Клиническая оперативная хирургия ЧЛО

Рис. 304. Схема пластики двумя несимметричными фигурами встречных треугольных лоскутов, сочетающихся наложением линий боковых разрезов.

применяют сложные симметричные фигуры с двумя парами треугольных лоскутов. У больных с подобными деформациями применима схема встречных треугольных лоскутов с величиной углов 90°—90°. Каждый из углов в 90°

показана в тех случаях, когда наиболее выступающий тяж находится у края широкой рубцовой складки и граничит со здоровой кожей.

Если имеется укорочение по всей ширине рубцовой складки, то может быть использована схема двух несимметричных фигур встречных треуголь­ ных лоскутов, сочетающихся наложением их боковых разрезов (рис. 304). Планировать операцию по этой схеме нужно так, чтобы после перемещения треугольные лоскуты располагались в верхнем отделе шеи. Это поможет соз­ дать подвижный кожный покров на данном участке, и линия шва в области среднего разреза будет расположена по направлению материнской складки,

ках из боковых отделов шеи; 3) пластика надплечным (эполетным) лоскутом.

ПЛАСТИКА ОДНИМ ЛОСКУТОМ НА НОЖКЕ

Пластика одним лоскутом на ножке показана при наличии ограниченных участков рубцовой кожи на передней или боковых поверхностях шеи в виде плоских рубцовых тяжей. Дефицит кожи в этих случаях, как правило, невелик в вертикальном направлении, наибольший размер рубца расположен по го­ ризонтали. Это контрактуры I/I1—1/111 степеней по нашей классификации.

Операция заключается в следующем: окаймляющими разрезами иссе­ кают рубец; если рубец широк и иссечь его полностью не представляется возможным, то его рассекают в горизонтальном направлении. С одной сторо­ ны горизонтально расположенной раны выкраивают лоскут размером, равным дефекту кожи, с питающей ножкой у угла раны. Лоскут кожи и жиро­ вой клетчатки отсепаровывают от фасции до основания ножки, поворачивают его на дефект и фиксируют ко дну раны кетгутом на всем протяжении лоскута. Кожу лоскута сшивают с кожей краев раны тонкой полиамидной нитью. Рану на месте взятия лоскута закрывают путем мобилизации и сближения

363

краев (рис. 305). Важным моментом при этой операции является предотвра­ щение чрезмерного натяжения лоскута как по длине, так и в поперечном направлении после его перемещения, что достигается достаточными разме­ рами лоскута и равномерной фиксацией его за жировую клетчатку ко дну раны на всем протяжении. Это обстоятельство позволяет уменьшить натяже­ ние кожи лоскута. Далее, следует всегда избегать чрезмерного угла поворота лоскута на дефект.

При отделении лоскута от подлежащих тканей нельзя истончать ножку у основания. Ее толщина здесь должна быть больше, чем у вершины.

ПЛАСТИКА ДВУМЯ ЛОСКУТАМИ НА НОЖКАХ ИЗ БОКОВЫХ ОТДЕЛОВ ШЕИ

Пластику двумя лоскутами на ножках из боковых отделов шеи приме­ няют в тех случаях Рубцовых контрактур шеи, когда боковые отделы шеи, начиная от области грудино-ключично-сосцевидных мышц, свободны от руб-

364

цов, рубцы занимают надподъязычную область, деформируя подбородочношейный угол и вызывая значительное ограничение движений головы.

Схема пластики двумя лоскутами с боковых отделов шеи напоминает схему пластики двумя несимметричными фигурами встречных треугольных лоскутов, сочетающихся линиями боковых разрезов. Однако этот метод имеет ряд принципиальных отличий (см. ниже).

Техника операции. Окаймляющим разрезом иссекают рубец в надподъязычной области на всю глубину до подлежащих мягких тканей (рис. 306). Голову максимально отводят кзади, края раны мобилизуют. Если рубец мягкий и атрофичный и, по косметическим соображениям, его можно не иссекать полностью, то его рассекают горизонтальным разрезом на таком уровне, чтобы при отведении головы верхний край раны находился на уровне края нижней челюсти, а раневая поверхность — в надподъязычной области. Измеряют площадь раны. На боковых отделах шеи в направлении грудино- ключично-сосцевидных мышц выкраивают лоскуты на ножках с основанием в области углов нижней челюсти или несколько кпереди от них, в зависимости от того, на какую ширину распространяется рубец в горизонтальном направ­ лении. При определении размеров лоскута учитывают размеры раны, подле­ жащей закрытию. Длина лоскутов должна быть равна длине раны по гори­ зонтали или даже превышать ее. Ширина каждого лоскута должна состав­ лять не менее половины вертикального размера раны.

