этом травма подчас бывает очень большой. При нагноении гематом проводят лечение, как при обычном гнойном воспалении, но при проведении разрезов имеют наготове все необходимое для остановки возможного кровотечения из поврежденного сосуда.

Также консервативным методом лечения отдают предпочтение при ране­ ниях стальными шариками костей лицевого скелета. При сохранении зна­ чительного числа зубов могут быть наложены назубные проволочные или стандартные ленточные шины. При небольших (1 —1,5 см)дефектах нижней челюсти по показаниям можно закрепить костные отломки швом. К внеротовым аппаратам при этих ранениях прибегают редко. Проникающие ранения верхней челюсти, когда повреждается и верхнечелюстная пазуха, также в этих случаях лечат консервативно. К гайморотомии прибегают редко.

При ранениях стальными шариками слюнных желез рану промывают антисептическими растворами и вводят резиновый дренаж, обеспечивающий отток раневого экссудата и слюны. По мере заживления раны выделение слю­ ны уменьшается и постепенно прекращается вовсе: стойкие слюнные свищи при таких ранениях образуются редко, дополнительных вмешательств, как правило, не требуется.

При повреждении ствола или одной из крупных ветвей лицевого нерва стальным шариком нередко в ходе хирургической обработки удается обнару­ жить концы поврежденного нервного ствола. К этому следует стремиться: сближение поврежденных концов нерва и наложение шва с помощью атравматической иглы позволяет в короткие сроки восстановить функцию нерва, а следовательно, трудо- и боеспособность раненого. Подобное восстановление нерва после ранения осколками снарядов и пулями, как правило, невозможно из-за наносимых ими тяжелых разрушений.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Колесников И. С. О хирургической обработке огнестрельных ран.— Воен.-мед. журн., 1982, № 4, с. 21—23.

Кузин М. М., Костюченок Б. М. Раны и раневая инфекция.— М., 1981.

Юденич В. В. Ошибки при хирургической обработке огнестрельных ран.— Воен.-мед. журн., 1979, № 4, с. 39—44.

433

ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТРАДИЦИОННЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ И ГНОЙНЫХ РАН

Основные принципы лечения огнестрельных и гнойных ран были вырабо­ таны во время Великой Отечественной войны v усовершенствованы в последу­ ющие годы, когда хирурги получили в свое распоряжение такое мощное средство антибактериальной терапии, как антибиотики. Однако постепенно стало очевидным, что антибиотики не решили всех проблем и тем более не смогли подменить собою качественную хирургическую обработку раны. Более того, уже вскоре началось снижение эффективности действия антибиотиков в связи с появлением устойчивых к ним форм микроорганизмов.

На XIII Международном конгрессе по химиотерапии микробных и опухо­ левых заболеваний (28.08—02.09.84 г., г. Вена) обсуждались исследования, направленные на преодоление микробной устойчивости к антибиотикам. Было показано, что комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой в различ­ ных соотношениях или комбинация ампициллина (или бензилпенициллина) с сулбактамом оказались эффективными при инфекции, устойчивой к этим антибиотикам [Алексеев Г. К.., 1984]. Ведутся и другие, возможно, перспек­ тивные, поиски путей борьбы с устойчивостью микроорганизмов. Но со­ вершенно очевидно, что эффективность лечения гнойных и огнестрельных ран никак нельзя ставить в зависимость только от антибактериальной терапии.

