Клиническая оперативная хирургия ЧЛО

ФУТЛЯРНОЕ УДАЛЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКОГО АППАРАТА БОКОВЫХ ОТДЕЛОВ ШЕИ

Операция удаления лимфатического аппарата боковых отделов шеи , была описана в 1906 г. G. Grile и в последующем существенно усовершенство­ вана. Производят ее при метастазах злокачественных опухолей челюстнолицевой области в поверхностные и глубокие лимфоузлы шеи. Операция заключается в удалении единым блоком всех поверхностных и глубоких лимфоузлов на данной половине шеи вместе с окружающей их клетчаткой и грудино-ключично-сосцевидной мышцей, внутренней яремной веной и поднижнечелюстной слюнной железой. При этом неизбежно повреждаются n.accesorius, n.auricularis magnus, n.occipitalis minor, иногда подъязычный нерв. Трапециевидная мышца в последующем перестает функционировать.

Операцию производят под эндотрахеальным наркозом. Больного уклады­ вают на стол с запрокинутой и повернутой в противоположную сторону головой.

Последовательность отдельных этапов операции непостоянна, поэтому изложить можно лишь ее план. При проведении операции должны строго соблюдаться принципы абластичности. Кожные разрезы делают по-разному; приведем лишь 2 вида из них, наиболее часто употребляемые. В первом случае делают 2 разреза. Один разрез проводят от сосцевидного отростка до уровня подбородка на расстоянии 1,5—2 см ниже угла и края нижней челюсти; другой (вертикальный) — от середины первого разреза вниз до ключицы. Кожные лоскуты без подкожной мышцы широко отсепаровывают в стороны от края нижней челюсти и нижнего полюса околоушной слюнной железы до ключицы и от средней линии до края трапециевидной мышцы. Большая доступность для вмешательства достигается при кожном разрезе по Мартину (рис. 297, а), при котором делают дополнительный разрез над ключицей с выкраиванием четырех лоскутов (рис. 297, б). При любом виде кожного разреза в нижнем отделе операционного поля рассекают подкожную мышцу и поверхностную фасцию параллельно ключице на 1,5—2 см выше края ее. Обнажают и пересекают в нижнем отделе грудино-ключично-сосце- видную мышцу, после чего нижний конец ее вместе с влагалищем шелковой лигатурой, проведенной в виде матрацного шва, оттягивают кверху (рис. 297, в, г). Тупо расслаивают влагалище сосудисто-нервного пучка, освобождают и перевязывают тремя шелковыми лигатурами внутреннюю яремную вену, затем ее пересекают так, чтобы на нижнем конце ее были 2 лигатуры. Вертикальными разрезами пересекают фасцию у медиального края раны до подъязычной кости и у латерального — вдоль трапециевидной мышцы, тупоконечными ножницами выделяют снизу вверх всю клетчатку вместе с лимфоузлами в виде одного препарата. Пересекают лопаточно-подъ- язычную мышцу. Обнажают и перевязывают наружную сонную артерию в типичном месте, перевязывают и общую лицевую вену. Петлю n.hypoglossi иссекают.

Освобождение надподъязычной области вместе с поднижнечелюстной слюнной железой и ее капсулой производят по описанной выше методике.

Наибольшие трудности встречаются при препаровке в зачелюстной ямке. Для лучшего подхода к нижнему полюсу околоушной слюнной железы и окружающей его клетчатки лучше пересечь вблизи подъязычной кости шилоподъязычную и двубрюшную мышцы. Вблизи сосцевидного отростка пересекают грудино-ключично-сосцевидную мышцу, а у основания черепа перевязывают и пересекают внутреннюю яремную вену (рис. 297, д). В конце операции резецируют нижний полюс околоушной слюнной железы и отсекают весь выделенный препарат (рис. 297, е). Проводят тщательный гемостаз. Если в ходе операции выясняется, что лимфоузлы спаяны с блуждающим

353

Рис. 297. Схема операции К р а й л а (по Вагнеру) .

а — разрез кожи по Мартину; б — вид раны после отворачивания кожных лоскутов; в, г - над ключицей отделена поверхностная часть блока; д, е — отделена глубокая часть блока; ж вид раны после удаления препарата; -з — вид раны после наложения швов.

нервом, .последний после периневральнои анестезии резецируют острым скальпелем или бритвой. Так же поступают и с подъязычным нервом.