После мобилизации и перемещения лоскутов на дефект они переходят из вертикального положения в горизонтальное, охватывая надподъязычную область, тем самым подчеркивая правильность контуров шеи.

Лоскуты у основания должны быть шире, чем у вершины. Вершину лоскута лучше делать закругленной, а не остроугольной. Вертикально распо­ ложенные раны на месте взятия лоскутов закрывают путем мобилизации краев. При зашивании этих ран по наружному краю обычно возникает избы­ ток кожи, который легко устраняется иссечением треугольника кожи по Буро­ ву. Убыль кожи в горизонтальном направлении после перемещения лоскутов также способствует улучшению анатомической формы шеи (рис. 307).

ПЛАСТИКА НАДПЛЕЧНЫМ (ЭПОЛЕТНЫМ) ЛОСКУТОМ НА НОЖКЕ

Метод пластики надплечным (эполетным) лоскутом еще не нашел широ­ кого распространения в восстановительной хирургии. Однако встречаются случаи тяжелых Рубцовых контрактур шеи, когда этот метод является един­ ственно возможным. Показаниями к этом методу следует считать: 1) наличие тяжелых Рубцовых контрактур II/III и Ш/Ш степени, сочетающихся с Рубцо­ выми контрактурами верхних конечностей, когда перемещение большого количества пластического материала в виде филатовских стеблей чрезвычай­ но затруднено; 2) склонность к келоидозу, ставящая под сомнение успех при свободной пересадке кожи и местнопластических операциях; 3) наличие у больных обширных ожогов не только шеи, но и туловища, когда у них вследствие предшествующего лечения ожоговых поверхностей были исполь­ зованы для свободной пересадки кожи неповрежденные участки тела.

Перед операцией анализируют вид рубцовой деформации и в соответ­ ствии с этим намечают линию разрезов на передней поверхности шеи и обозначают участки рубцов, которые впоследствии будут иссечены. В об­ ласти боковой поверхности шеи ниже мочки ушной раковины в надлопаточной области и в области дельтовидной мышцы наносят рисунок будущего лоскута (рис. 308).

Размеры лоскута: длина 20—22 см, ширина 9—10 см. Отделение лоскута производят в несколько этапов с промежутками в 7 дней между

365

На первом этапе формируют вершину лоскута. Разрез производят на всю глубину подкожной жировой клетчатки до фасции. На уровне фасции лоскут отсепаровывают на протяжении 5 см. Рану на месте отделенного лоскута закрывают свободным тонким расщепленным перфорированным кожным трансплантатом. Трансплантат при этом следует пришивать не к коже на краях раны, а к краю жировой клетчатки и фасции, так, чтобы он покрывал только дно раны. После этого кожно-жировой лоскут укладывают на место и фиксируют к краям раны редкими швами полиамидной нитью (рис. 309).

По этой методике поэтапно (не более 5—6 см на одном этапе) постепенно отделяют весь лоскут. Между этапами под кожно-жировой лоскут вводят дренаж и проводят орошение растворами антибиотиков для предупреждения нагноения и расплавления пересаженных свободных кожных трансплантатов.

К последнему этапу пластики раневая поверхность лоскута покрывается грануляциями и рубцуется, вследствие чего лоскут несколько уменьшается в размерах, однако после иссечения грануляций и рубцовой ткани, которая не распространяется на весь слой жировой клетчатки, размеры лоскута возвращаются к исходным.

Таким образом, все подготовительные операции могут быть закончены в течение 1 мес. Последний основной этап пластики начинают с мобилизации

366

Рис. 309. Больной с рубцовой контрактурой шеи I11/1II степени.

а — до пластики, б — II этап подготовки лоскута; в — через 3 года после пластики эполетным лоскутом.

