Клиническая оперативная хирургия ЧЛО

Рис. 275. Устранение чрезмерного отстояния ушной раковины, а — в — этапы операции.

Рис. 276. Операция Андреевой при устранении уплощения и чрезмерного отстояния ушных рако­ вин, а —е —этапы операции.

Рис. 277. Принципиальная схема устранения уплощения ушных раковин по методике Питанги и Ребелло (1962).

Рис. 278. Операция Кручинского при «складывающихся» ушных раковинах.

зать, а сжать горячим металлическим инструментом. Концы нити при этом свариваются, образуют утолщения, и узел делается надежным.

Далеко не всегда лопоухость обусловлена только увеличением соб­ ственно раковины, значительно чаще она вызвана искажением формы ушного хряща (уплощением противозавитка, уплощением контуров хряща в области У-образной складки и т. д.). Нередко деформация ушных раковин бывает несимметричной, и исправление их формы слева и справа должно прово­ диться неодинаково. План операции для одной и другой ушной раковины должен быть строго индивидуальным. При составлении его решающую роль имеет правильная оценка причины, вызывающей деформацию, какой участок

323

Рис. 279. Схемы операций на мочке.

а — клиновидное иссечение рубцов при прирастании мочки; б — операция Проскурякова при врожденном прирастании мочки; в — операция Диффенбаха при рубцовой деформации ушной раковины.

хряща в данном случае повинен в де­ формации ушной раковины и, следо­ вательно, нуждается в исправлении. Для выявления причин деформации

Уплощенную и отстоящую ушную ра­ ковину прижимают пальцем к голове. По мере ее приближения к голове на наружной поверхности начинают вы­ являться складки ушного хряща, хо­ рошо заметные под тонкой кожей, ли­ шенной подкожного жирового слоя. Вот эти отсутствовавшие до прижа­ тия пальцем складки и должны быть созданы в ходе операции. Вначале их намечают раствором метиленового синего, а затем, после инфильтра-

ционной анестезии, рассекают кожу на внутренней поверхности ушной рако­ вины. Дальнейший ход операции зависит от избранной методики.

Поскольку разновидности деформаций ушных раковин, связанные с чрезмерным отстоянием и уплощением ушных раковин, очень многообразны и в каждом случае приходится выбирать свой, особый вариант операции, то мы считаем целесообразным предложить единую схему плана лечения.

1. Выясняют вид деформации: за счет какой из складок хряща она возникла у больного. Для этого, как уже указывалось, ушную раковину нужно прижать пальцем к голове и наметить складки ушного хряща, подле­ жащие исправлению (рис. 275, а).

2.После инфильтрации операционного поля новокаином с помощью тонких инъекционных игл, проводимых по намеченным линиям через всю толщу ушной раковины, определяют линию рассечения кожи на внутренней поверхности.

3.После обнажения хрящевого остова, строго по линиям, намеченным иглами, рассекают ушной хрящ на протяжении, достаточном для свободного его смещения в нужное положение (рис. 275, б). Если разрез будет недоста­ точен, то сохранившаяся упругость хрящевого остова может явиться при­ чиной рецидива деформации. Длину разреза каждый раз определяют инди­ видуально.

4.Края рассеченного хряща устанавливают в положение, обеспечиваю­

щее искомую форму и симметричность ушных раковин, и фиксируют их в этой позиции полиамидной нитью, проводимой так, как это показано на рис. 275, в. Если недостаточно одного шва, то можно наложить 2 или даже 3 шва.