Эффективность средств лечения находится прежде всего в прямой зависи­ мости от состояния здоровья раненого и от качества хирургической обра­ ботки. Эта зависимость становится еще более очевидной в связи с совершен­ ствованием средств поражения, эволюцией видов оружия и связанным с этим изменением характера боевой патологии. При тяжелых ранениях и прежде не представлялось возможным в ходе самой тщательной хирургической обра­ ботки полностью удалить из раны все нежизнеспособные ткани в значитель­ ной степени оттого, что к моменту операции еще нередко сохраняется доста­ точное регионарное кровообращение с микроциркуляцией в этой части зоны молекулярного сотрясения, которая обречена на гибель. Вполне обоснованно, в связи с этим, сложилось впечатление, что чем раньше производится хи­ рургическая обработка раны, тем она хуже. Именно поэтому, в частности, академиком АМН СССР И. С. Колесниковым (1982) было выдвинуто положе­ ние, согласно которому вторичную хирургическую обработку следует про­ изводить не в порядке исключения, а как правило.

Поиски средств и способов повышения степени радикальности хирургиче­ ской обработки при одновременном максимальном щажении здоровых тканей привели к разработке методов комбинированной обработки ран, при которой сочетается активное хирургическое удаление из раны всего достоверно не­ жизнеспособного с последующей «подчисткой» раны лекарственными препа­ ратами, активным дренированием и постоянным орошением растворами различного состава.

Кроме того, в послеоперационном периоде была применена энергия гелийнеонового лазера [Ряжкин Г. А. и др., 1977], позволяющего не только воздей­ ствовать на микрофлору раны, но и стимулировать репаративные процессы в поврежденных тканях. Это действие было в значительной степени усилено применением гипербарической оксигенации [Долинин В. А. и др., 1977].

Иммобилизированные ферменты. В поисках путей повышения эффектив­ ности хирургической обработки огнестрельных ран К . М. Лисицын и соавт. (1984) применили ферментные препараты. При этом они исходили из того, что до сих пор нет методов определения границ жизнеспособности тканей в преде­ лах зоны контузии, а методы применения для этих целей красителей типа «димифен голубой» или люминесцентного свечения сыворотки крови, ме-

434

ченной флюорохромами, еще очень далеки от совершенства, и предложили воздействовать с помощью ферментов на оставленные в ране мертвые ткани и ткани, продолжающие омертвевать в послеоперационном периоде.

По их мнению, биологическое ферментативное очищение раны от омер­ твевших и распадающихся масс может существенно повысить эффективность хирургической обработки. Они предлагают осуществить это с помощью протеолитических ферментов животного или бактериального происхождения, кото­ рые не только содействуют отторжению некротических масс, но и одновре­ менно понижают устойчивость микроорганизмов к различного рода лекар­ ственным воздействиям, и в частности к антибиотикам.

Авторы исходят из той предпосылки, что по мере накопления в ране некротических масс естественный процесс эндогенного ферментативного протеолиза постепенно подавляется. Это происходит потому, что протеолитические ферменты подвергаются аутокаталическому расщеплению. В то же время присутствие этих ферментов в ране все более необходимо: помимо очищающего рану эффекта они активно разрушают вырабатываемые мик­ рофлорой вещества (гиалуронидазу, коагулазу, пенициллиназу и др.) и тем самым повышают эффективность применяемых лекарственных средств, и в частности антибиотиков.

Предложенные ранее для этих целей обычные ферменты (трипсин и др.) не нашли широкого применения, так как вследствие своей недостаточной устойчивости быстро разрушаются в раневом экссудате, требуют частого повторного их введения в рану и, кроме того, вызывают болевые ощущения

идаже аллергические реакции.

Всвязи с этим авторы испытали так называемые иммобилизированные ферменты, способные длительное время сохранять свою активность в ране, обеспечивать непрерывный длительный протеолиз омертвевших тканей, не оказывать аллергизирующего ЕЛИЯНИЯ на организм и стимулировать проли­ ферацию.

По данным К. М. Лисицына и соавт. (1984), в настоящее время в нашей стране Фармакопейным комитетом Министерства здравоохранения СССР

разрешены для применения в клинической практике три препарата иммобили­ зированных протеаз: профезим, трипцеллим (авторы Р. П. Салганик и С. Н. Загребельный) и террилидон (А. Ф. Тимаковская).