лоскута до намеченной границы основания, а раневую поверхность под осно­ ванием ножки лоскута также закрывают свободным кожным трансплантатом. Затем горизонтальным разрезом рассекают на всю глубину до здоровых под­ вижных тканей рубцы на передней поверхности шеи. После рассечения рубцов и иссечения подлежащей рубцовой ткани голову максимально отводят кзади. Поворачивают и укладывают в образовавшуюся рану лоскут, предва­ рительно удалив с его раневой поверхности грануляции до здоровой жировой клетчатки. Лоскут фиксируют к краям раны швами из полиамидной нити. На лоскут укладывают мягкий ватно-марлевый валик с умеренным давле­ нием. Наложение повязки должно быть выполнено особо тщательно, так как, с одной стороны, требуется равномерное придавливание лоскута к ране, а с другой — сдавление не должно нарушать кровоснабжение лоскута.

Преимуществами этого метода пластики являются следующие: 1) лоскут содержит кожу и подкожную жировую клетчатку, что дает возможность создать надежный, подвижный кожный покров шеи; 2) лоскут не подвер­ гается ретракции и рубцовому сокращению; 3) лоскут не изменяет свою ок­ раску, в нем не возникает гиперпигментация, как это иногда имеет место у свободно пересаженной кожи и филатовского стебля. Кожа лоскута не отли­ чается по цвету и фактуре от кожи шеи. Поэтому пластика надплечным (эполетным) лоскутом в косметическом отношении дает наилучший ре­ зультат.

ПЛАСТИКА ФИЛАТОВСКИМ СТЕБЛЕМ

Филатовский стебель при устранении рубцовых контрактур шеи приме­ няют в тех случаях, когда утрата кожного покрова очень велика и недостаток ее не может быть восполнен местнопластическими операциями и лоскутами на питающих ножках (при контрактурах I/III, II/I1I и III/III степени). В не­ которых случаях контрактур Ш/Ш степени одного стебля для их устранения бывает недостаточно. В таких случаях используют 2 стебля.

УСТРАНЕНИЕ РУБЦОВЫХ ДЕФОРМАЦИЙ И КОНТРАКТУР ШЕИ ОДНИМ СТЕБЛЕМ

При контрактуре II/II и III/II степени, когда рубец неширок по горизон­ тальной линии и значительно укорочен по вертикали, стебель можно исполь­ зовать в 2 этапа. В этих условиях одну ножку стебля переносят в область угла нижней челюсти с одной стороны, а вторую ножку — на боковую поверх­ ность шеи с противоположной стороны. После приживления обеих ножек стебель рассекают посредине, распластывают в кожно-жировую ленту и частично обезжиривают. Иссекают рубцы, устраняют полностью контрак­ туру; образовавшуюся после этого рану закрывают распластанными ножками

367

Рис. 310. Больная с рубцовой контрактурой II/III степени,

а — до пластики; б — филатовский стебель перемещен через руку на боковую поверхность шеи; в — ре­ зультат пластики.

стебля так, чтобы одна его половина закрыла рану в надподъязычной об­ ласти, другая — вертикальную часть передней поверхности шеи ниже мате­ ринской складки.

При контрактуре III/I и III/II степени стебель можно полностью раз­ местить на передней и боковых поверхностях шеи, не приживляя его второй ножкой. При этом методе пластики стебель на руке переносят на боковую поверхность шеи и, по возможности развернув ножку, вшивают ее в широкую воспринимающую рану (рис. 310). Через месяц ножку стебля отсекают от руки и полностью распластывают на всем протяжении, освобождают от излишнего жира, рубцы иссекают и рану закрывают распластанным стеблем. Особенностью этого метода является то, что пластика сокращается на один этап и во время проведения основной операции полностью устраняется деформация, что исключает в последующем корригирующие операции.

ПЛАСТИКА ДВУМЯ ФИЛАТОВСКИМИ СТЕБЛЯМИ С КОЖНО-ЖИРОВЫМИ ЛОСКУТАМИ МЕЖДУ МЕДИАЛЬНЫМИ НОЖКАМИ

Необходимость в применении пластики двумя филатовскими стеблями с кожно-жировыми лоскутами между медиальными ножками возникает при устранении контрактур шеи III/III степени. Потребность в пластическом ма­ териале в этих условиях достигает 400 см 2 и более.

