Клиническая оперативная хирургия ЧЛО

Рис. 229. Нервы жевательной мышцы (по А. Миронцевой) (внутренняя поверхность мышцы).

1 — основной внутримышечный ствол жевательного нерва; 2 — задние внутримышечные ветви; 3 — перед­ ние внутримышечные ветви.

Рис. 230. Схема образования мышечного лоскута из жевательной мышцы.

роны, послужила причиной к разработке способов с использованием всей жевательной или всей височной мышцы [Наумов П. В., 1960; Niklison I., 1956]. Техника миопластики всей жевательной мышцей мало чем отличается от вышеизложенной. Также поднижнечелюстным разрезом рассекают околоушно-жевательную фасцию по нижнему краю нижней челюсти и вместе с железой и протоком тупо отслаивают ее по всей поверхности жевательной мышцы. Одномоментно с препаровкой фасцию рассекают параллельно переднему краю жевательной мышцы до уровня выводного протока железы. Затем железу вместе с протоком и фасцией свободно смещают кверху, что позволяет переместить жевательную мышцу в новое положение без опасения повредить или сдавить проток слюнной железы. После перемещения волокна мышцы занимают среднее положение между направлением волокон большой скуловой и щечной мышц.

Для предотвращения послеоперационной деформации мягких тканей в области угла нижней челюсти при пластике всей жевательной мышцей и для исключения ее из функции жевания А. Л. Величко (1970) использует фасциально-жировой аутотрансплантат с наружной поверхности нижней трети бедра. При этом трансплантат должен соответствовать размерам ветви нижней челюсти, а слой жира — толщине жевательной мышцы. Снача­ ла берут фасциально-жировой аутотрансплантат. Затем перемещают жева­ тельную мышцу всей толщей через туннель мягких тканей к углу рта.

Трансплантат укладывают фасцией на ветвь, а жировой тканью наружу. При этом с верхней части фасции, которая перекрывается мышцей, снимают часть жира. После этого фасцию и жировую ткань фиксируют тонкими лавса­ новыми нитями к мягким тканям, окружающим ветвь и угол нижней челюсти. Свободный конец жевательной мышцы подвешивают к тканям приротовой области. Раны донорскую, в поднижнечелюстной области и у носогубнои складки послойно ушивают.

273

КОМБИНИРОВАННАЯ МИО- И ФАСЦИОПЛАСТИКА

В последние годы некоторые хирурги применяют метод пластики с ис­ пользованием лоскутов из височной и жевательной мышц и трансплантатов из широкой фасции бедра [Ashley F. et al., 1968]. Операцию производят под наркозом. Сначала берут лоскут широкой фасции бедра длиной 10—15 см и шириной 3 см и делят его продольно на 3 части. На лице делают разрез кожи от височной области вниз, впереди ушной раковины. Под мочкой уха разрез проводя-" кзади и затем вниз до угла нижней челюсти. На большом протяжении кожу отслаивают кпереди. Тупым путем обнажают место при­ крепления височной мышцы на черепе, из нее выкраивают мышечно-фасци- альный лоскут шириной 2 см и откидывают книзу до уровня нижнего века. Затем делают под кожей туннель от наружного угла глазной щели до внут­ реннего угла (до носовой кости). Туннель продолжают через переносье к брови противоположной стороны. Чтобы не было кожного «паруса» после пересадки фасциального лоскута, туннель делают поднадкостнично. Через туннель проводят лоскут фасции, для чего по ходу туннеля делают несколько маленьких разрезов кожи. Один конец лоскута пришивают к лоскуту из ви­ сочной мышцы, а другой — над бровью к лобной мышце (рис. 231).

Рис. 231. Комбинированная одномоментная мышечно-фасцнальная пластика по Ашлею

274

После этого переходят к освобождению венечного отростка, для чего жевательную мышцу отводят кнаружи, выделяют венечный отросток и в нем делают несколько отверстий бором, через которые проводят проволоку для удержания отростка после его отсечения. Венечный отросток отсекают и удерживают от смещения за проволоку. Затем от венечного отростка делают подкожный туннель к углу рта и здесь из небольшого разреза туннель продолжают на верхнюю губу, заходя за среднюю линию. Вторую полоску фасции проводят в туннели вокруг парализованного угла рта, концы фасцки укрепляют швами на здоровой стороне губ. Затем делают еще туннель от угла рта к нижней трети жевательной мышцы и переднюю порцию этой мышцы вместе с фасцией, покрывающей ее, отделяют до средней трети мышечного брюшка. Третью полоску широкой фасции проводят через образованную фасциальную петлю вокруг угла рта, туго натягивают и пришивают с гипер­ коррекцией угла рта одним концом к низведенному венечному отростку, вто­ рым — к свободному концу мышечного лоскута.