Поскольку предлагаемые протеолитические ферменты «иммобилизированы» и, будучи введены в рану, способны длительно сохранять свою активность, то после обычной хирургической обработки (щадящей, но радикальной) в рану закладывают иммобилизированные протеазы в виде суспензий, раство­ ров, присыпок или мазей. Установлено, что наибольшая активность этих ферментов проявляется во влажной среде. В связи с этим периодически (че­ рез 5—6 ч) повязку необходимо увлажнять изотоническим раствором хлори­ да натрия или раствором Рингера.

Отпадает необходимость в частых перевязках, которые можно в этом случае делать через 2—3 дня.

Расплавление некротических масс сопровождается увеличением сукро- вично-гнойного отделяемого из раны, а от его количества в основном и зави­ сит потребность в очередной перевязке. Очищение раны протекает быстрее, действие антибиотиков становится более отчетливым, сокращаются возмож­ ные сроки закрытия ран отсроченными швами или кожными трансплантата­ ми, сокращается число гнойно-некротических осложнений. Метод местного применения иммобилизированных ферментов прост, не требует какого-либо оборудования и специальной подготовки врачей.

Поиски новых ферментных препаратов ведутся, уже синтезированы иммобилизированные протеазы в сочетании с антибиотиками. Безусловно,

435

этот путь совершенствования методов лечения огнестрельных и гнойных ран весьма перспективен.

Применение ультразвука при лечении гнойных и огнестрельных ран.

Ю. Г. Шапошников и соавт. и В. В. Чаплинский и соавт. в 1976 г., а позднее Г. А. Николаев и В. И. Лощилин (1980) с успехом применили ультразвук для лечения гнойных заболеваний различной этиологии и локализации. С 1980 г. этот метод нашел широкое применение и в клинике челюстно-лице- вой хирургии и стоматологии ВМедА им. С. М. Кирова (В. Н. Балин). Ле­ чебный эффект ультразвука при лечении гнойной раны огнестрельного или иного происхождения зависит прежде всего от кавитационного эффекта в жидкой среде, позволяющего произвести полноценную механическую очистку раны от омертвевших тканей, инородных тел и микрофлоры. Мы считаем также, что существенное значение, очевидно, имеет и фонофорез лекарственных веществ, находящихся в растворе, и его стимулирующее во­ здействие на репаративные процессы в ране. При этом имеем в виду, что ультразвуковому воздействию подвергаются и все ткани, окружающие ра­ ну,— в них улучшается кровообращение.

Метод ультразвуковой обработки ран уже нашел широкое применение во многих городах страны: в Москве [Бажанов Н. Н. и др., 1984], в Баку [Гусей­ нова Т. Г. и др., 1984], Ленинграде [Ткаченко С. С. и др., 1980] и в других городах.

В качестве источника ультразвуковых колебаний используют главным образом ультразвуковую медицинскую установку УРСК-7н, предназначенную для ультразвуковой резки и сварки костей. Частота колебаний, генерируемых установкой 26,5 кГц, амплитуда колебаний волновода 0,04—0,08 мм, потреб­ ляемая мощность — 0,45 кВт. Аппарат создан в МВТУ им. С. Н. Баумана.

Уже несколько лет проходит испытания и совершенствуется созданный в НИИ ТВЧ им. В. П. Вологдина совместно с кафедрой челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМедА (В. Н. Балин) аппарат УЗУМ-1, удосто­ енный серебряной медали на ВДНХ СССР в 1982 г. Этот аппарат снабжен блоком автоматической подстройки частоты, он значительно меньших разме­ ров и имеет меньшую массу. Приложенный к нему инструмент удобнее, легче и снабжен ванной для ультразвуковой стерилизации. Простота управления позволила значительно облегчить процесс обработки гнойных ран. Мощность генератора УЗУМ-1 100 Вт, амплитуда колебаний — 0,02 — 0,05 мм. Методи­ ка обработки ран такая же, как и при использовании генератора УРСК-7н. В клинике хирургической стоматологии ультразвуковой обработке подверга­ ются гнойные раны или раны с признаками начинающегося нагноения, с наличием некроза тканей, а также вяло текущие, длительно незаживающие раны мягких и костных тканей и остеомиелиты челюстей.