Последовательность оперативных вмешательств при этом методе пласти­ ки следующая. Формируют филатовский стебель на одной стороне живота. Через 1—2 нед на другой стороне живота симметрично первому фор­ мируют второй стебель. Через 3—4 нед латеральные ножки обоих стеблей отсекают и переносят на предплечье, лучше левой руки. Далее в 2—3 этапа подготовляют к перемещению кожно-жировой лоскут кожи, располо­ женный между медиальными ножками стеблей по Блеру — Тычинкиной, также в несколько этапов.

I этап. Между медиальными ножками стебля образуют кожно-жировой лоскут (ширина лоскута по вертикали не должна превышать 10—12 см). Для этого делают разрезы кожи и подкожной клетчатки до фасции, после чего образовавшиеся раны снова сшивают редкими швами.

368

Рис. 311. Больной с рубцовой контрактурой шеи III/III степени.

а - два стебля с кожно-жировым лоскутом через руку перемещены на шею; б, в — результат пластики через несколько лет.

II этап. По нижнему краю лоскута между ножками стеблей производят разрез по линии рубца от прежней операции. Лоскут отсепаровывают от подлежащих тканей на '/з его площади на уровне фасции. Рану под отделен­ ной частью лоскута закрывают свободным расщепленным кожным транс­ плантатом, после чего отсепарованный лоскут укладывают на рану и фикси­ руют швами из полиамидной нити.

IIIэтап. Кожно-жировой лоскут между ножками отделяют еще на '/з по тому же способу, что и на II этапе.

IV этап заключается в полном отсечении лоскута между ножками стеблей

иперенесении его на стеблях в надгрудинную область шеи (рис. 311, а).

Vэтап (через 1 мес). После предварительной тренировки ножек стеблей

на предплечье их отсекают и переносят в область боковых отделов шеи. VI этап пластики (основной). Отсекают медиальные ножки стеблей у лоскута, пересаженного в надгрудинную область, иссекают рубцы и устра­

няют контрактуру шеи, затем стебли распластывают и используют для закры­ тия ран, образующихся при иссечении рубцов и устранения контрактуры.

После окончания основных этапов пластики двумя филатовскими стебля­ ми с кожно-жировыми лоскутами между медиальными ножками требуется, как правило, провести несколько корригирующих пластических операций, план и исполнение которых в каждом отдельном случае индивидуальны. Используя вышеописанный метод, можно достичь хороших функциональных и косметических результатов при тяжелейших рубцовых контрактурах шеи.

УСТРАНЕНИЕ РУБЦОВЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ШЕИ СВОБОДНОЙ ПЕРЕСАДКОЙ КОЖИ

В практике встречаются рубцовые контрактуры шеи, когда единственно возможным методом хирургического лечения является свободная пересадка кожи. Это те случаи, когда степень потери кожи настолько велика, что воз­ местить ее местнопластическими операциями невозможно, когда прилежащие к шее участки кожи также изменены вследствие травмы, когда контрактуры верхних конечностей затрудняют перемещение кожи в виде филатовских стеб­ лей из отдаленных участков тела и, наконец, когда имеют место еще незажив­ шие гранулирующие раны.

369

Наилучшим способом взятия кожных трансплантатов в настоящее время является применение клеевого дерматома конструкции завода «Красногвар­ деец». Этот способ дает возможность брать большие по площади трансплан­ таты нужной толщины (мы по-прежнему считаем этот дерматом более удоб­ ным, чем современные дерматомы с электрическим или пневматическим приводом). Для пересадки на раны шеи, особенно ее передней поверх­ ности, толщина трансплантата должна быть не менее 0,5 мм у взрослых и 0,3—0,4 мм у детей.

Свободная пересадка кожи может быть осуществлена на гранулирующие ожоговые раны шеи, на свежую рану непосредственно после иссечения рубцов и на специально подготовленную (гранулирующую) рану спустя некоторое время после иссечения рубцов.

СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖИ НА ГРАНУЛИРУЮЩИЕ РАНЫ ШЕИ

Перед операцией большое значение имеет правильная оценка состояния гранулирующей раны, подлежащей закрытию. Хорошего результата от пере­ садки можно ждать в тех случаях, когда грануляции живые, розовые и мелко­ зернистые. Там, где грануляции пышные, вялые, бледно-синюшного цвета, их следует удалять и пересаживать кожу на образующуюся при этом крово­ точащую раневую поверхность.