М. Э. Ягизаров (1968) сочетает миопластику лоскутом из височной мышцы с кинетическим подвешиванием парализованных мягких тканей

Рис. 232. Мышечная пластика лоскутом из височной мышцы и кинетическое подвешивание по

М.Э. Ягизарову.

а— лавсановые нити фиксируют ткани приротовой области к венечному отростку; б - мышечный лоскут

фиксирован к мягким тканям у угла рта.

275

приротовой области на лавсановых нитях к венечному отростку нижней челюсти (рис. 232).

Во время мышечной пластики лоскутом из височной мышцы, после резекции скуловой дуги, вокруг венечного отростка проводят иглу Дешана с четырьмя лавсановыми нитями (Д-3), которые петлей охватывают венечный отросток, а концы их, обогнув его наружную поверхность, проводят через подкожный туннель, подшивают к углу рта, верхней и нижней губам. Метод кинетического подвешивания дополняет и улучшает эффект мышечной пластики, создавая благоприятные условия для приживления и функции пересаженного мышечного лоскута. Он может применяться и самостоятельно, когда мышечная пластика, по известным причинам, невозможна.

Рис. 232. Продолжение.

276

СТАТИЧЕСКОЕ ПОДВЕШИВАНИЕ ПАРАЛИЗОВАННЫХ ЧАСТЕЙ ЛИЦА

Некоторые хирурги для устранения асимметрии лица при стойком пара­ личе мимической мускулатуры производят статическое подвешивание пара­ лизованных участков лица. Такие операции значительно проще, легче миопластики и могут дать вполне удовлетворительный результат в тех слу­ чаях, когда мимические мышцы парализованы неполностью, но вследствие «перевеса» мощности мимической мускулатуры на здоровой стороне оста­ точная функция на больной не выявляется. В таких случаях, установив путем электродиагностики сократительную способность неполностью парали­ зованной мышцы, целесообразно предварительно произвести на здоровой стороне миорезекцию, как это было описано ранее, а затем произвести на больной стороне статическое подвешивание, которое будет поддерживать неполноценную мимическую мускулатуру от растяжения.

Некоторые хирурги производят статическое подвешивание парализован­ ных частей лица и при тотальном параличе (Ф. М. Хитров, К. А. Молчанова и др.). Одни хирурги для этого используют полоски широкой фасции бедра (рис. 233), другие—синтетические полоски (хлорвинил).

Рис. 233. Фасциальная пластика по Брауну и др.

277

Операцию статического подвешивания производят под инфильтрационной анестезией. К. А. Молчанова производит ее следующим образом. Для подвешивания берут 2 стерильные ленты из хлорвинила длиной 10 см и шири­ ной 1 см. Перед операцией их в течение 40 мин кипятят. На верхней губе здоровой стороны делают вертикальный разрез длиной 0,5 см параллельно борозде, отступя от нее на 2 мм. Нижний край разреза на 2 мм не доводят до красной каймы. Такой же разрез производят на нижней губе. Обнажают нормально функционирующую круговую мышцу рта. Из этих разрезов создают туннели в толще верхней и нижней губ до носогубной борозды на парализованной стороне лица. Здесь избыток кожи иссекают в виде серпа. Из раны в области носогубной борозды создают широкий туннель до скуловой дуги. Затем производят разрез кожи, начиная от средней трети лобной об­ ласти, на границе волосистой зоны, и дугообразно ведут его вниз впереди ушной раковины, заканчивая у козелка. Кожу с подкожной клетчаткой отслаивают настолько, чтобы был хороший доступ к скуловой дуге. Концы приготовленных лент складывают для прочности по длине вдвое и приши­ вают к выделенным концам круговой мышцы рта на верхней и нижней губах, после чего ленты проводят через туннель щеки под скуловую дугу, перекиды­ вая через нее, и подшивают к лентам и подлежащим мягким тканям ниже скуловой дуги. Таким образом, мягкие ткани парализованной половины лица подшиваются к кости. Кожу в лобной и височной областях натягивают и излишки ее иссекают. Раны послойно зашивают. Автор сообщает об устой­ чивом косметическом эффекте подобной операции.

