Клиническая оперативная хирургия ЧЛО

Для снятия большого натяжения апоневротического шлема некоторые хирурги рассекают не только лобную, но и затылочную мышцу. Это осуществ­ ляется из разрезов над бровями и сзади ушных раковин. Предложены и дру­ гие модификации операций, преследующие те же цели.

Упомянутые здесь предложения производить при раннем облысении локальные вмешательства основываются, с нашей точки зрения, на малообос­ нованных физиологических предпосылках. Это подтверждается результатами практических действий. Так, на 37-м заседании секции пластической хирургии (октябрь 1965 г.) В. И. Кривошеее на основании анализа 578 операций по снятию натяжения мышечно-апоневротического слоя пришел к выводу, что в ряде случаев в первые 2—4 мес действительно наблюдается прекращение выпадения волос, но через 4—6 мес оно возобновляется. Об этом свидетель­ ствуют и другие авторы. Все это не дает оснований для широкого производ­ ства подобных операций.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Вернадский Ю. И. Новые принципы хирургического лечения некоторых форм гемангиом мягких тканей лица и адамантином нижней челюсти.— В кн.: Вопросы онкологии в стоматологии: Тезисы докладов VII пленума Всесоюзн. научн. об-ва стоматологов и 3-й выездной сессии ЦНИИС. М., 1965, с. 6—8.

Гребенюк В. И. Конусное сверло для трепанации черепа.— Вопр. нейрохир., 1958, № 2, с. 18. Красовитов В. К- О лечении больших отрывов кожи и отслоений ее реплантацией оторванных

кожных лоскутов.— Сов. мед., 1937, № 4, с. 24.

Глава 16 ПЛАСТИКА БРОВЕЙ И ВЕК

ПЛАСТИКА БРОВИ НА СКРЫТОЙ СОСУДИСТОЙ НОЖКЕ

Операция показана при дефектах бровей, которые возникают после глу­ боких ожогов. Она, как правило, производится под инфильтрационной анесте­ зией и заключается в перенесении островка волосистой кожи из височнотеменной области на сосудистой ножке через подкожный туннель на место отсутствующей брови. Операция очень деликатна, требует хорошей оператив­ ной техники и точных анатомических знаний.

Хирург должен отчетливо представлять себе топографию сосудов височ­ ной области и оперировать с учетом анатомических особенностей этой об­ ласти.

Поверхностная височная артерия является конечной ветвью наружной сонной артерии (рис. 206). На уровне скуловой дуги она выходит из-под око­ лоушной железы и дальше идет между кожей и височной фасцией (fascia temporalis). Впереди козелка уха над скуловой дугой височную артерию мож­ но прощупать и путем пальпации, проследить ее ход в теменную область. Несколько выше скуловой дуги поверхностная височная артерия делится на 2 ветви: лобную (ramus frontalis) и теменную (ramus parietalis). Кроме того, от поверхностной височной артерии отходят еще несколько более мелких арте­ риальных веточек, которые обычно при выделении сосудистого пучка прихо­

на 1 —1,5 см ниже скуловой дуги и на некотором протяжении покрыта верхним

253

До операции путем пальпации тщательно определяют расположение по­ верхностей височной артерии, начиная от козелка уха до теменной области.