В отдельных случаях приходится встречаться с прочным сращением метастазов с сосудисто-нервным пучком шеи. Для отделения опухоли от об­ щей сонной артерии хирург должен осторожно, не травмируя опухоли, отделить ее от артерии путем снятия с нее всех оболочек (денудация).

В поднижнечелюстном треугольнике и по ходу общей сонной артерии накладывают погружные швы. Кожные лоскуты укладывают на место, в ране между швами оставляют несколько резиновых выпускников.

При подозрении на наличие метастазов в лимфоузлах не только по ходу сосудисто-нервного пучка шеи, но и в надключичной ямке следует дополни-

354

Рис. 297. Продолжение.

тельно к указанным разрезам сделать разрез над ключицей после выделения и отсечения грудинной и ключичной ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы и начать удаление всех лимфоузлов вместе с жировой клетчаткой из надключичной ямки.

Из представленного краткого описания операции Крайла видно, что при ней повреждаются важные образования на шее, что в последующем приводит к отрицательным функциональным и косметическим результатам. В этой свя­ зи заслуживает внимания сообщение А. И. Пачеса и Г. Ф. Фалилеева (1969), в котором указывается, что в Институте экспериментальной и клинической онкологии АМН СССР, Московском онкологическом институте им. П. А. Гер­ цена применяется другой тип операции, который по своему радикализму не намного уступает операции Крайла, но лишен ряда ее недостатков.

355

Указанные авторы на основании опыта проведения этой операции, названной ими фасциально-футлярным удалением шейной клетчатки, дают ее описание и формулируют показания к такой операции. Операцию целесо­ образно производить при подвижных изолированных, не связанных с кивательной мышцей и внутренней яремной веной лимфоузлах или при клинически неопределяемых метастазах.

Горизонтальная часть разреза простирается от подбородка до заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а вертикальная — по перед­ нему ее краю до ключицы. Кожные лоскуты с подкожной клетчаткой отсепаровывают на пространстве от средней линии шеи до заднего края грудино- ключично-сосцевидной мышцы и от края нижней челюсти до ключицы. В блок выделяемых тканей обязательно должна быть включена и подкожная мышца, поэтому ее рассекают в зоне отслоенных кожно-жировых лоскутов. После пересечения в нижненаружном отделе раны наружной яремной вены присту­ пают к выделению из фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы на всем ее протяжении. Затем мобилизуют фасцию по средней линии шеи, обнажая передние мышцы шеи. Выделенную из фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидную мышцу в нижнем отделе раны ассистент крючком оттягивает кнаружи, хирург осторожно надсекает фасциальный листок над внутренней яремной веной и освобождает ее по передней поверх­ ности. Клетчатку, располагающуюся вдоль наружной поверхности вены, выделяют от ключицы вверх, высвобождают лопаточно-подъязычную мышцу, перевязывают и пересекают общую лицевую вену. Находят и обнажают ствол подъязычного нерва, освобождают клетчатку в области бифуркации сонной артерии. Клетчатку в виде единого блока выделяют вдоль внутренней яремной вены до заднего брюшка двубрюшной мышцы. Отводя его вверх, а грудино- ключично-сосцевидную мышцу кнаружи, необходимо найти добавочный нерв, после чего убрать клетчатку, находящуюся позади и латерально от него. Резецируют нижний полюс околоушной слюнной железы. Дальнейший ход операции совпадает с таковым при вмешательстве по Банаху; при этом сохраняют язычный нерв.

ИССЕЧЕНИЕ СРЕДИННЫХ СВИЩЕЙ И КИСТ ШЕИ

Срединные свищи и кисты шеи относятся к числу врожденных пороков, и, по мнению многих авторов, в своем происхождении связаны с ненормаль­ ным обратным развитием щитовидно-язычного протока (ductus thyreoglossus), который при нормальном развитии плода в конце 4-й недели внутриут­ робной жизни подвергается обратному развитию и постепенно полностью исчезает, оставляя в области корня языка слепое отверстие.

В тех случаях, когда эпителиальный ход, отшнуровавшись от будущей щитовидной железы, не исчезает полностью, он является источником возник­ новения кист и свищей по средней линии шеи.

Первоначально они представляются в виде небольших кистевидных образований на шее в области подъязычной кости или несколько ниже ее (рис. 298). В последующем, вскрывшись самопроизвольно или будучи вскры­ ты оперативно, они образуют свищи с выделением серозно-слизистой жидкости.