Нам кажется весьма целесообразной методика Д. Н. Андреевой, являю­ щаяся рациональной модификацией способа Питанги и Ребелло (1962) (рис. 276). После того как будут намечены линии рассечения хряща, на внутренней поверхности ушной раковины иссекают участок кожи эллипсо-

324

идной формы, размеры которого определяют индивидуально. Края раны, особенно со стороны свободного края ушной раковины, мобилизуют. Прово­ дят разрез хряща по намеченной линии и вторым разрезом, проводимым ближе к основанию, отсекают полоску хряща шириной 2,5—3 мм, не отделяя ее от кожного покрова наружной поверхности. Затем накладывают несколько П-образных швов кетгутом или полиамидной нитью, так что иссеченная полоска хряща остается не охваченной швами (рис. 277) и при сближении краев разреза хряща будет выдвигаться на наружную поверхность, создавая там хорошие очертания складок хряща. Свободными концами погружных швов края разреза хряща подшивают к надкостнице сосцевидного отростка, что обеспечивает симметричное и стойкое прилегание ушной раковины к голове.

« С к л а д ы в а ю щ и е с я » уши являются следствием своеобразной деформации ушного хряща. При этом верхняя часть раковины перегибается вперед и вниз. Если эта деформация сочетается с макроотией, а это бывает далеко не редко, то достаточно иссечь полоску хряща и несколько более широ­ кую полоску кожи, сблизить края хряща погружными швами и зашить кож­ ную рану. Размеры иссекаемых полосок хряща и кожи определяются строго индивидуально.

Когда размеры ушной раковины не увеличены, Г. В. Кручинский пред­ лагает исправлять форму самого ушного хряща путем радиальных и попе­ речных насечек надхрящницы и частично хряща со стороны вогнутой поверх­ ности (рис. 278). Концы распрямленных таким образом полосок он изгибает дугой, сшивает их между собой наружными поверхностями и одновременно подшивает к клетчатке кожи внутренней поверхности ушной раковины. Затем иссекает избыток кожи и зашивает рану; вдоль созданного завитка укладывает тонкий марлевый валик и фиксирует его несколькими матрац­ ными швами к коже сосцевидной области.

Операции при прирастании мочки уха. Если тканей достаточно, то про­ изводят клиновидное иссечение (рис. 279); если мало, то пользуются схемой разрезов, представленной на рис. 279, б. Если мочка полностью приросла и ткани рубцово изменены, то прибегают к операции Диффенбаха (рис. 279, в).

ФОРМИРОВАНИЕ УШНОЙ РАКОВИНЫ ПРИ ЕЕ НЕДОРАЗВИТИИ

Врожденное недоразвитие ушной раковины (микроотия) нередко сопро­ вождается недоразвитием слухового прохода или даже его полной атрезией. Поэтому при таком пороке развития возникает необходимость в создании ушной раковины и слухового прохода .

Большие затруднения встречаются при выборе места расположения ушной раковины. Дело в том, что, помимо недоразвития всех отделов уха, нередко имеет место недоразвитие височной кости, ветви нижней челюсти и даже одностороннее недоразвитие всех отделов лица. В результате выбор места формирования ушной раковины представляет большие трудности.

Д. Конверс (1961) предлагает производить выбор места формируемой ушной раковины с помощью прозрачной пленки (рис. 280), на которую сначала наносят раствором метиленового синего расположение надбровной дуги, наружного угла глаза, всех отделов ушной раковины здоровой стороны. Затем эту пленку переносят на деформированную сторону и здесь делают соответствующие отметки. При этом следует иметь в виду, что верхний край

Расширение недоразвитого слухового прохода или его восстановление при Рубцовых стенозах входят в компетенцию оториноларинголога, но производятся только тогда, когда достоверно установлено наличие развитого среднего уха.

325

Рис. 280. Выбор места расположения ушной раковины при операциях по поводу врожденной микроотии по Конверсу.

Рис. 281. Перемещение частей рудиментарной ушной раковины при врожденной микроотии по Конверсу.

а — д — этапы операции.

Рис. 282. Создание ложного слухового прохода при пластике ушной раковины по поводу врож­ денной микроотии по Конверсу.

а — в — этапы операции.

завитка соответствует горизонтали, проводимой по верхнему краю бровей, а вертикаль, проходящая через козелок и основание ножки завитка, внизу пересекает угол нижней челюсти. Однако в эти правила приходится вносить существенные поправки при недоразвитии ветви нижней челюсти и височной кости.