Накануне операции волосы на соответствующей половине головы сбри­ вают. Перед самой операцией на коже отмечают раствором метиленового синего ход артерии и той ветви ее, в области которой будет взят лоскут кожи для брови. Затем сантиметровой лентой измеряют расстояние от медиального конца надбровной дуги до козелка уха. Не отнимая руки от козелка уха, другой конец сантиметровой ленты переносят на волосистую часть головы по ходу артерии — этим приемом определяют длину сосудистой ножки (рис. 207). На том месте, где предполагается взять волосистую кожу для переноса на бровь, раствором метиленового синего отмечают размеры лоску­ та, подлежащего переносу. После этого обычным способом подготавливают операционное поле и производят инфильтрационную анестезию по линии бу­ дущего разреза кожи. Вколы иглы для анестезии производят таким образом, чтобы не повредить стенку артерии и сопровождающие ее вены, иначе обра­ зуется гематома, которая очень затруднит выделение сосудистой ножки и мо­ жет привести к неудаче операции. Поэтому анестезию надо проводить очень осторожно и не по ходу артерии, а несколько кпереди от нее или со стороны козелка уха и вести вверх, рядом с линией, которой отмечено расположение артерии. После рассечения кожи края раны осторожно отпрепаровывают в обе стороны скальпелем, частично ножницами и выделяют из тканей сосуди­ стый пучок вместе с небольшим количеством окружающей жировой клетчат­ ки. Отступя от основного пучка на 1 —1,5 см, отходящие сосудистые ветви рассекают. Это облегчает перевязку сосудов. Если же сосудистые ветви рас­ секают очень близко к височной артерии, что иногда делают неопытные хи­ рурги, то их трудно захватить инструментом и наложить лигатуру. При этом легко травмировать или даже перевязать основной ствол артерии.

254

Рис. 207. Схема пластики брови на скрытой сосудистой ножке, а — е — этапы операции

255

Рис. 208. Дефект левой брови после ожога.

а — до операции; б — после операции

После выделения сосудистого пучка приступают к выкраиванию лоскута из волосистой кожи головы. По ранее отмеченной линии скальпелем выре­ зают кожный лоскут и отделяют его от подлежащей фасции.

Таким образом, все волосяные луковицы остаются неповрежденными. Вершину лоскута прошивают ниткой, которая служит держалкой. Длина кожного лоскута должна соответствовать длине брови, а ширина — быть не­ сколько шире брови. У мужчин брови бывают обычно значительно шире, чем у женщин. Если же одна бровь сохранилась, то другую делают симметричной здоровой.

После того как кожный лоскут отделен, его заворачивают в стерильную сухую салфетку и делают разрез кожи в области надбровной дуги соответст­ вующей длины и такой глубины, чтобы островок выкроенной кожи можно было уложить без выпячивания.

Края раны раздвигают марлевыми шариками. Мы никогда в надбровной области не производили иссечения кожи, так как всегда бывает достаточно лишь рассечения и раздвигания краев раны. Затем остроконечным узким скальпелем под кожей делают туннель из раны в области надбровной дуги по направлению к козелку уха. В подкожный разрез вводят кровоостанавли­ вающий зажим и, раздвигая его бранши, тупо расширяют туннель с таким расчетом, чтобы сосудистая ножка в нем легла свободно и без перегиба. Кровоостанавливающим зажимом захватывают нитку-держалку, которой прошита вершина кожного лоскута, и выводят его в разрез на месте брови. Здесь лоскут прошивают полиамидной нитью. Между швами на 24—48 ч вво­ дят резиновый выпускник. Операционные швы закрывают сухой стерильной повязкой.

На следующий день следует сделать перевязку. Иногда под пересажен­ ным лоскутом скапливается кровь, которую надо выпустить, введя между швами бранши небольшого анатомического пинцета и слегка надавив марле­ вым шариком на лоскут. При этом, как уже было сказано выше, может наблю­ даться небольшое артериальное кровотечение из пересаженного лоскута. В этом случае на сутки накладывают слегка давящую повязку. Швы сни­ мают на 8—10-й день. Обычно к этому времени уже можно отметить рост волос, которые были сбриты перед операцией (рис. 208).

Причинами неудач при этой операции могут быть: травма сосудистого пучка при его выделении, чрезмерное удаление окружающей жировой клет­ чатки, захватывание кровоостанавливающим зажимом отходящих сосудов очень близко к основной артерии или даже основного ствола, недостаточное выделение основания сосудистой ножки, что при повороте ее в туннель вызы­ вает натяжение и сжатие просвета сосудов, неправильное направление тун-

256

Рис. 209. Пластика брови тканями из другой брови,

а, б — этапы операции.