Обработку раны всегда производят через слой жидкости. Ее присутствие на обрабатываемой поверхности является обязательным технологическим условием. Состав жидкости может быть избран различный. Это может быть изотонический раствор хлорида натрия с включением в него различных лекар­ ственных препаратов, в том числе и антибиотиков. В нашей клинике широкое применение нашла смесь раствора фурацилина 1:5000 и 2 % раствора переки­ си водорода.

При обработке плоских широких ран, где необходимый слой жидкости удержать нельзя, В. И. Балин применяет обильно смоченные раствором мар­ левые салфетки, которые, удерживая в себе влагу, создают необходимый для ультразвуковой кавитации слой жидкости.

Продолжительность обработки раны ультразвуком зависит от размеров раны и интенсивности гнойного воспалительного процесса; в среднем — от 30 с до 3 мин. Т. Г. Гусейнова (1984) предлагает исходить из расчета 10 с на

436

1 см2 раневой поверхности. Рабочий инструмент (диспергатор) излучает ультразвуковую энергию главным образом с конца своей рабочей части, поэтому его следует располагать по возможности перпендикулярно к раневой поверхности на расстоянии от нее 1—2 мм.

Промывочный раствор частично распыляется в окружающую среду, поэтому лицо врача должно быть закрыто защитной марлевой маской, а гла­ за — очками. Кроме того, ассистент должен, не мешая работе хирурга, прикрывать раневую поверхность над диспергатором марлевой салфеткой. Одновременно с этим в обязанность ассистента входит постоянное поливание раны (например, из шприца) избранным для данного случая раствором.

Т. Г. Гусейнова предлагает различные жидкие среды для ультразвуковой обработки ран. Это различные сочетания фурацилина 1:5000 с перекисью водорода или антибиотиками или с фибринолизином. Кроме того, предлага­ ется раствор хлоргексидина биглюконата 0,5 %, раствор новоиманина 1:5000 — 1:100; раствор диоксидина 1:10—1:30 и мн. др. Предложение приме­ нять для ультразвуковой обработки ран растворы ферментов мы не считаем целесообразным, так как их контакт с поврежденными тканями исчисляется несколькими секундами, в течение которых ферментативная реакция произой­ ти не может, и это практически ничего не дает, кроме расхода препарата.

Клинические наблюдения показывают, что уже после первого сеанса рана начинает очищаться от некротических тканей, исчезает неприятный запах, появляются участки здоровых тканей. Через 2—3 сеанса, проводимых ежед­ невно или через день, поверхность раны начинает покрываться сочными грануляциями, гнойное отделяемое исчезает. Поверхность длительно незажи­ вающих ран вместо вялых грануляций сероватого цвета покрывается сочны­ ми мелкозернистыми грануляциями, что дает право к наложению вторичных швов или к закрытию раны кожным трансплантатом.

По отзывам больных, после ультразвуковой обработки раны исчезают неприятные и болевые ощущения. Поскольку этот анестезирующий эффект длится в течение нескольких часов, то он позволяет косвенно воздействовать на общее состояние больного, нормализуются сон, аппетит.

По мнению Н. Н. Бажанова и А. К. Чикорина (1984), лечебный эффект ультразвуковой обработки гнойных ран связан с тем, что ультразвуковые колебания воздействуют на ткани через слой раствора антисептика, антибио­ тика или иного лекарственного препарата, изменяют в них иммунологические свойства. Причем это действие оказывается не только на клетки грануляци­ онного барьера, но и на микроорганизмы, обильно населяющие подобные раны. Увеличивается проницаемость клеточных мембран для лекарственных веществ, усиливается чувствительность микроорганизмов к антибиотикам. На основании своих клинических наблюдений, авторы утверждают, что включе­ ние в комплекс лечебных мероприятий ультразвука придает лечению гнойных ран патогенетическую направленность и именно с этим обстоятельством они связывают эффективность метода.