После точного выбора места расположения формируемой ушной рако­ вины приступают к первому этапу операции — перемещению частей руди­ ментарной раковины в два крайних положения (рис. 281). Нижнюю часть (большой участок) смещают вниз и из него в последующем создают мочку. Верхнюю, меньшую, часть смещают вверх в положение ножки завитка. Таким образом, полное отсутствие ушной раковины превращается в частичный дефект, который восстанавливать значительно проще.

После перемещения частей рудиментарной ушной раковины производят второй этап отопластики — формирование хрящевого остова. В настоящее

326

время мы полностью отказались от применения монолитных пластинок аутогенного хряща, как это рекомендовано Р. Танзером (1959) и Д. Конверсом. Если над каким-либо участком такого каркаса образуется хотя бы маленький пролежень, что, к сожалению, бывает нередко, то секвестрация всего хряща неизбежна. Поэтому воспроизведение всех выстоящих складок ушного хряща целесообразнее производить размельченным хрящом [Ярчук Н. И., 1958J, который может быть введен под кожу околоушной области револьверным шприцем по методике, разработанной А. А. Лимберг (1957). Оказалось нецелесообразным применение аутогенного хряща, так как лиофилизированный трупный хрящ практически ничем не отличается по своим свойствам от аутогенного. Применение консервированного хряща избавляет больного от дополнительной травмы, более тяжелой, чем основная операция. На этой методике мы остановимся подробнее при описании способа Н. И. Ярчук при восстановлении ушных раковин после механической травмы.

Перемещать участки рудиментарной ушной раковины и формировать каркас под кожей сосцевидной области можно в один этап.

Через 3—4 мес, необходимых для вживления размельченного хряща, может быть произведен следующий этап пластики. По наружному обводу выступающих из-под кожного покрова контуров хрящевого остова ушной раковины рассекают кожу, подкожную клетчатку до надкостницы сосцевид­ ной области черепа. Тупо отслаивают всю будущую ушную раковину до ее основания. Образуется раневая поверхность на черепе и на внутренней поверхности отслоенного лоскута. Методы закрытия этой раны различны. Н. И. Ярчук рекомендует применять свободный кожный трансплантат. Мы предпочитаем пользоваться филатовским стеблем с внутренней поверхности плеча (см. «Восстановление ушной раковины при травматических дефектах и деформациях»).

Еще через 2—3 мес можно начать моделировать форму завитка и противозавитка по методике Конверса (рис. 282), с помощью которой удается сделать одновременно углубление, .соответствующее слуховому проходу,

икозелок. По краям создаваемой собственно раковины выкраивают полу­ лунный лоскут с основанием впереди и, насколько это возможно, удаляют жировую клетчатку. Матрацными швами лоскут складывают в виде валика

ивводят в него маленький кусочек хряща. Образовавшуюся раневую поверх­ ность, имеющую вид глубокой ямки, закрывают свободным полнослойным или расщепленным кожным трансплантатом, который подшивают к краям раны. Концы нитей не отрезают, а связывают над марлевым валиком, кото­ рым плотно прижимают трансплантат к ране.

Создание ушной раковины требует очень большой затраты времени, но, несмотря на это, больные обычно предпочитают оперативное лечение.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ УШНЫХ РАКОВИН ПРИ ПРИОБРЕТЕННЫХ ДЕФЕКТАХ И ДЕФОРМАЦИЯХ

Дефекты ушных раковин могут быть частичными или полными. Частич­ ные дефекты бывают в пределах хрящевой части или мочки. Дефект может возникнуть вследствие термического ожога, электротравмы, огнестрельного ранени-я, укуса, удаления опухоли и других причин. Выбор метода восста­ новления зависит от величины дефекта, состояния тканей ушной и сосцевид­ ной областей, возраста больного. Электротравма и тяжелый термический ожог, как правило, ведут не только к гибели ушной раковины, но и делают невозможным использование для пластики ткани ушной и сосцевидной областей, поэтому приходится переносить сюда ткани извне, чаще всего с помощью филатовского стебля.