Для улучшения косметических результатов при проведении статического подвешивания А. Г. Мамонов (1981) рекомендует иссекать избыток кожи не в области носогубной складки, а по типу операции «устранения морщин

в проекции сосцевидного отростка. Тупо и остро отслаивают кожу щеки, скуловой области до носогубной складки по типу операции «устранения морщин лица». Через рану на временную шелковую лигатуру берут круговую мышцу в области угла рта и выводят наружу. Шелковой лигатурой (Д-3) прошивают аллогенное сухожилие и лигатуру иглой Дешана проводят вокруг скуловой дуги в переднем ее отделе. После того как сухожилие обогнет скуловую дугу, образовав петлю, его короткий конец (над дугой) сшивают с длинным (расположенным под дугой) узловыми швами хромированным кетгутом. Длинный конец сухожилия расщепляют на 2 ножки и затем подши­ вают шелком (Д-1,5) соответственно в область верхней и нижней губ к кру­ говой мышце с захватом глубоких слоев дермы. При прошивании мышца вытягивается с гиперкоррекцией на временной лигатуре, после чего лигатуру срезают. Избыток кожи в предушной и заушной областях иссекают и рану зашивают узловыми швами полиамидной нитью. Устойчивый косметический эффект не требует повторных операций по типу «устранения морщин лица», которые в ряде случаев приходится повторять у больных с паралитическим отвисанием мягких тканей лица через l ' / 2 — 2 года после динамического или статического подвешивания.

Статическое подвешивание брови при параличе мимических мышц М. Э. Ягизаров (1968) рекомендует проводить следующим образом. Лавсано­ выми нитями (Д-2, 3) прошивают подкожную клетчатку брови и подтягивают 3—4 нитями к апоневрозу и надкостнице волосистой части головы. При проведении нитей под кожей лба захватывают поверхностные слои дермы, соответствующие морщинам лба. Это создает симметрию не только брови, но

278

и надглазничной области. При выраженном паралитическом отвисании кожи лба целесообразно фиксировать под кожу по форме брови пластмассовый имплантат и подтянуть его также нитями к апоневрозу и надкостнице. Реко­ мендуемое некоторыми авторами поднятие брови иссечением овального участка кожи над нею нецелесообразно, так как это приводит к натяжению кожи и усиливает контраст со здоровой стороной.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Вернадский Ю. И. Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области - Киев, 1973.

Булатовская Б. #. Динамическое подвешивание лоскутом ил собственно жевательной мышцы

Молчанова К. А. К вопросу об оперативном лечении последствий периферических параличей

№ 8, с. 84—90.

Ягизаров М. Э. Планирование и принципы местнопластических операций при стойком параличе

Глава 18 ОПЕРАЦИИ НА НОСУ

ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Наружный нос можно сравнить с трехгранной пирамидон, расположен­ ной по средней линии лица. Для хирургических целей наружный нос целесо­ образно делить на следующие отделы: спинку носа (dorsum nasi), которая вверху переходит в лоб; этот участок носит название корня носа (radix nasi), или переносья; нижний конец спинки носа заканчивается кончиком носа, который переходит в подвижную часть перегородки носа (pars mobilis sepii nasi); боковые поверхности носа переходят книзу в крылья (alae nasi), кото­ рые на боковой поверхности отделяются от спинки хорошо выраженной бороздкой (sulcus alaris), а от щеки и верхней губы — носогубной бороздкой (sulcus nasolabialis).

Кожа на спинке и боковых поверхностях носа легкоподвижна, а в об­ ласти кончика и крыльев носа малоподвижна, так как под ней имеется больше фиброзной ткани и .сравнительно мало жировой клетчатки.

Кожа кончика и крыльев носа содержит большое количество сальных желез, устья выводных протоков которых бывают видны простым глазом, а иногда в виде черных точек, что объясняется засорением их частицами пыли, которые не всегда следует принимать за угри. Кожа крыльев носа через

279

По этой складке и следует производить разрез для обнажения треуголь­ ного хряща со стороны полости носа для остеотомии боковой стенки носа. На наружной поверхности под кожей в соединительной ткани нижнего отдела

depressor alae nasi, m.depressor septi mobili nasi), благодаря чему нижний отдел носа имеет небольшие движения и участвует в мимике.

Наружный нос имеет богатое кровоснабжение. Артериальная система происходит из двух источников: a.carotis externa и a.carotis interna. Лицевая

ной щели и дает ветви. Первая носовая ветвь направляется к средней линии поверхности спинки носа, затем спускается по хрящевому скелету и, не доходя до крыла носа, соединяется с артерией крыла носа. Вторая ветвь этой артерии идет по боковой поверхности носа.

Венозная система лица, по М. А. Сресели, представляет большое разно­ образие. Автор выделил две крайние формы строения венозной системы лица. Между этими двумя крайними формами могут быть различные промежуточ­ ные формы. Такое разнообразие имеется и на носу.

Скелет наружного носа состоит из костных и хрящевых образований (рис. 234). В построении скелета носа принимают участие 2 носовые кости,

280

Рис. 235. Костно-хрящевая перегородка носа.