Подготовка гранулирующих ран к пересадке кожи заключается в сле­ дующем. Прежде всего за несколько дней до операции определяют микрофло­ ру раны и ее чувствительность к антибиотикам. Накануне операции больному следует принять общую ванну и произвести перевязку раны. При перевязке рану обрабатывают перекисью водорода, растворами антибиотиков, к кото­ рым чувствительна флора раны, и закрывают стерильной повязкой с гиперто­ ническим раствором хлорида натрия или раствором фурацилина. Общую предоперационную подготовку проводят по общепринятым хирургическим правилам. Операцию производят под эндотрахеальным наркозом.

При небольших по площади гранулирующих ранах на шее, когда общее состояние больного хорошее, операцию можно произвести под местной ане­ стезией. После снятия повязки с гранулирующей раны ее поверхность может кровоточить. Кровотечение останавливают перекисью водорода или апплика­ цией горячего изотонического раствора хлорида натрия. Эпителий, нарастаю­ щий с краев раны, иссекают до здоровой кожи. На участках, где имеются налет фибрина или синюшные нездоровые ткани, грануляции осторожно удаляют, подводя под них шпатель или соскабливая острой ложкой. Рану орошают антибиотиками и закрывают стерильной салфеткой. Дерматомом берут нужное количество кожи, укладывают на рану и фиксируют к краям ее швами полиамидной нитью. Для предупреждения развития и распростра­ нения нагноения и скопления гематомы под трансплантатом в этих условиях его допустимо перфорировать в нескольких местах, главным образом там, где кожа неплотно прилегает к ране. На этих участках трансплантат следует фиксировать к раневой поверхности швами с привязанными над ними вали­ ками. Рану черепицеобразно укрывают марлевыми шариками и затем накла­ дывают массивную, фиксирующую голову повязку.

ОДНОЭТАПНАЯ СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖИ ПРИ УСТРАНЕНИИ РУБЦОВЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ШЕИ

Если ожоговая рана на шее полностью заэпителизировалась, сформиро­ валась контрактура шеи, то свободная пересадка кожи может быть произве­ дена одномоментно с иссечением рубца или в два этапа. Выбор метода при этом определяется состоянием раны, образующейся после иссечения

370

рубца и устранения контрактуры. Лучшие условия для одноэтапной свобод­ ной пересадки кожи создаются при неглубоких рубцах, когда в рубцевание не вовлечена подкожная мышца. Иссечение рубца на уровне фасции в этих условиях позволяет избежать пересечения многих глубжерасположенных кровеносных сосудов, что способствует созданию хорошего гемостаза и бла­ гоприятствует успешному приживлению трансплантата. Если же рубцы распространяются глубже, то приходится иссекать не только поверхностную фасцию, но и рубцово-измененную подкожную мышцу. Иногда в таких слу­ чаях после иссечения рубцов и устранения контрактуры на дне раны обнажа­ ются грудино-ключично-сосцевидные мышцы, хрящи гортани, щитовидная и поднижнечелюстные железы. Создается крайне неблагоприятное восприни­ мающее ложе для свободного кожного трансплантата.

Несмотря на то, что такие операции всегда производят под общей анестезией, подрубцовую зону тканей полезно инфильтрировать слабым раствором новокаина, что способствует отслойке рубца от подлежащих тка­ ней, тем самым облегчая его удаление.

По намеченной заранее границе производят разрез, окаймляющий рубцово-измененные участки кожи, на всю глубину рубцовой ткани. Рубцовую ткань иссекают. На раневой поверхности поперечными надрезами скаль­ пелем оставшиеся участки рубцовой ткани пересекают и полностью удаляют. Радикальность удаления контролируется отсутствием натяжения. При дли­ тельно существующих контрактурах, особенно у детей в период роста, имеет место недоразвитие мягких тканей шеи. В таких случаях полезно осторожно произвести насильственное растяжение тканей.

Иссечение рубцов сопровождается обильным кровотечением. Для того чтобы не создавать на поверхности раны множества выступающих узлов от лигатур, гемостаз следует производить прошиванием сосудов с обеих сто­ рон от зажима Z-образным швом. При завязывании лигатуры узел погружа­ ют в ткани так, чтобы он не выступал на поверхности раны.