327

Рис. 283. Схемы этапов операций устранения дефектов хрящевой части раковины, а— при клиновидном дефекте, б — при прямоугольном дефекте (операция Проскурякова).

Рис. 284. Устранение частичных дефектов хрящевой части ушной раковины по Конверсу. а — г — первый этап пластики; д — второй этап пластики.

Выбор метода для восстановления ушной раковины при частичных деформациях зависит от формы, размеров и локализации повреждения. При клиновидных дефектах хрящевой части ушной раковины края изъяна могут быть сближены после их освежения (рис. 283, а). Если дефект имеет прямо­ угольную или овальную форму, то приходится прибегать к более сложным видам пластики. При краевых прямоугольных дефектах Е. Лексер предлагал выкраивать на задней поверхности ушной раковины прямоугольный лоскут с питающей ножкой у края дефекта и мобилизовать его, сдваивать, образуя таким способом отсутствующий участок завитка.

С. А. Проскуряков (1947) в значительной степени дополнил и улучшил методику Лексера. Небольшим дополнительным разрезом, проводимым вниз от края дефекта (рис. 283, б), он обнажает ушной хрящ, вырезает из него узкую полоску и на питающей ножке из надхрящницы поворачивает ее вверх на 180°, замещая дефект хрящевого края завитка.

При более обширных дефектах приходится прибегать к многоэтапной операции. В настоящее время мы отдаем предпочтение двухэтапной опера­ ции, в основу которой положено предложение Д. Конверса (1958). На первом этапе производят рассечение краев дефекта и сращение их с кожным покро­ вом ушной области (рис. 284, а, б). Одновременно с этим Д. Конверс реко­ мендовал изготовить из реберного хряща отсутствующий участок хрящевого остова ушной раковины и вживить его под кожей ушной области (рис. 284, а — г) с таким расчетом, чтобы его края плотно срослись с краями дефекта ушного хряща. Так же, как и при создании ушных раковин при микроотии, мы полностью отказались от применения сплошных кусков хряща и поэтому вместо монолитного хрящевого каркаса из аутогенного хряща под кожу ушной области вживляем размельченный аллогенный хрящ (Н. И. Ярчук).

328

Рис, 285. Больной с частичным дефектом ушной раковины после укуса.

а — до операции; б — I этап пластики (формирование «острого стебля» и замещение им дефекта ушной раковины); в — после II этапа пластики (отсечения избытка стебля и формирования ушной раковины).

Второй этап пластики делают через 2—4 мес (рис. 284, д). По краю вживленного хрящевого остова рассекают кожный покров ушной области и отделяют ушную раковину вместе с вновь формируемым участком. Обра­ зуются две равные поверхности на задней поверхности формируемой ушной раковины и на донорском участке заушной области. Они могут быть закрыты свободными кожными трансплантатами, или донорский участок может быть частично закрыт путем перемещения местных тканей. Для успеха операции необходимо, чтобы в момент отделения формируемого участка от ушной об­ ласти не был обнажен хрящ.

Если ткани ушной области по тем или иным причинам непригодны для отопластики, то приходится применять филатовский стебель (рис. 285).

Восстановление полностью отсутствующей ушной раковины представ­ ляет очень трудную задачу из-за сложности ее формы, рельефа, отсутствия подходящих пластических материалов (кожи и хряща). При планировании оперативного вмешательства необходимо прежде всего решить следующие два вопроса: 1) какой взять материал для создания каркаса ушной раковины и 2) откуда и каким методом будет перемещен сюда кожный покров, который должен покрывать каркас. Выбор положения ушной раковины обычно не представляет значительных затруднений.

