Клиническая оперативная хирургия ЧЛО

Рис. 289. Субтотальный дефект обеих ушных раковин,

а — дефект левой ушной раковины; б — дефект правой ушной раковины, в, г — ушные раковины вос­ становлены; д — применение филатовского стебля позволяет получить симметричное отстояние ушных раковин.

вой ленты размером 7Х 14 см и даже 8Х 16 см. Если при этом окажется, что края раны на плече под стеблем сблизить не удается, то остающийся дефект можно закрыть кожным трансплантатом.

// этап — перемещение ножки стебля в околоушную область — показан через 2—4 мес после I этапа (рис. 288, в). Нижнюю ножку стебля следует отсечь от плеча. На 1 —1,5 см ниже будущей мочки ушной раковины с по­ мощью полулунного разреза нужно образовать широкое воспринимающее ложе и к нему фиксировать отсеченную от плеча ножку стебля. Стебель нужно вживить так, чтобы линия шва на нем находилась вверху и слегка кпереди.

/// этап — формирование верхних двух третей ушной раковины — можно производить через 4 нед после II этапа (рис. 288, г, д). Необходимо, чтобы в стебле было хорошее кровоснабжение через ножку, фиксированную в околоушной области, что достигается тренировкой его.

Верхнюю ножку стебля следует отсечь от плеча и рану на плече зашить наглухо. Разрез в ушной области необходимо провести по наружному краю вживленного сюда ушного каркаса до надкостницы. Как и в методике Н. И. Ярчук, нужно отслоить лоскут, имеющий форму ушной раковины, вместе с вживленным в его подкожную клетчатку хрящом. Рану, образо­ вавшуюся на внутренней поверхности формируемой ушной раковины и на донорском участке ушной области, следует закрыть кожной лентой из рассе-

333

Рис. 290. Схема формирования ушной раковины из филатовского стебля по М. В. Мухину. а — в — этапы пластики.

ченного вдоль по рубцу и обезжиренного по Ф. М. Хитрову стебля. Одна треть стебля на этом этапе не рассекается и служит питающей ножкой для обезжиренной и распластанной части. Края кожной ленты на всем протяже­ нии необходимо сшить с краями эпителизируемой раневой поверхности. В заушный желобок нужно уложить марлю так, чтобы она вдавила середину ленты к основанию ушной раковины и надежно фиксировала ее на ране. Над марлей завязывают концы нитей, которыми были наложены швы по краю завитка и краю раны в ушной области. Таким приемом ушная раковина слегка растягивается на вложенной в заушную область марле. Это не только способствует лучшему приживлению, но и обеспечивает в дальнейшем стой­ кое и правильное отстояние ушной раковины.

IV этап — формирование нижней трети ушной раковины — показан через 2—3 нед после III этапа или в более поздние сроки. При этом нужно отсечь ножку стебля, вживленную в околоушную область, от ее временного ложа, остатки стебля распластать и полностью обезжирить. Разрез в около­ ушной области является продолжением разреза, начатого на III этапе,— он воспроизводит форму нижней трети ушной раковины. Очерченный разре­ зом лоскут необходимо мобилизовать и образовавшуюся раневую поверх­ ность закрыть кожной лентой из распластанного стебля; одновременно следует сформировать мочку уха.

Нередко возникает необходимость в исправлении рельефа наружной поверхности ушной раковины, что можно произвести через 2—3 мес или позднее. Однако больные бывают настолько удовлетворены достигнутыми результатами, что отказываются от корригирующих операций, считая, что желаемое достигнуто.

Наибольшая выгода применения филатовского стебля при формирова­ нии ушной раковины заключается в том, что его ткани почти не сокращаются, стойко сохраняют приданную им форму, а кожная складка в заушном же­ лобке надежно обеспечивает отстояние ушной раковины, симметричное здоровой. Симметричность отстояния ушных раковин, как правило, играет решающую роль в получении хорошего косметического результата. Если мелкие извилины наружной поверхности ушной раковины заметны только вблизи, то несимметричное их отстояние резко нарушает привычные контуры головы.