Срединные свищи и кисты шеи могут быть излечены только оперативным путем — радикальным иссечением свищевого хода на всем протяжении до корня языка. Неполное иссечение свищевого хода всегда ведет к рецидиву, этим объясняются частые повторные поступления больных в стационар.

Положение больного при операции — на столе, под плечи его подкладывают валик, голова запрокинута назад в срединном положении.

356

Рис. 298. Срединная киста шеи (а) и рубец (б) после ее иссечения.

Операцию предпочтительнее производить под эндотрахеальным нарко­ зом, так как больному наносится значительная травма и в ряде случаев оперативное вмешательство по выделению свищевого хода бывает продол­ жительным.

Перед разрезом в свищевой ход вводят раствор метиленового синего, чтобы в ходе операции не потерять его направления. Разрез фартукообразного типа проводят от середины поднижнечелюстного треугольника одной стороны до середины треугольника другой стороны. По средней линии шеи разрез должен проходить у нижнего края свища. Рассекают кожу, подкож­ ную клетчатку и поверхностную фасцию с подкожной мышцей. Ткани снизу вверх отсепаровывают. Свищевой ход постепенно иссекают до подъязычной кости, через тело которой он обычно проходит и следует далее в глубину. Тело подъязычной кости на месте прохождения свища резецируют. При этом важно не потерять дальнейший ход свища. Если выше подъязычной кости направление свища не определяется, следует перед частичной резек­ цией подъязычной кости вновь ввести в свищ раствор метиленового синего.

Для облегчения дальнейшего иссечения свища пересекают переднее брюшко двубрюшной мышцы. Края раны крючками разводят в стороны.

Постепенно свищ отсепаровывают. Необходимо следить, чтобы в Рубцо­ вых спайках не потерять его хода. Иногда свищевой ход можно прощупать, так как его стенки уплотнены. Иссечение свища заканчивают часто у корня языка в области его слепого отверстия, где он иногда имеет воронкообразную форму.

При выделении свища в области прохождения подбородочно-подъязыч- ных мышц следует помнить о близости язычных артерий.

После выделения и иссечения свищевого хода на всем его протяжении проводят окончательный гемостаз, ткани дна полости рта инфильтрируют раствором антибиотиков. Накладывают погружные швы кетгутом. Между кожными швами оставляют резиновый выпускник.

При наличии значительных рубцовых спаек по ходу срединного свища его выделение представляет иногда большие трудности и приводит к большой травме тканей дна полости рта и языка. В этих случаях, учитывая последую­ щее развитие послеоперационного отека, иногда целесообразно в профилак­ тических целях сделать трахеостомию.

357

УДАЛЕНИЕ БОКОВЫХ СВИЩЕЙ И КИСТ ШЕИ

Боковые свищи и кисты шеи также относятся к числу врожденных по­ роков. Встречаются они чаще срединных. Их возникновение связано с незаращением отдельных участков протоков, соединяющих у эмбриона вилочковую железу с боковой стенкой глотки. Они могут возникнуть также и из жаберных дуг. Операцию производят под общей анестезией. Разрез кожи проводят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы непосредственно над кистой. Кисту выделяют тупым инструментом, стремясь не повредить в ходе операции ее оболочку. В той или иной степени хирург при препаровке

ииссечении боковых свищей и кист шеи затрагивает сонный и поднижнечелюстной треугольники и позадичелюстную ямку. Поэтому твердые знания топографии этих областей при таких операциях обязательны. При наличии свища ход его первоначально идет между второй и третьей фасциями шеи,

ина этом участке выделение свища не представляет трудностей. Примерно на уровне рога подъязычной кости свищевой ход поворачивает кнутри, к бо­ ковой стенке глотки, и проходит вблизи наружной сонной и язычной артерий, подъязычного нерва и нижнего края шилоподъязычной мышцы. В ряде случа­ ев в свищевой ход целесообразно ввести тупую иглу и, последовательно продвигая ее, препаровать свищ на всем его протяжении.

После иссечения свища или кисты проводят тщательный гемостаз, накла­ дывают погружные швы кетгутом, между кожными швами оставляют 1—2 резиновых выпускника.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Александров И. М. Перевязка сонных артерий при лечении больных злокачественными опухолями челюстно-лицевой области.— Стоматология, 1968, № 5, с. 62—64.

Зимонт Д. И. Злокачественные опухоли полости носа, околоносовых пазух и глотки.— М., 1957. Малевич Е. С. и Палашевский Ю. А. Клиническое значение анатомо-хирургических особенно­

стей краевой ветви лицевого нерва.— Стоматология, 1956, Л° 1, с. 30—34. Некрасов С. М. Лимфатические узлы шеи.— Смоленск, 1938.