Проведенное В. Н. Балиным и В. И. Кочеровцом (1982) микробиологиче­ ское исследование показало, что на основании данных, полученных от после­ довательного рассмотрения мазков-отпечатков в различные сроки после ультразвуковой обработки раны, резко снижается интенсивность ее микроб­ ного загрязнения, вплоть до полного исчезновения микробов. Сравнительное изучение мазков-отпечатков из ран, обработанных традиционными методами и после применения ультразвука, показало существенные преимущества последнего. В ране, обработанной ультразвуком, отмечено значительное усиление фагоцитоза. Особенно активно фагоцитируются стафилококки и стрептококки. Одновременно уменьшается и вскоре исчезает вовсе гнойный детрит, появляются признаки активизации репаративных процессов.

437

Выраженный положительный эффект был получен и при лечении костной раны, при травматическом остеомиелите [До Зуй Тинь, 1982]. При этом заме­ чено существенное сокращение сроков секвестрации и отторжения секве­ стров, очищение раны от гнойного отделяемого, готовность к костно-пластиче- скому устранению дефектов и деформаций, явившихся следствием хрониче­ ского воспаления или травмы.

Доступность метода и его эффективность, безопасность, простота обраще­ ния с ультразвуковой аппаратурой, позволяют рекомендовать этот метод для широкого применения в клинической практике, чему, конечно, будет способ­ ствовать и дальнейшее совершенствование аппаратов и инструментов, кото­ рое проводится в настоящее время в нашей стране.

Применение излучения гелий-неонового лазера при лечении гнойных и вяло заживающих ран челюстно-лицевой области основано на специфиче­ ском стимулирующем действии монохроматического света на репаративные процессы. По данным Н. А. Жижиной и соавт. (1982), излучение гелий-неоно­ вого лазера обладает выраженным фибринолитическим эффектом, поэтому в результате облучения раны достигается исчезновение тромботических масс, ускоряется кровоток в микроскопических сосудах раны, создаются оптималь­ ные условия для нормализации гемодинамики и системы регуляции агре­ гатного состояния крови. В то же время известно, что именно расстройства микроциркуляции, в том числе и нарушения реологии крови, являются суще­ ственными компонентами в патогенезе воспалительного процесса. Микрот­ ромбоз сосудов раны является причиной нарушения трофики, способной привести их не только к ухудшению течения репаративных процессов, но

ик некрозу поврежденных тканей.

Н.Н. Бажанов и соавт. (1982) применили энергию гелий-неонового лазера при лечении флегмон челюстно-лицевой области и получили данные, свиде­ тельствующие, что энергия лазера может быть рекомендована при лечении флегмон одонтогенного происхождения. По всей вероятности, она должна быть эффективной и при лечении гнойных ран иного происхождения.

Исследования А. А. Прохончукова и его сотрудников убедительно показа­ ли, что излучение гелий-неонового лазера обладает противовоспалительным, аналгезирующим действием, улучшая микроциркуляцию, оно быстро снимает явления отека тканей, стимулирует репаративные процессы и значительно сокращает сроки лечения.

Применение лазера в клинике при лечении гнойных ран, как явившихся следствием вскрытия флегмон и абсцессов, так и травматических или послео­ перационных, убедило нас в том, что включение этого метода в комплекс лечебных мероприятий, применяемых в хирургической стоматологии, совер­ шенно необходимо.