I — перпендикулярная пластинка решетчатой кости; 2 — сошник; 3 — костный гребешок {spina nasalis anterior). 4 - четырехугольный хрящ

верхняя челюсть, перпендикулярная пластинка решетчатой кости и нижний

ку, большей частью перфорированную множеством сосудистых отверстий. Передние отделы носовых костей постепенно снизу вверх утолщаются и соеди­

образованный нижним краем лобной кости. Кроме того, к месту соединения носовых костей с лобной подходит перпендикулярная пластинка решетчатой кости, которая принимает участие в образовании верхней части перегородки носа. Затем эта пластинка продолжается вниз, и на уровне нижнего края носовых костей сзади к ней присоединяется сошник, а спереди четырех­ угольный хрящ. Таким образом, перпендикулярная пластинка решетчатой кости составляет заднюю опору костной части спинки носа. Зона переносья является особенно толстой и прочной. Поэтому в тех случаях, когда требуется сместить спинку носа в области переносицы, необходимо не только сломать носовые кости и лобные отростки верхней челюсти, но и надломить перпенди­ кулярную пластинку решетчатой кости.

Верхняя челюсть в раннем периоде внутриутробного развития представ­ лена двумя парными костями, между которыми располагается резцовая кость (os incisivum, s. os intermaxillare). К моменту рождения происходит сраще­ ние обеих половин верхней челюсти с межчелюстной костью. У детей до 12—14 лет на твердом нёбе еще сохраняется шов (sutura incisiva). Иногда следы этого шва можно обнаружить и у взрослого (В. П. Воробьев). При

281

врожденных расщелинах межчелюстная кость может быть отделена от верх­ ней челюсти или с одной (при односторонней расщелине), или с двух сторон (при двусторонней расщелине).

Сращение двух верхних челюстей соответствует межрезцовой линии и часто выступает в виде гребня, который больше всего выстоит у нижнего края носового отверстия и называется передней осью носа (spina nasalis anterior). При большом выстоянии этой ости кпереди происходит выпячива­ ние кпереди и книзу подвижной носовой перегородки, вследствие чего верхняя губа становится укороченной.

У внутреннего угла глазной щели по соседству с носом проходит слезный канал, который располагается в задненижней части лобного отростка че­ люсти и отделен от пирамиды носа прочным костным гребешком (crista lacrimalis anterior), отчетливо отграничивающим нос от орбиты и предохра­ няющим повреждение слезного канала во время операции на пирамиде носа.

Хрящевой скелет, наряду с костным скелетом наружного носа, играет большую роль. Он, так же как и костный скелет, придает носу определенную форму.

С перпендикулярной пластинкой решетчатой кости соединяется четырех­ угольный хрящ перегородки носа, который, не доходя до кончика носа, немно­ го прикрывается боковыми крыльными хрящами. По бокам с каждой стороны четырехугольного хряща расположены треугольные хрящи, составляющие каркас боковых стенок носа. Эти хрящевые пластинки имеют несколько выпуклую форму и верхним своим краем соединяются с нижним краем носо­ вых костей, а снаружи на некотором протяжении — с лобными отростками верхних челюстей. Нижний край треугольных хрящей заканчивается свобод­ но в фиброзпо-жировой ткани крыльев носа (рис. 235).

Ниже треугольных хрящей располагаются боковые крыльные хрящи. Спереди они имеют форму подковы. В каждом крыльном хряще можно рас­ смотреть 2 ножки, образующие закругленный угол. Наружные ножки распо­ ложены в толще крыльев носа (crus laterale), большую часть которых они занимают. Внутренняя ножка (crus mediale) прилежит к нижнему краю четырехугольного хряща, но не спаяна с ним, а располагается в подвижной части носовой перегородки.

Костно-хрящевой остов носа покрыт на всем протяжении надкостницей и надхрящницей. Между кожей и надкостницей или надхрящницей распо­ ложен небольшой слой подкожной клетчатки, которая позволяет довольно легко отслаивать кожу от костно-хрящевого скелета, особенно если в нее ввести раствор новокаина. Изнутри носовая полость выстлана слизистой обо­ лочкой, под которой также расположен тонкий слой рыхлой клетчатки, благодаря чему и здесь довольно легко удается отслаивать эпителиальный покров от костно-хрящевого скелета, особенно если произвести инфильтра­ цию раствором анестетика.

Все операции для исправления формы носа можно безболезненно произ­ водить под местной анестезией (1 % раствор новокаина с добавлением адре­ налина). Только особо чувствительные пациенты иногда настаивают на об­ щем обезболивании.

Чтобы избежать болезненности первого вкола, следует вначале смазать слизистую оболочку носа раствором кокаина и первый вкол производить в нечувствительную слизистую оболочку. Продвигая иглу дальше и ин­ фильтрируя ткани, можно совершенно обезболить все ткани носа. Вполне достаточно бывает инфильтрации только подкожной клетчатки. Очень важно обойтись только подкожными инъекциями, так как интрадермальные инъек­ ции в области кончика и крыльев носа могут иногда вызвать некрозы, вследствие чего остаются втянутые рубцы.

282