неля, вызывающее резкий перегиб ножки и натяжение сосудов. Подкожный туннель должен иметь направление из разреза в надбровной области к козел­ ку уха, быть просторным, чтобы сосудистый пучок лежал в нем свободно, без ущемления окружающими тканями.

Таким образом, операция образования брови на скрытой сосудистой ножке весьма деликатна, успех ее зависит от выполнения хирургом ряда мелких деталей в оперативной технике.

У некоторых больных, если островок волосистой кожи был взят несколько шире, чем сохранившаяся бровь на противоположной стороне, через 3—4 мес производят исправляющую операцию — иссечение избытка волосистой кожи, которая может быть сделана даже амбулаторно.

ПЛАСТИКА БРОВИ ЛОСКУТОМ НА НОЖКЕ ИЗ ДРУГОЙ БРОВИ

Показанием для этой операции является отсутствие одной брови при хорошем волосяном покрове на второй. Операцию производят под местной анестезией. Предварительно сбривают бровь, из которой намереваются вы­ краивать лоскут на ножке. До анестезии метиленовым синим проводят линию по середине брови вдоль всей ее длины. Сделав анестезию, брюшистым скальпелем рассекают бровь по намеченной линии. Медиальный конец разре­ за доводят до средней линии. Целесообразнее брать лоскут из верхней части брови (рис. 209). Для этого по верхнему краю брови проводят второй разрез, несколько расширяя медиальную часть лоскута (ножку). Этот разрез также доводят до средней линии. Довольно обильное кровотечение временно оста­ навливают придавливанием марлевыми салфетками. Затем, .начиная от наружного края, лоскут отделяют от подлежащих тканей, стараясь не повре­ дить волосяные луковицы. Кровоточащие сосуды перевязывают. Необходимо особенно хорошо мобилизовать ножку лоскута по средней линии, сохранив сосуды. Рану на месте взятия лоскута закрывают, сблизив края. От медиаль­ ного конца верхнего разреза проводят разрез симметрично оставшейся брови. Края раны немного отсепаровывают и раздвигают марлевыми шариками. Приготовив таким способом ложе, в него перемещают образованный лоскут и накладывают узловые швы. На 2—3 дня швы закрывают легкой сухой повязкой. Снимают швы на 8-й день после операции.

ПЛАСТИКА БРОВИ ЛОСКУТОМ НА ОТКРЫТОЙ НОЖКЕ ИЗ ВОЛОСИСТОЙ ЧАСТИ ГОЛОВЫ

Применение лоскута на скрытой сосудистой ножке для восстановления брови возможно далеко не во всех случаях. В частности, его нельзя исполь­ зовать у больных, у которых отсутствуют волосы в височной области или имеются грубые кожные рубцы по ходу поверхностной височной артерии, затрудняющие или исключающие определение ее пульсации. В результате бывшей травмы может быть повреждена и сама артерия, что делает невоз-

257

Рис. 210. Пластика брови и верхнего века лос­ кутом на открытой ножке из волосистой части

головы, а — до операции; б — этап пластики брови и верх­

него века лоскутом на ножке; в — результат опе­ рации.

можной пластику лоскутом на скрытой сосудистой ножке. В указанных случаях хирург вынужден прибегать к какому-либо другому методу пластики брови.

При сохранении волос в лобно-теменной области восстановление брови с успехом может быть осуществлено лоскутом на открытой кожно-жировой ножке. При правильно произведенных расчетах этим методом можно во всех случаях достигнуть хороших результатов. Он особенно выгоден у больных, когда отсутствие у них брови сочетается с дефектом или выворотом верхнего века. В этих случаях выкраивание лоскута должно производиться с таким расчетом, чтобы в верхней его части содержались волосяные луковицы, а в нижней — отсутствовали. Таким лоскутом производят одновременную пластику брови и века.

В зависимости от места взятия лоскута и расстояния от отсутствующей брови длина и ширина ножки будут различными. Для сохранения достаточ­ ного кровоснабжения лоскута можно брать довольно широкую ножку (3—4 см, а иногда и значительно шире). Операцию производят в 2 этапа. Первоначально в область отсутствующей брови переносят лоскут из воло­ систой части головы на ножке, а спустя 12— 15 дней ножку отсекают и возвра­ щают на место.