Применение филатовского стебля при формировании ушной раковины ведет к большой затрате времени, поэтому его применение при дефектах обеих ушных раковин вряд ли целесообразны, но при односторонних дефектах

334

этот метод мы предпочитаем другим. Однако если местные ткани рубцово изменены, то филатовский стебель может быть применен и для двусторонней отопластики (рис. 289).

При электротравме, а также после глубоких ожогов тканей ушной области вообще не представляется возможным включение в формируемую ушную раковину местных тканей, тогда приходится производить пластику исключительно из тканей филатовского стебля. В этих случаях мы рекомен­ дуем прибегать к методу, разработанному М. В. Мухиным (1954).

Способ Мухина основан на формировании ушной раковины полностью из тканей большого филатовского стебля, заготовленного на животе. Стебель формируется из кожно-жировой ленты размером не меньше чем 8X16 см. На II этапе нижнюю ножку стебля переносят на руку. На III этапе отсекают верхнюю ножку стебля и свободный конец его приживляют в ушную область на месте, где должно располагаться основание ножки завитка (над слуховым проходом). Следующим этапом стебель отсекают от руки, рассекают вдоль и вживляют в ушной области по ходу ушной раковины (рис. 290, а, б). На последующих этапах формируют линию завитка и противозавитка. Сформи­ рованную таким способом раковину для ее мобилизации отделяют затем по заушному желобку от ушной области, а образующуюся раневую поверх­ ность закрывают кожным трансплантатом. При формировании завитка важно хорошо обезжирить стебель, а края разреза прижать матрацными швами к кожному покрову задней поверхности (рис. 290, в).

В заключение этого раздела следует отметить, что при восстановитель­ ных операциях на ушной раковине очень редко удается построить план строго по одному какому-нибудь определенному способу: дефекты и дефор­ мации столь разнообразны, а условия для пластики так не похожи друг на друга, что буквально в каждом случае приходится прибегать к различным модификациям. Описанные методы лишь помогают хирургу в каждом от­ дельном случае выработать свой план операции.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Ярчук Н. И. Восстановление ушных раковин при значительных изъянах после механической травмы.—Acta Chir. Plast., 1965, v. 7, n 4, p. 261—268.

Глава 21 ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ

ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Верхняя граница шеи проходит вдоль края нижней челюсти, нижние края наружного слухового прохода и сосцевидного отростка — к затылоч­ ному бугру. Нижней границей шеи является линия, идущая от вырезки грудины вдоль ключиц к остистому отростку VII шейного позвонка.

335

медиальными концами ключиц и сосцевидными отростками. Эти мышцы по­ очередно могут быть прощупаны при поворотах головы вправо и влево. У пе­ реднего края этих мышц в углублении между ними и трахеей определяется пульсация сонных артерий.

Проекцией общей сонной артерии при повернутой в сторону голове является прямая между следующими точками: сверху — середина между углом нижней челюсти и вершиной сосцевидного отростка, снизу — грудиноключичное сочленение (для правой сонной артерии) или промежуток между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (для левой сонной ар­ терии) .

Сонная артерия может быть прижата пальцем, лучше всего к сонному бугорку (tuberculum caroticum) на поперечном отростке VI шейного поз­ вонка, который располагается при срединном положении головы посредине между краем нижней челюсти и ключицей.

Под краем нижней челюсти, на границе средней и задней его третей, располагается поднижнечелюстная слюнная железа.

Каждая половина шеи подразделяется на ряд областей (рис. 291). Выделяют два больших треугольника — внутренний и наружный, которые располагаются по обе стороны от грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В пределах первого из них проходит сосудисто-нервный пучок шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв). Внутренний шейный треугольник подразделяется, в свою очередь, на меньшие треуголь­ ники, 3 из которых имеют особенно важное значение для челюстно-лицевого хирурга. Это поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulare), в котором располагаются поднижнечелюстная слюнная железа, артерии, вены, лимфоузлы. Границами его являются край нижней челюсти и два брюшка двубрюшной мышцы. Между передними брюшками двубрюшных мышц образуется подподбородочный треугольник (trigonum submentale), нижней границей которого является тело подъязычной кости.