Лазеротерапия особенно целесообразна при вялом течении нагноительного и репаративного процессов. Ее можно с успехом сочетать с другими физическими методами лечения, например с ультразвуковой обработкой ран и с применением гипербарической оксигенации. Совокупность этих совре­ менных средств лечения позволяет в значительной степени оживить репара­ тивные процессы в медленно заживающих ранах, ускорить отторжение некротических масс, снять воспалительные явления и в конечном счете уско­ рить выздоровление больного.

Гипербарическая оксигенация. На VII Д\еждународном конгрессе по гипербарической оксигенации в медицине, происходившем в Москве 02— 06.09.81 г., были обобщены накопленные к тому времени сведения по ее применению в различных разделах медицины. Действие гипербарической оксигенации (ГБО) на организм человека многообразно. Установлено влия­ ние ГБО на функции печени, почек, кроветворных органов; нормализуются

438

иммунологические реакции, существенно изменяется насыщенность клеток кислородом. Все это, вместе взятое, привело к широкому применению ГБО при различных заболеваниях, нашла она применение и в хирургии, расширив возможности оперативных вмешательств на сердце, легких, печени. Суще­ ственное значение имеет ГБО и при лечении гнойных воспалительных заболе­ ваний, гнойных и огнестрельных ран. Ее применение в пластической и восста­ новительной хирургии уменьшило число осложнений, позволило сохранять перемещаемые ткани при пластике стеблем Филатова, местными тканями в тех случаях, когда в них возникают серьезные циркуляторные нарушения. Новое перспективное направление в пластической хирургии — микрососуди­ стая хирургия — связано с возможностью перенесения большого массива тканей с наложением микрососудистых анастомозов.

Наш опыт показал, что пластическая микрососудистая хирургия не может обойтись без ГБО. Ее применяют в тех случаях, когда кровоснабжение пере­ мещенных тканей недостаточно для обеспечения кислородом удаленных от осевого сосуда мест. Вдыхание кислорода под давлением, а также местное воздействие кислорода под давлением в значительной степени снижают число неудач. Действие ГБО еще более эффективно, если на трансплантат воздей­ ствуют гелий-неоновым лазеров. Такая комбинация, примененная в нашей клинике [Низова Р. Ф., 1982; Прохватилов Г. И., 1984], с одной стороны, способствует восстановлению микроциркуляции в мельчайших сосудах за счет тромболитического действия энергии квантового генератора, с другой — увеличивает доставку кислорода к тканям, временно лишенным (в период наступившего тромбоза) притока артериализированной крови. Если меры приняты своевременно, то жи неспособность перемещенных тканей пол­ ностью восстанавливается.

Локальное действие ГБО может быть существенно усилено действием ферментов, способствующих усвоению кислорода тканями, в частности цитохромоксидазы. Но действие этого фермента проявляется только в при­ сутствии цитохрома С. Полученный из тканей крупного рогатого скота Н. Д. Сидоровой, этот препарат был применен в нашей клинике В. Н. Балиным (1983). Эффект применения цитохрома С оказался весьма ощутимым. Оче­ видно, есть все основания рекомендовать проведение ГБО с одновременным назначением этого препарата.

Большое значение придается в настоящее время ГБО в комплексе ле­ чебных мероприятий при сепсисе, при газовой инфекции. Челюстно-лицевым хирургам с этими осложнениями приходится встречаться не так уж часто, но тогда, когда это случается, ГБО становится обязательным средством.

Французский хирург A. Durocher и соавт. (1980), включив в комплекс средств, применяемых при газовой гангрене, ГБО, получили значительное снижение смертности от этого грозного осложнения раневого процесса. Ю. Н. Белокуров и соавт. (1983) установили, что снижение смертности от сепсиса, осложнившего течение локальных воспалительных процессов, в частности гнойных ран, связано с устранением кислородной задолженности, характерной для сепсиса: снижается тахикардия, улучшаются показатели газообмена, нормализуется кислотно-основное состояние, и восстанавлива­ ется тканевое дыхание. По их данным, ГБО способствует ускорению заживле­ ния обширных раневых дефектов у больных сепсисом, довольно быстро уменьшаются отек, гиперемия, увеличивается количество раневого отделяе­ мого, улучшается рост грануляций. Создаются благоприятные условия для производства пластических операций.