Наиболее распространенным материалом для каркаса формируемой ушной раковины является собственный реберный хрящ больного или аллогенный замороженный или лиофилизированный хрящ. Такой, хрящ хорошо приживает и мало чем отличается по своим пластическим свойствам от аутогенного. Практически никогда не наблюдается реакции тканевой несов­ местимости, но, введенный в размельченном виде, он подвержен рассасыва­ нию в большей степени, чем при введении крупными кусочками. То большое преимущество, что больной избавляется при аллопластике от дополнитель­ ной травмы, обычно заставляет отдать предпочтение консервированным хрящевым трансплантатам.

Хрящ может быть применен или в виде тонких пластинок, которым придана соответствующая форма, или в размельченном виде. Хрящевой остов может быть образован и введен после завершения формирования кожной дупликатуры на месте будущей ушной раковины, или же восстанов­ ление уха начинается с создания хрящевого каркаса, что сейчас признается наиболее целесообразным.

Хорошего косметического эффекта можно достичь при формировании каркаса из пластмассы (Е. В. Груздкова), из полиэтилена или нейлоновой

329

Рис. 286. Схема использования тканей околоушной области для формирования ушной раковины, а, б — замещение части волосистого покрова кожным трансплантатом; в, г — смещение волосистого по­ крова для закрытия раны в заушной области.

Рис. 287. Схема операции на ушной раковине no H. И. Ярчук. а — I этап; б — II этап; в — III этап; г — IV этап.

сетки [Рубин и Вальден, L956] и других материалов. Однако большое коли­ чество отторжений имплантатов через различные сроки после операции сводит на нет преимущества инородных материалов и заставляет отказы­ ваться от них. Неудачи применения пластмасс и металлов при восстановле­ нии ушной раковины могут быть объяснены особенностями ее положения и строения (тонкость кожного покрова, подверженность травме головным убором и др.).

Кожный покров ушной раковины может быть создан, как это уже ука­ зывалось, за счет покрова ушной и сосцевидной областей и свободной пере­ садки кожи. Если волосистый покров опускается низко, оставляя лишь небольшую полоску кожи, лишенной волос, то можно воспользоваться способом Конверса (рис. 286). Еще до введения хрящевого каркаса воло­ систый участок кожного покрова, который в дальнейшем пойдет на форми­ рование ушной раковины, замещают свободным кожным трансплантатом.

330

/

Рис. 288. Схема восстановления ушной раковины по методике, разработанной в клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМедА им. С. М. Кирова

(Н. М. Александров),

а, б — I этап пластики; в — II этап пласти­

ки; г, д — III этап пластики.

Таким образом, в конечном итоге верхний край завитка будет образован из свободных кожных трансплантатов и вживленного в подкожной клетчатке между ними размельченного аллогенного хряща. Последнее время мы не делаем свободной пересадки кожи вместо волосистого участка кожного покрова, а на первом этапе рассекаем кожный покров по намеченной линии в пределах ее волосистого участка и иссекаем волосяные луковицы. Это позволяет получить хороший покров наружной поверхности, не прибегая к свободной пересадке кожи.

Если кожный покров ушной области не может быть использован для пластики (после ожогов IV степени, злектротравмы), то приходится приме­ нять пластику филатовским стеблем. Стебель формируют на внутренней поверхности плеча или на шее, так как здесь кожный покров по своим свой­ ствам больше всего соответствует покровным тканям ушной раковины.

Способов формирования ушных раковин предложено очень много, но ни один из них нельзя считать совершенным. Очевидно, наиболее целесо­ образны методика, предложенная в Ленинградском институте травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена [Ярчук Н. И., 1958], и способы, разработанные в клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМедА им. С. М. Ки­ рова [Мухин М. В., 1954; Александров Н. М, 1963].

Способ восстановления ушных раковин по Н. И. Ярчук наиболее целе­ сообразен при двустороннем дефекте ушных раковин в тех случаях, когда местные ткани могут быть использованы для отопластики. Формирование ушной раковины производится в три этапа.