336

Следующий треугольник — сонный (trigonum caroticum), в зоне кото­ рого легче всего обнаружить сосудисто-нервный пучок. Он ограничен задним брюшком двубрюшной мышцы, передним краем грудино-ключично-сосцевид- ной мышцы и верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы (m. omohyoideus).

Горизонтальной плоскостью, проходящей через подъязычную кость, большие внутренние треугольники (с двух сторон) разделяются на 2 об­ ласти — надподъязычную (regio suprahyoidea) и подподъязычную (regio infrahyoidea).

Область расположения грудино-ключично-сосцевидной мышцы соответ­ ствует regio sternocleidomastoidea.

Наружный большой треугольник нижним брюшком лопаточно-подъ­ язычной мышцы разделяется на 2 малых треугольника. Нижний малый треугольник (trigonum omoclaviculare) соответствует положению подклю­ чичной артерии.

Область, расположенная между ветвью нижней челюсти и сосцевидным отростком, называется зачелюстной ямкой (fossa retromandibularis).

Фасции и межфасциальные пространства шеи. Это важный и сложный раздел топографической анатомии шеи, в котором по целому ряду вопросов до сих пор нет единства мнений. В большинстве учебников и руководств приводится схема В. Н. Шевкуненко, согласно которой на шее следует раз­ личать 5 листков фасций.

Первый листок — поверхностная фасция шеи (fascia superficialis colli) — является частью общей поверхностной фасции тела, но на шее она образует влагалище для тонкой подкожной мышцы (platysma).

Второй листок — поверхностный листок собственной фасции шеи (la­ mina superficialis fasciae colli propriae) — охватывает всю шею. В области поперечных отростков позвонков с одной и другой стороны от нее отходят пластинки, разобщающие клетчатку фасциальных пространств передних отделов шеи от задних. Фасция на своем пути несколько раз разделяется на 2 пластинки, образуя влагалище для трапециевидной, грудино-ключично- сосцевидной мышц и поднижнечелюстной слюнной железы.

В верхнем отделе фасция прикрепляется к сосцевидному отростку и краю нижней челюсти, переходя на лице в fascia parotideomasseterica. Внизу она прикрепляется к переднему краю грудины и ключиц.

Третий листок — глубокий листок собственной фасции (lamina profunda fasciae colli propria, или aponeurosis omoclavicularis) — занимает простран­ ство между подъязычной костью и рукояткой грудины и ключицы, прикреп­ ляясь к их заднему краю. В боковых отделах эта фасция заканчивается в области лопаточно-подъязычных мышц. Она образует влагалища для мышц, расположенных ниже подъязычной кости: mm. sternohyoideus, sternothyreoideus, omohyoideus. По средней линии шеи вторая и третья фасции срастаются между собой, образуя так называемую белую линию шеи.

Над грудиной между вторым листком, прикрепляющимся к переднему краю грудины, и третьим, прикрепляющимся к заднему ее краю, имеется пространство spatium interaponeuroticum suprasternale, заполненное клет­ чаткой.

Четвертый листок — lamina endocervicalis — охватывает органы шеи (гортань, глотку, пищевод, трахею, щитовидную железу). В ней различают 2 пластинки — висцеральную и париетальную. Висцеральная пластинка покрывает снаружи органы шеи, прилегая спереди к третьему листку, т. е. к задней стенке влагалища отмеченных выше мышц. Париетальный листок покрывает изнутри органы шеи, образуя влагалище сосудисто-нервного пучка. Это влагалище спускается в переднее средостение.

337

Пятый листок — lamina praevertebralis — располагается непосред­ ственно впереди позвоночника, .покрывает ствол симпатического нерва, образует влагалище лестничных мышц, лодключичной артерии и вены, плечевого сплетения, спускается вниз и уходит в заднее средостение.