Накануне операции в области, откуда предполагается взятие лоскута, волосы сбривают. С помощью полоски марли производят измерения и наме­ чают контуры лоскута и ножки с учетом направления роста волос. Операцию производят под инфильтрационной анестезией 0,5 % раствором новокаина. Сначала производят линейный разрез по ходу отсутствующей брови, мобили­ зуют края раны, которые обычно расходятся из-за наличия вокруг Рубцовых стяжений, и создают таким образом ложе для кожного лоскута.

Отточенной палочкой, смоченной в растворе метиленового синего, наме­ чают линии разреза. Лоскут, выкраиваемый в области волосистой части голо­ вы, должен быть взят во всю толщу до апоневроза; при разрезах лезвие скальпеля следует держать параллельно наклону волос — для сохранения в лоскуте наибольшего количества волосяных луковиц. Ножка лоскута должна содержать всю толщу подкожной жировой клетчатки и иметь наи­ большую ширину у основания. После выкраивания лоскута и перемещения

258

периферического конца в образованное для брови ложе основание ножки не должно иметь значительного перегиба. Это важное условие для сохранения необходимого питания лоскута.

Лоскут из волосистой части головы пришивают тонкой полиамидной нитью на всем протяжении образуемой брови. Более узкую часть раны на

салфетками, смоченными мазью Вишневского или синтомициновой эмуль­ сией, после чего накладывают повязку.

В послеоперационном периоде необходимо следить за состоянием лоску­ та, очищать кожу от раневого отделяемого, через 4—5 дней менять салфетки в области раневых поверхностей.

По истечении 12—15 дней производят вторую операцию, которая заклю­ чается в отсечении ножки лоскута, освежении краев раны и возвращении остатка лоскута на прежнее место. Для лучшей адаптации краев лоскута с краями раны донорского участка целесообразно частично иссечь гранули­ рующие поверхности (рис. 210).

ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РУБЦОВЫХ ДЕФОРМАЦИЯХ ВЕК

Деформации век развиваются после ожогов, иногда после травмы или удаления гемангиом, пигментных пятен и т. д. Верхнее веко благодаря тому, что оно покрыто надбровными дугами, реже поражается ожогом.

При лечении послеожоговых Рубцовых деформаций лица хирургу прихо­ дится устранять и рубцовые вывороты век. Выворот века, помимо космети­ ческого недостатка, обусловливает и ряд функциональных расстройств (развивается слезотечение, о.собенно на ветру; высыхание роговицы и попада­ ние на нее пыли могут вызывать кератит и даже язву роговицы).

Выворот век бывает различной степени. Н. А. Ушаков предложил следую­

и конъюнктива. Также редко поражается ресничный край. Выворот и смеще­ ние века иногда бывают обусловлены не поражением кожи самих век, а нали­ чием стягивающих рубцов в окружающих областях. В таких случаях для полного исправления деформации века приходится дополнительно устранять натяжение, которое передается веку с соседних участков кожи.

В зависимости от размеров выворота и потери кожного покрова для создания нормального положения века применяют различные методы кожной пластики. Устранение небольшого выворота нижнего века (1 — II степени) может быть произведено пластикой местными тканями — путем перемещения встречных треугольных лоскутов (рис. 211). При более выраженных выворо­ тах века, если в окружности его имеется подвижная, не пораженная рубцами кожа, производят пластику века лоскутом на ножке. Для этого на веке параллельно ресничному краю, отступя от него на 1—2 мм, на всем протяже­ нии производят разрез кожи до мышцы. Затем осторожно скальпелем моби­ лизуют края раны и ресничный край ставят в правильное положение, нижний край раны марлевыми шариками максимально сдвигают вниз, а иногда

259

Рис. 211. Схема устранения выворота нижнего века путем перемещения встречных треугольных лоскутов 60°—60°.