Пачес А. И. и Фалилеев Г. Ф. О технике фасциально-футлярного удаления шейной клетчатки при

N 2, p. 159—162.

Глава 22 ОПЕРАЦИИ ПРИ РУБЦОВЫХ ДЕФОРМАЦИЯХ ШЕИ

Кожа шеи отличается от кожи других участков тела сравнительной тон­ костью, эластичностью, растяжимостью и наличием подлежащей платизмы. Эластичность и растяжимость кожи на различных участках шеи различны. На задней поверхности шеи кожа менее эластична и имеет более толстый слой подкожной жировой клетчатки. На передней и боковых поверхностях шеи кожа эластична, подвижна, подкожная жировая клетчатка рыхла. Запа­ сы кожи в вертикальном направлении передней поверхности шеи выражены меньше, чем в горизонтальном, причем на участке между телом нижней

358

Рис. 299. Краской отмечены границы и растяжимость кожи шеи в вертикальном направлении, а — в спокойном состоянии; б — при отведении головы кзади.

челюсти и уровнем щитовидных хрящей гортани растяжимость кожи значи­ тельно больше, чем в нижнем отделе (рис. 299). Вследствие этого обстоятель­ ства рубцы, расположенные в подподбородочной и поднижнечелюстных обла­ стях, не только искажают анатомические контуры шеи, но и значительно огра­ ничивают движения головы.

Рис. 300. Рубцовая контрактура шеи у девочки 7 лет (ожог в 4-летнем возрасте) (а) и изменение прикуса вследствие контрактуры шеи (б).

359

Ограничения движения головы из-за патологического состояния кожи шеи принято называть дерматогенными, или Рубцовыми, контрактурами шеи.

Ожог — наиболее частая причина Рубцовых деформаций. В результате глубокого ожога возникают наиболее тяжелые формы Рубцовых деформаций и контрактур шеи, которые часто вызывают и вторичные изменения нижнего отдела лица. Они возникают в тех случаях, когда подбородок рубцами подтя­ гивается к грудине, при этом может развиться выворот нижней губы с обна­ жением слизистой оболочки и зубов. Длительно существующие обширные рубцовые контрактуры переднего отдела шеи у детей приводят к изменению скелета лица (рис. 300) и шейного отдела позвоночника. Послеожоговые рубцовые деформации шеи часто сочетаются с рубцами соседних областей, надплечий, груди, спины и Рубцовыми контрактурами верхних конечностей, что оказывает существенное влияние на выбор метода хирургического лечения. Ожоговые рубцы чаще всего занимают значительные по площади участки, что требует для устранения деформации большого количества пластического материала.

Рубцы после ожога часто осложняются развитием келоида, и, наконец, устранение дефектов кожи шеи после ожогов иногда приходится производить при наличии гранулирующих ран, что оказывает существенное влияние на выбор метода пластики и способа послеоперационного ведения больного.

В зависимости от глубины повреждения анатомические нарушения могут включать не только изменения контуров шеи, но и повреждения более глубо­ ких ее образований (мышцы, хрящи, гортань, железы).

КЛАССИФИКАЦИЯ РУБЦОВЫХ ДЕФОРМАЦИЙ

Имеющиеся в литературе классификации Рубцовых деформаций и конт­ рактур шеи отражают главным образом вид рубца, его форму, в меньшей степени — ограничение функции, и ни одна из них не дает представления о площади утраченной кожи, что имеет главное значение при восстанови­ тельных операциях.

Для получения представления о площади утраченной кожи на передней и боковых поверхностях шеи следует исходить из учета недостатка ее в двух направлениях: вертикальном (расстояние от подбородка до грудины) и гори­ зонтальном (размер рубцово-измененной кожи по линии, опоясывающей шею). В том и другом направлениях различают 3 степени стяжения:

А. Стяжение в вертикальном направлении.

Iстепень — при нормальном положении головы натяжения кожи нет, при отведении головы кзади выявляются отдельные тяжи и натяжение тканей нижнего отдела лица. Движения головы

встороны ограничены незначительно.

IIстепень — при обычном положении голова несколько наклонена кпереди. Подбородочношейный угол сглажен. Отведение головы до нормального положения возможно, при этом мягкие ткани нижнего отдела лица значительно напрягаются.