Фасции шеи тесно связаны соединительно-тканными пучками со стенками вен шеи, благодаря чему вены зияют во время ранения (угроза эмболии). Срастаясь друг с другом, фасции шеи образуют межфасциальные простран­ ства, заполненные клетчаткой, сосудами и лимфатическими узлами. Между

Поверхностный листок собственной фасции шеи в поднижнечелюстном треугольнике образует влагалище поднижнечелюстной слюнной железы

челюстно-подъязычной мышцы. Пом.имо слюнной железы, в этом замкнутом пространстве находятся клетчатка, лимфатические узлы, лицевая артерия, передняя лицевая вена.

От основания черепа до переднего средостения вдоль сосудисто-нервного

Над рукояткой грудины между вторым и третьим листками находится, как уже указывалось, spatium interaponeuroticum suprasternal. В этом фасциальном мешке находится клетчатка, иногда лимфоузлы, arcus venosus juguli (место анастомозов между венами правой и левой сторон).

Позади глотки и пищевода между четвертым и пятым листками распо­ лагается spatium retroviscerale, сообщающееся с задним средостением. По этой щели может распространяться гной при перитонзиллярных и заглоточ­ ных абсцессах.

Ниже перешейка щитовидной железы впереди трахеи имеется клетчаточное пространство, называемое spatium praetracheale, являющееся частью spacium praeviscerale (между париетальным и висцеральным листками четвертой фасции).

В околотрахеальном пространстве, кроме клетчатки, располагаются лимфоузлы, венозное сплетение (plexus venosus subthyreoideus) и в редких случаях (около 5%) a. thyreoidea ima — ветвь безымянной артерии или дуги аорты.

Для более детального ознакомления с топографией шеи необходимо

ТОПОГРАФИЯ НЕКОТОРЫХ ОБЛАСТЕЙ ШЕИ

Надподъязычная область (regio suprahyoidea). В клинической практике эту область обычно называют поднижнечелюстной областью. Область со­ ставляют парные поднижнечелюстные треугольники и непарный подподбородочный треугольник. Кожа в этой области подвижна, легко растяжима и имеет почти одинаковый цвет с кожей лица. Эти качества кожи, имеющие к тому же волосяной покров, широко используются при пластических опера­ циях на лице.

Подкожная мышца (m. platysma), заключенная в поверхностную фас­ цию шеи, простирается от фасции кожи ниже ключицы до нижнего отдела лица, где она частично вплетается в волокна мимических мышц углов рта.

338

Позади задней пластинки подкожной мышцы под краем челюсти распо­ лагаются поднижнечелюстные лимфоузлы. В этом же слое проходит ветвь лицевого нерва (ramus marginalis mandibulae). Ее направление как от основного ствола лицевого нерва, так и по отношению к нижнему краю нижней челюсти очень изменчиво. Знание вариантов ветвления краевой ветви лицевого нерва важно для предотвращения ее повреждения при раз­ резах около края нижней челюсти.

По данным Е. С. Малевич и Ю. А. Полишевского, краевая ветвь в боль­ шинстве случаев начинается одним стволом, реже — двумя или тремя, переходя затем в один ствол. В области задней трети тела нижней челюсти этот нерв чаще всего располагается у самого края, реже — выше или ниже его. Обычно нерв пересекает край нижней челюсти, проходя над сосудами, реже он пересекает край челюсти кзади от них и еще реже — впереди от артерии и вены.

Исходя из описанной топографии краевой ветви лицевого нерва, ука­ занные авторы считают целесообразным пользоваться при операциях в поднижнечелюстном треугольнике разрезом, идущим по линии от середины подбородка к точке, располагающейся на 2 см ниже угла челюсти.

Подподбородочный треугольник (trigonum submentale). Он имеет сле­ дующие слои: кожу, подкожную клетчатку, m. platysma, заключенную в по­ верхностную фасцию, поверхностный листок собственной фасции шеи, глубже ее — клетчатку с лимфоузлами, которые собирают лимфу из области подбо­ родка, нижней губы, дна полости рта, кончика языка.

Клетчатка с боков ограничивается передними брюшками двубрюшных мышц. Дальше находится челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus), а над ней — подбородочно-подъязычные мышцы (geniohyoidei). Кнаружи от последних мышц с одной и другой стороны располагаются стволы а. Ппgualis.