Небезразлична для человека степень деформации лица после ранения, а зависит она во многом от того, насколько будет заметен образующийся рубец. Но не только после глубоких ожогов лица, а и после ранений огне-

439

стрельных и неогнестрельных нередко имеет место формирование грубых гипертрофических или, что еще хуже, келоидных рубцов.

По мнению А. А. Болховитиновой и М. Н. Павловой (1977), келоидный рубец имеет не только макро-, но и микроскопические особенности. Основной составной частью келоида является незрелая соединительная ткань, богатая атипичными гигантскими фибробластами, для которых характерно длитель­ ное функциональное состояние, что и приводит к чрезмерному разрастанию рубцов, принимающих вид ярко-розовой опухоли, распространяющейся по ходу рубца. Плазматические клетки в периваскулярных инфильтратах отсут­ ствуют, число тучных клеток невелико, и, что особенно важно, повсеместно в рубце отмечаются явления локальной гипоксии за счет нарушений васкуляризации соединительной ткани в зонах роста. В соединительной ткани на­ капливаются глико- и сиалопротеиды, гликозаминогликан, структурный белок коллагена, за счет снижения активности обменных процессов.

В связи с этим следует считать обоснованным применение ГБО в сочета­ нии с лазеротерапией не только в тех случаях, когда есть основания предпола­ гать возможность формирования келоида, т. е. у лиц, подверженных этой патологии, но и всегда, когда, судя по течению раневого процесса, можно ожидать формирования если не келоидного, то грубого гипертрофического рубца.

Высказанные в этой главе профессором Б. Д. Кабаковым рекомендации по части показаний к наложению первичного шва с учетом применения таких мощных физических средств лечения, как ультразвуковая обработка ран, излучение гелий-неонового лазера, ГБО, можно считать приемлемыми в на­ стоящее время. Однако при этом следует оговорить, что доступно это лишь в условиях стационаров, когда хирургическая обработка производится рано, когда возможно применение вышеуказанных средств физического лечения ран, когда после хирургической обработки раны пострадавший остается в стационаре до полного выздоровления и не должен направляться на эвакуа­ цию в другие лечебные учреждения. Надеяться на действие антибиотиков, какого бы широкого спектра действия они ни были, нельзя. Поэтому в поле­ вых условиях от наложения первичного шва, как правило, следует отказать­ ся; там его наложение по-прежнему показано только при ранении носа, век, губ, бровей и ушных раковин.

Но в принципе лечение каждой раны все же должно быть окончено нало­ жением шва, важно лишь определить: где, когда это можно сделать и в какие сроки. Именно поэтому особенно важное значение в лечении огнестрельных ран лица, равно как и других отделов тела, придается четкой, строгой органи­ зации лечения раненых на этапах медицинской эвакуации, строгому выполне­ нию установленного объема медицинской помощи, который предписан данно­ му лечебному учреждению. Опыт показывает, что лучше хирургическую обработку раны на несколько часов отложить, чем проводить ее в неподго­ товленном лечебном учреждении, руками хирурга, не знающего особенностей обработки и лечения ран лица. Тем более не следует допускать наложения швов на раны в учреждениях, играющих роль промежуточных этапов.