I этап — создание каркаса будущей ушной раковины из размельченного хряща (рис. 287, а). Револьверным шприцем под кожу ушной и сосцевидной областей по заранее намеченным контурам ушной раковины вводят размель­ ченный аллогенный хрящ. Количество вводимой хрящевой массы каждый раз определяется индивидуально. Не следует вводить хрящ глубоко, чтобы во время следующего этапа вживленные дольки хряща не попадали на раневую поверхность.

// этап— формирование ушной раковины (рис. 287, б). Его можно производить через 3—4 мес после I этапа. Это время необходимо для того, чтобы хрящевые комочки покрылись соединительно-тканной капсулой, которая превращает хрящевую массу в сплошной плотный массив. Рассекают

331

кожный покров и подкожную клетчатку, немного не достигая кости, по на­ ружному контуру вживленного хряща. Затем отслаивают лоскут, содержа­ щий кожу, подкожную клетчатку и вживленный в нее хрящ. Образуется большая раневая поверхность на голове и отслоенном лоскуте, которую закрывают расщепленным кожным трансплантатом, взятым с внутренней поверхности плеча. Автор рекомендует в качестве донорского участка именно это место и, кроме того, рекомендует брать 2 трансплантата, которые следует сшивать между собой по линии заушного желобка. Опыт показывает, что в качестве донорского участка может быть использован любой участок тела, лишенный волосяного покрова. Кроме того, нет никакого смысла брать 2 трансплантата. Вся раневая поверхность гложет быть закрыта одним транс­ плантатом, который вжимается в заушный желобок толстой полиамидной нитью, фиксируемой в верхнем и нижнем отделах желобка на марлевых валиках.

Наружная поверхность сформированной таким образом ушной раковины не имеет четкого свойственного ей рельефа, который нужно создавать на

IIIэтапе пластики.

///этап — создание рельефа на наружной поверхности формируемой ушной раковины (рис. 287, в). По мнению автора, этот этап может быть начат через 6—8 мес после II. Наш опыт показывает, что вполне достаточен перерыв между операциями в 3—4 мес.

Вдоль хода формируемого завитка проводят разрез, иссекают полоску рубцовой ткани и вживленного в нее хряща. Края кожной раны подшивают кетгутом матрацными швами в глубине раны, имеющей серповидную форму,

аоставшуюся раневую поверхность закрывают кожным трансплантатом. Аналогичную операцию производят и для создания углубления вокруг слу­ хового прохода — собственно раковины.

Нередко приходится затем производить IV этап — увеличивать отстоя­ ние ушной раковины путем смещения ранее приживленного на донорском участке ушной области кожного трансплантата до заушного желобка. Обра­ зовавшуюся раневую поверхность приходится вновь закрывать кожным трансплантатом (рис. 287, г).

По нашим наблюдениям, при формировании обеих ушных раковин удается получить достаточно симметричное их отстояние, но при односторон­ них дефектах описанная методика не всегда обеспечивает симметричность ушных раковин, что в значительной степени снижает косметический эффект пластики.

Формирование ушных раковин по способу, разработанному в клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМедА им. С. М. Кирова [Алек­ сандров Н. М., 1963], основано на использовании местных тканей и филатовского стебля.

/этап — формирование каркаса ушной раковины и заготовка филатовского стебля (рис. 288, а, б).

Прежде всего необходимо снять гипсовый слепок со здоровой ушной раковины и по нему изготовить модель из мягкой пластмассы. На месте слухового прохода в модели следует сделать отверстие. Во время операции

наружную поверхность этой модели нужно смазать метиленовым синим.

С помощью какого-нибудь круглого стержня, вводимого в отверстие модели

ив слуховой проход, следует ориентировать модель на месте формируемой раковины и, прижав ее к коже, получить отпечаток контуров будущей рако­

вины. По этим линиям под кожу револьверным шприцем (по методике Н. И. Ярчук) нужно ввести размельченный аллогенный лиофилизированный хрящ. Затем на внутренней поверхности плеча, соответствующего стороне поражения, необходимо сформировать филатрвский стебель из кожно-жиро-

332