Глубже всего располагаются подбородочно-язычные мышцы (mm. genioglossi), покрытые сверху клетчаткой и слизистой оболочкой дна полости рта.

Разрезы по средней линии в подподбородочном треугольнике безопасны. Поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulare). Слои:

кожа, подкожная клетчатка, подкожная мышца с листками поверхностной фасции, при удалении которых обнаруживается капсула поднижнечелюстной слюнной железы, образованная листками второй фасции. Вокруг капсулы железы у переднего и заднего ее краев лежат лимфоузлы, собирающие лимфу от тела нижней челюсти, боковых отделов нижней губы, дна полости рта, языка, зева, глотки.

Капсула со всех сторон свободно окружает поднижнечелюстную слюн­ ную железу и при отсутствии воспалительных изменений в железе не сраста­ ется с ней. Между капсулой и железой имеется слой рыхлой клетчатки. Здесь, а нередко и в толще самой железы, располагаются лимфоузлы, что при метастазах злокачественной опухоли лица и челюстей диктует необхо­ димость удалять не только поднижнечелюстные лимфоузлы, но и поднижне­ челюстные слюнные железы.

Поднижнечелюстная слюнная железа имеет яйцевидную форму, у лиц пожилого возраста она не выходит за пределы поднижнечелюстного тре­ угольника, у лиц молодого возраста она имеет большие размеры и может выходить вниз за сухожилие двубрюшной мышцы. В верхнем отделе железа примыкает непосредственно к нижнему краю нижней челюсти. Выводной проток слюнной железы (dictus submandibularis) начинается от ее внутренневерхнего края и почти сразу же проникает в щель между задним краем m. mylohyoideus и т. hyoglossus, направляясь кпереди под слизистой обо-

339

лочкой дна полости рта. Через щель протока наддиафрагмальные гнойные процессы могут распространяться в поднижнечелюстной треугольник.

Позади капсулы слюнной железы расположены 4 мышцы: двубрюшная (m. digastricus), шилоподъязычная (т. stylohyoideus), челюстно-подъязыч- ная (m. mylohyoideus) и подъязычно-язычная (т. hyoglossus). Первые 2 мышцы ограничивают с боков поднижнечелюстной треугольник, так как шилоподъязычная мышца примыкает к заднему брюшку двубрюшной мышцы, охватывая с двух сторон ее сухожилие. Вторые 2 мышцы образуют дно треугольника, так как лежат глубже первых двух мышц.

Челюстно-подъязычные мышцы срастаются между собой по средней линии, образуя diaphragma oris. Латеральнее и несколько глубже m. my­ lohyoideus лежит подъязычно-язычная мышца, которая начинается от подъ­ язычной кости и идет почти вертикально вверх, вплетаясь в боковую поверх­ ность языка.

В пределах поднижнечелюстного треугольника проходит ряд важных сосудов и нервов.

Лицевая артерия (a. facialis) проникает в ложе поднижнечелюстной слюнной железы из-под шилоподъязычной мышцы и заднего брюшка дву­ брюшной мышцы, т. е. появляется в наружном от-деле поднижнечелюстного треугольника.

Снизу она подходит к заднему концу слюнной железы, проходит по ее внутренней поверхности, а затем прободает капсулу железы и появляется на лице. Край нижней челюсти артерия пересекает у переднего края m. masseter и здесь легко прощупывается. В пределах треугольника от артерии отходят веточки к слюнной железе, мышцам, мягкому нёбу и небной мин­ далине.

Артерию сопровождает передняя лицевая вена (v. facialis anterior). В области края нижней челюсти она располагается позади артерии. Спу­ скаясь вниз, вена располагается примерно на том же уровне, что и лицевая артерия, но в отличие от нее проходит по передней поверхности слюнной железы. Далее она сливается с v. retromandibularis (v. facialis posterior по старой терминологии), участвуя в образовании v. facialis communis.