Определив площадь и форму раны по шаблону из отмытой рентгеновской пленки, приступают к взятию свободного кожного трансплантата дерматомом. Для закрытия раны на шее требуется иногда больше одного дерматомного трансплантата. При расположении трансплантатов на ране, во-первых, нужно стремиться, чтобы шов, соединяющий трансплантаты, располагался горизонтально; во-вторых, желательно, чтобы он проходил на уровне мате­ ринской складки шеи. Это способствует наиболее плотному прилеганию кожи к ране в углублениях, а линия шва, идущая в направлении естественной складки, менее заметна.

Располагать трансплантаты на шее следует так, чтобы не было ни малей­ шего натяжения в вертикальном направлении. Поэтому трансплантат в этом направлении должен быть шире раны. В горизонтальном направлении, на­ оборот, кожа должна быть несколько натянута. Это обеспечивает более плот­ ное прилегание трансплантата к раневой поверхности и предупреждает сме­ щение его при тех движениях тканей шеи, которые полностью исключить невозможно. На шее, особенно на ее передней поверхности, не следует делать вертикальных швов. Поэтому при формировании раны на ее боковых краях целесообразно сделать 2—3 горизонтальных разреза для того, чтобы верти­ кальная линия была не прямой, а ломаной. Это исключает образование вертикального тяжа, требующего впоследствии корригирующей операции

материнской складки), где возможно неплотное прилегание трансплантата, последний фиксируют к подлежащим тканям матрацными швами, которые

371

завязывают над марлевыми валика­ ми. После того как наложение швов закончено, под трансплантат вводят антибиотики, тщательно удаляют скопления крови, швы смазывают 1 % спиртовым раствором йода и накла­ дывают повязку.

Большое значение имеет наложе­ ние фиксирующей повязки после сво­ бодной пересадки кожи на шею. Рав­ номерное придавливание трансплан­ тата к раневой поверхности, фиксация головы в отведенном положении, мак­ симальное исключение движений, гиг­ роскопичность перевязки — вот тре­ бования, определяющие ее роль. Наи­ более отвечает этим требованиям мяг­ кая ватно-марлевая повязка. На

область трансплантата, укрытого салфетками, укладывают ватно-марлевый валик толщиной 10—15 см и длиной, равной расстоянию между мочками уш­ ных раковин. К концам валика привязывают по две тесьмы, два конца кото­ рых завязывают на задней поверхности шеи, два других — на голове впереди теменных бугров. Затем концы тесьмы связывают между собой при натяже­ нии, определяющем давление валика на трансплантат. Поверх валика накла­ дывают бинтовую повязку. Такая повязка создает необходимое равномерное давление на трансплантат.

ДВУХЭТАПНАЯ (ОТСРОЧЕННАЯ) СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖИ ПРИ УСТРАНЕНИИ РУБЦОВЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ШЕИ

Двухэтапная (отсроченная) свободная пересадка кожи показана в тех случаях, когда вследствие обильной васкуляризации рубцовой ткани имеется реальная опасность кровоизлияния под трансплантат или после иссечения рубцов образуется неровный рельеф раневой поверхности.

/ этап вмешательства заключается в иссечении рубцов на передней повер­ хности шеи и тщательном гемостазе, после чего рану закрывают салфетками, обильно смоченными мазью Вишневского. Первую перевязку делают на 3-й день после операции. К этому времени, как правило, роста грануляций еще не отмечается, повязка снимается с трудом, и при этом возникает профузное кровотечение с поверхности раны. Рану обрабатывают перекисью водоро­ да и снова накладывают повязку с мазью Вишневского. Далее перевязки производят через день.

// этап — закрытие раны свободным кожным трансплантатом — осу­ ществляют на 7—9-й день после первой операции. К этому времени поверх­ ность раны покрывается тонким слоем молодой грануляционной ткани, вы­ равнивается рельеф, полностью исключается возможность кровоизлияния под трансплантат. Накануне операции на рану накладывают повязку с гипер­ тоническим раствором хлорида натрия или раствором фурацилина.

Операцию начинают с освежения краев раны, заключающегося в иссече­ нии полоски эпителия по ее краям. Возникающее при этом незначительное кровотечение останавливают прикладыванием салфетки, смоченнной горячим изотоническим раствором хлорида натрия. Если на отдельных участках раны отмечается чрезмерный рост грануляций, то их можно срезать скальпелем или накануне операции прижечь 20% раствором нитрата серебра. При отсро-

372