а — схема разрезов; б — после перемещения лоскутов.

дополнительно производят небольшие послабляющие разрезы под углом 100—120°. Измеряют размеры образовавшегося кожного дефекта и в зависи­ мости от наличия неизмененной кожи в окружности глазной щели выкраива­ ют соответствующего размера кожно-жировой лоскут на ножке под углом 45—80° (рис. 212).

Веки имеют большое количество мелких кровеносных сосудов, вслед­ ствие чего операции на них сопровождаются обильными кровотечениями (рис. 213). Захватить кровоточащий сосуд кровоостанавливающим зажимом и перевязать его не удается. В таких случаях следует наложить на рану марлевую салфетку, пропитанную горячим изотоническим раствором хлорида натрия, придерживая ее с некоторым давлением рукой в течение 5—10 мин.

Если ожогом была поражена большая поверхность лица и в соседних с глазной щелью областях кожа рубцово изменена или если из косметических соображений не представляется возможным в этих областях заимствовать лоскут кожи, то следует воспользоваться свободной пересадкой кожи. Удач­ ный вариант такой пластики нижнего века предложен А. Г. Мамоновым (рис. 214). Мы считаем целесообразным после разреза кожи на вывернутом веке, его мобилизации и установления ресничного края в правильное положе­ ние верхнее и нижнее веки сшивать между собой 3—4 швами из тонкой полиамидной нити. Швы накладывают по бокам век, несколько отступя от ресничного края, не прокалывая хрящевую пластинку, так чтобы через центральную часть глазной щели больной мог смотреть.

Сшивание век необходимо для обеспечения после операции покоя нижне­ му веку и ускорения васкуляризации кожного трансплантата. Некоторые авторы для предупреждения сморщивания трансплантата, пересаженного на веки, и образования вторичного выворота их рекомендуют на 2—3 мес сращивать веки (рис. 215, а).

После того как ресничные края век сшиты, приступают к измерению раны. Для этого из отмытой рентгеновской пленки вырезают точный шаблон, соответствующий ее форме и размерам. По этому шаблону берут расщеплен­ ный кожный трансплантат с внутренней поверхности плеча, его не перфори­ руют и подшивают к краям раны частыми швами волосом или тонкой поли­ амидной нитью. Концы некоторых швов можно использовать для того, чтобы

260

Рис. 212. Варианты (а — г) устранения рубцового выворота нижнего и верхнего век путем перемещения лоскута на ножке с соседних участков.

на пересаженный трансплантат положить марлевый валик и над ним завязать нити. Это создает необходимое давление на пересаженный трансплантат и позволяет не накладывать бинтовую повязку (рис. 215, б).

После пришивания трансплантата к краям дефекта все нити от швов можно коротко срезать, но так, чтобы концы их не попадали в глазную щель и не травмировали глазное яблоко. На пересаженный трансплантат в таком случае кладут марлевые шарики, смоченные вазелиновым маслом, которые укрепляют бинтовой повязкой. Швы, скрепляющие веки, снимают на 4—5-й день. Швы, наложенные на трансплантат, снимают на 7—8-й день. Иногда, если на коже щеки ниже века нет рубцов, для устранения рубцового выворота

261

Рис. 214. Схема устранения выворота нижнего века при помощи рассечения рубцов и свобод­ ной пересадки расщепленного кожного лоскута по А. Г. Мамонову (1982).

Рис. 215. Сращение век после свободной пересадки кожи на веки (а); больной через 20 дней после свободной пересадки кожи на левое верхнее веко по поводу рубцового его выворота (б). Веки по краям сращены в момент пересадки кожи. На правом глазу такая же операция была произведена 5 дней назад. Веки также сшиты. Поверх свободного пересаженного кожного транс­ плантата привязан марлевый валик на 8—10 дней.

Рис. 216. Схема устранения выворота нижнего века треугольным лоскутом по Диффенбаху в сочетании со свободной пересадкой расщепленного кожного трансплантата (объяснение в тексте).

262