Следовательно, в пределах поднижнечелюстной слюнной железы перед­ няя лицевая вена отделена от лицевой артерии задним концом железы. Отмеченное положение артерии и вены по отношению к слюнной железе в случаях ее воспаления приводит к плотным Рубцовым спайкам их между собой, и во время операции удаления железы часто приходится перевязывать и пересекать эти сосуды в двух местах — выше и ниже слюнной железы.

Внижнем отделе поднижнечелюстного треугольника позади капсулы слюнной железы, на 3—9 мм выше сухожилия двубрюшной мышцы проходит двигательный нерв языка — п. hypoglossus. Он идет сзади наперед в сопро­ вождении v. lingualis и затем проникает в щель между челюстно-подъязыч- ной и подъязычно-язычной мышцами, разветвляясь в языке.

Вверхнем отделе поднижнечелюстного треугольника в этом же слое проходит чувствительный нерв языка — п. lingualis, пересекающий в попе­ речном направлении наружную поверхность подъязычно-язычной мышцы.

Небольшое пространство, ограниченное сверху подъязычным нервом, снизу — сухожилием двубрюшной мышцы, спереди — задним краем m. my­ lohyoideus, носит название треугольника Пирогова. Дно треугольника со­ ставляет подъязычно-язычная мышца. В пределах этого треугольника, который бывает выражен только при откинутой назад и повернутой в проти­ воположную сторону голове, можно отыскать и перевязать язычную артерию (a. lingualis). Для этого необходимо разъединить волокна подъязычно-языч­

ной мышцы, позади которой и располагается артерия.

340

Грудино-ключично-сосцевидная область (regio sternocleidomastoidea). Границы области соответствуют положению грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Кожа тонка, подвижна, подкожная клетчатка у разных лиц выра­ жена неодинаково. Ближе к сосцевидному отростку клетчатка более плотная и связана соединительно-тканными перемычками с более глубокими слоями.

При снятии подкожной клетчатки и подкожной мышцы обнажается грудино-ключично-сосцевидная мышца, покрытая снаружи и изнутри лист­ ками второй шейной фасции. Здесь обнаруживаются вены, нервы и лим­ фоузлы.

Наружная яремная вена (v.jugularis externa) образуется из ветви позадичелюстной вены и задней ушной вены (v.auricularis posterior). Примерно в средней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы наружная яремная вена снаружи косо сверху вниз пересекает ее и спускается, следуя вдоль заднего края мышцы до надключичной ямки, где уходит в глубину, прободая третий листок фасции. Впадает она либо во внутреннюю яремную вену, либо в подключичную. Выше вены из-под заднего края грудино-ключично- сосцевидной мышцы выходят нервы из шейного сплетения, которые затем расходятся, иннервируя кожу области околоушной слюнной железы, ушной раковины, затылочно-теменной области, кожу средних отделов шеи, грудино- ключично-сосцевидной области.

Вдоль краев грудино-ключично-сосцевидной мышцы расположено не­ большое количество лимфоузлов. По удалении грудино-ключично-сосцевид­ ной мышцы и задней стенки ее влагалища обнаруживается сосудистонервный пучок шеи, состоящий из общей сонной артерии (a.carotis com­ munis) с ее ветвями, внутренней яремной вены (v.jugularis interna) и блуж­ дающего нерва (п.vagus).

В нижней трети области пучок полностью покрывается грудино-ключич­ но-сосцевидной мышцей, и здесь же его пересекает спереди лопаточно-подъ- язычная мышца. В верхней трети сосудисто-нервный пучок выходит из-под переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Общая сонная артерия лежит впереди, яремная вена — кзади от артерии и несколько поверхностней ее, блуждающий нерв — между ними и глубже.

Глубже сонной артерии под позвоночной фасцией проходит шейный симпатический нерв. Кнаружи от внутренней яремной вены на передней поверхности передней лестничной мышцы лежит диафрагмальный нерв (n.phrenicus), берущий начало от сегментов С4 и C5 либо от С3 и С4 спинного мозга.

Вверхней трети рассматриваемой области выделяют треугольник, назы­ ваемый сонным.