При оказании первой медицинской помощи на месте происшествия необходимо предупредить нарушение внешнего дыхания, произвести вре­ менную остановку кровотечения и защитить рану от дальнейшего загрязне­ ния. Поскольку этот вид помощи оказывается в порядке самоили (чаще) взаимопомощи, то предпринимаемые меры должны быть просты, не требовать специальной подготовки человека, оказывающего помощь. При тяжелых ранениях из полости рта и ротоглотки удаляют инородные тела, грязь, сгустки крови, придают пострадавшему положение, предупреждающее возникнове­ ние асфиксии (лежа, голова повернута в сторону повреждения так, чтобы

440

слюна, рвотные массы и кровь не затекали в дыхательные пути). Кровотече­ ние в большинстве случаев останавливают с помощью обычной повязки (следить, чтобы повязка своим давлением не сместила поврежденные ткани и не явилась причиной асфиксии). Иногда приходится прибегать к помощи пальцевого прижатия общей сонной артерии к поперечному отростку VI шейного позвонка или к наложению повязки на шею по Каплану.

Если помощь оказывает средний медицинский работник (доврачебная помощь), то в его обязанности может быть включено прошивание языка или его прокалывание булавкой из перевязочного пакета с последующей фикса­ цией с помощью куска марли к повязке, которая наложена на рану лица. Средний медицинский работник должен знать правила наложения повязок на раны лица, поэтому он должен исправить ранее наложенную повязку, про­ контролировать способ остановки кровотечения, ввести обезболивающие и антибиотики. Желательно также напоить раненого и принять меры к умень­ шению саливации (2 таблетки аэрона, растертые с водой, пострадавший может принять даже при очень тяжелом ранении).

Если помощь оказывает врач-стоматолог или врач, не имеющий квалифи­ кации хирурга, то в его задачу входят все те же мероприятия, но с учетом возможностей своих и данного медицинского учреждения. Так, при асфиксии должны быть приняты все меры к ее предупреждению, в том числе может быть наложена лигатура на язык, а по показаниям — сделана трахеостомия. При кровотечении врач делает остановку кровотечения в ране либо путем наложе­ ния кровоостанавливающего зажима, либо прошиванием кровоточащего сосуда кетгутом или тонкой плетеной капроновой нитью. По показаниям проводят противошоковые мероприятия, заключающиеся в иммобилизации путем наложения стандартной транспортной повязки, введения обезболиваю­ щих и противошоковых жидкостей, согревания. Очень важно напоить постра­ давшего теплым чаем. По общим для всех правилам по указанию врача вводят противостолбнячный анатоксин (или сыворотку), антибиотики.

Врач-хирург, не имеющий специализации по челюстно-лицевой хирургии, оказывает «квалифицированную хирургическую помощь», что означает про­ ведение всех необходимых мер для жизнеобеспечения пострадавшего на его пути к специалисту. Хирургическую обработку ран лица он производит только в крайнем случае, тогда, когда по каким-либо причинам дальнейшая тран­ спортировка пострадавшего временно затруднена или невозможна вовсе. Конечно, все легчайшие ранения, лечение которых определяется сроком в 7— 10 сут, могут быть излечены здесь и без участия челюстно-лицевого хирурга, а таких ранений немало (по опыту Великой Отечественной войны — до 17,5 % ) . Нет необходимости говорить, что хирург должен провести оконча­ тельную остановку кровотечения, вплоть до перевязки сонных артерий (при этом нужно помнить о том, какую смертельную опасность несет вынужденная перевязка общих и внутренних сонных артерий); необходимо провести весь комплекс мероприятий, направленных на предупреждение асфиксии и шока (вплоть до переливания крови).

В условиях этапного лечения челюстно-лицевых раненых вновь всё большее значение приобретают первично-отсроченный, ранний вторичный и поздний вторичный швы.

Первично-отсроченный шов накладывают через 4—5 дней после хирурги­ ческой обработки, когда рана очистилась от гнойного отделяемого, когда течение раневого процесса благоприятно, в ране нет явлений распространяю­ щегося некроза поврежденных тканей, пострадавший прибыл в лечебное учреждение, где будет находиться до полного выздоровления и его состояние не вызывает опасений. В этот период времени еще нет грануляций. Сближение краев раны проводят по общим правилам с соблюдением требований, предъ-

441