III степень — подбородок приведен к грудине. Движения отведения головы незначительны или отсутствуют полностью. Мягкие ткани нижнего отдела лица смещены рубцами и напряжены. У детей с длительно существующими контрактурами при этом могут развиться выворот нижней губы, деформация подбородочного отдела нижней челюсти с нарушением прикуса (прогения, открытый прикус, дивергенция фронтальных зубов), а также уплощение тел позвонков, дискоз.

Б. Стяжение в горизонтальном направлении.

I степень — один или несколько близко расположенных вертикальных тяжей, граничащих по сторонам со здоровой кожей. Взяв рубец в складк>, без значительного натяжения удается сблизить края здоровой кожи. Ширина рубца в горизонтальном направлении не превышает 5 см.

II степень — рубец значительный по ширине (до 10 см в горизонтальном направлении). Сближение краев кожи с боковых отделов, граничащих с рубцом, невозможно.

III степень — рубцами изменена кожа всей передней и боковых поверхностей шеи. Ширина рубца в горизонтальном направлении от 10 до 20 см и более. Смещение здоровой кожи с заднебоковых отделов шеи в горизонтальном направлении незначительно. В эту же группу может быть отнесено редко встречающееся циркулярное поражение кожи шеи.

360

Рис. 301. Схема классификации Рубцовых деформаций шеи.

Таким образом, чтобы представить вид рубцовой деформации шеи, сте­ пень функциональной ограниченности и анатомических нарушений, нужно взять наиболее подходящие показатели утраты кожного покрова шеи в верти­ кальном и горизонтальном направлениях и обозначить их в виде дроби, в числителе которой указывается степень приведения подбородка к грудине, а в знаменателе — ширина рубца в горизонтальном направлении.

Такая классификация дает возможность обозначить любую рубцовую деформацию шеи; вместе с тем она отражает степень функциональных нару­ шений и создает представление о площади потери кожного покрова. Согласно предлагаемой классификации, все рубцовые деформации шеи можно разде­ лить на 9 видов (возможные сочетания из 3 степеней недостатка кожи шеи

ввертикальном и 3 степеней в горизонтальном направлениях—рис. 301).

Взависимости от степени контрактуры и площади утраченной в результа­ те травмы кожи шеи применяют различные методы пластики: местными тка­ нями, филатовским стеблем, свободную пересадку кожи и их сочетания.

ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ

Пластику местными тканями применяют в тех случаях, когда рубцы зани­ мают небольшую площадь.

При этом учитывают запасы подвижной кожи на боковых поверхностях шеи с возможностью их перемещения в горизонтальном направлении.

361

В соответствии с приведенной выше классификацией местнопластические операции могут быть применены главным образом при контрактурах I/I и I/II степени, а иногда при контрактурах II/I и III/I степени.

ПЛАСТИКА ВСТРЕЧНЫМИ ТРЕУГОЛЬНЫМИ ЛОСКУТАМИ

При рубцовых вертикальных тяжах на шее применяют различные соче­ тания фигур встречных треугольных лоскутов (от 30°—30° до 90°—90° и бо­ лее). Практически наиболее часто используются симметричные фигуры 45°—45°, 60°—60°.

Эти сочетания фигур встречных треугольных лоскутов с успехом приме­ няют тогда, когда рубцы располагаются ниже уровня гортани, где устране­ ние натяжения не требует большого прироста тканей по направлению рубцового тяжа.

Наиболее глубокую складку, соединяющую мочки ушных раковин и про­ ходящую на уровне подъязычной кости, называют материнской складкой шеи. Рубцовые тяжи, пересекающие эту складку в вертикальном направле­ нии, вызывают ограничение движения головы, и степень укорочения рубца определяет степень контрактуры шеи. В этих условиях перемещение фигур встречных треугольных лоскутов 45°—45° и 60°—60° выгодно тем, что после перемещения лоскутов средняя линия разреза из вертикального положения по гребню рубца переходит в горизонтальное с углублением, совпадающим по направлению с материнской складкой (рис. 302).

При рубцовых деформациях шеи, когда подбородок значительно приве­ ден к грудине и в то же время ширина рубца в горизонтальном направлении невелика (контрактуры II/I и III/I степени по нашей классификации) и имеются достаточные запасы здоровой кожи на боковых поверхностях шеи,

Рис. 303. Больная с рубцовой контрактурой шеи III/I степени,

а — до операции; б — на 3-й день после операции, в — через год после операции.

362