Сонный треугольник (trigonum caroticum) ограничен сверху и несколько спереди задним брюшком двубрюшной мышцы, снизу и спереди — верхней головкой лопаточно-подъязычной мышцы и снаружи — грудино-ключично- сосцевидной мышцей.

Впределах треугольника можно прощупать сонный бугорок поперечного отростка VI шейного позвонка.

На уровне верхнего края щитовидного хряща во внутреннюю яремную вену впадает общая лицевая вена. Перед впадением ее в яремную вену она принимает ряд венозных стволов, образующих веерообразную фигуру, кото­ рая прикрывает спереди сонную артерию. Для обнаружения сонной артерии

пересекает снаружи внутреннюю и наружную сонные артерии и направляется затем в поднижнечелюстной треугольник.

341

Уровень деления общей сонной артерии на наружную и внутреннюю артерии непостоянен. По данным Г. А. Орлова и Л. М. Плюсниной, лишь в 50 % деление происходит на уровне верхнего края щитовидного хряща. В остальных же случаях деление происходит либо выше края хряща, что бывает чаще при короткой шее, либо ниже. Внутренняя сонная артерия располагается позади и несколько глубже наружной сонной артерии, но они могут располагаться и рядом друг с другом.

Наружная сонная артерия отдает ряд ветвей, в то время как внутренняя обычно их не имеет. На уровне бифуркации или выше ее от наружной сонной артерии отходит верхняя щитовидная артерия (a.thyreoidea superior). Несколько выше подъязычной кости отходит a.lingualis, еще выше — a.faci­ alis, которые идут вверх и кнутри.

От задней поверхности наружной сонной артерии на уровне заднего брюшка двубрюшной мышцы отделяется a.occipitalis.

Порядок расположения ветвей наружной сонной артерии бывает, однако, не всегда таким, как указано. Иногда все три артерии отходят общим стволом, а потом ветвятся, иногда образуется совместное отхождение язычной и лице­ вой артерий и т. п.

Глубже наружной и внутренней сонных артерий в поперечно-косом на­ правлении проходит верхний гортанный нерв (n.laryngeus superior) — ветвь блуждающего нерва.

Подподъязычная область (regio infrahyoidea). В этой области челюстнолицевые хирурги оперируют нечасто, оперативные вмешательства сводятся главным образом к трахеотомии, разрезам при распространении гнойного процесса из области лица, реже — при пластике пищевода. Частично с этой областью приходится соприкасаться при удалении срединных свиа\ей шеи, лимфоузлов по поводу метастазов злокачественных опухолей челюстно-ли- цевой области.

Слои: кожа, подкожная клетчатка, подкожная мышца. Далее следует вторая фасция. Третья фасция образует с каждой стороны влагалище мышц, расположенных ниже подъязычной кости (mm.sternohyoideus, sternothyreoideus, thyreohyoideus, omohyoideus). По удалении мышц с фасцией обнаруживается листок четвертой фасции, .под которой располагаются:

Гортань связана с подъязычной костью сухожильной пластинкой, назы­ ваемой membrana hyothyreoidea. Располагается гортань на уровне V и VI шейных позвонков впереди глотки.

Ниже перстневидного хряща располагаются хрящевые кольца или, точ­ нее, .полукольца трахеи. Положение трахеи соответствует искривлению шейной части позвоночника, поэтому в начальном отделе она расположена поверхностно (на глубине 1—2 см), а в нижнем отделе — более глубоко (на уровне вырезки грудины до 4 см).

На передней поверхности 2-го, 3-го, 4-го колец располагается перешеек щитовидной железы, по бокам же трахеи от середины гортани до 6—7-го кольца трахеи простираются доли щитовидной железы.

УДАЛЕНИЕ ПОДНИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Удаление поднижнечелюстной слюнной железы производят при хрони­ ческих сиалоаденитах, слюннокаменной болезни с наличием камня в слюнной железе, при доброкачественных опухолях и при кистах слюнной железы. При злокачественных опухолях челюстно-лицевой области удаление поднижнечелюстных слюнных желез производят вместе с окружающей клетчаткой

342