Клиническая оперативная хирургия ЧЛО

Глава 27

ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАН ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Большинство ран челюстно-лицевой области подлежит хирургической обработке. Могут быть оставлены без хирургической обработки только очень поверхностные небольшие раны.

Первичной хирургической обработке раны челюстно-лицевой области должно, как правило, предшествовать тщательное рентгенологическое обсле­ дование пострадавшего для выявления инородных тел, их величины, коли­ чества и локализации, а также установления вида перелома, количества костных отломков и их смещения.

Выбор того или иного вида обезболивания должен решаться на основа­ нии оценки общего состояния пострадавшего и характера повреждения. По данным нашей клиники, примерно 25—30 % пострадавших нуждаются в эндотрахеальном наркозе. Первичная хирургическая обработка должна быть операцией одномоментной и радикальной.

Хирургическая обработка рзны имеет целью удаление из раны некроти­ ческих тканей, инородных тел, лежащих в ране, свободных костных отломков и окончательную остановку кровотечения.

Принятый за основу метод чирургической обработки огнестрельных ран на туловище и конечностях (широкое рассечение и иссечение) в челюстнолицевой области в большинстве случаев неприменим. Здесь вследствие ана- томо-физиологических особенностей и косметических требований иссечение тканей должно быть очень экономным, а рассечение — умеренным.

Наилучшими сроками для первичной хирургической обработки раны являются наиболее ранние сроки — до 24 ч с момента ранения. Однако при­ менение антибиотиков как до обработки раны, так и в послеоперационном периоде, а также весьма благоприятные условия для заживления ран в че­ люстно-лицевой области при необходимости делают вполне допустимым про­ ведение этой операции и в более поздние сроки (на 3—4-е сутки после операции).

Первичной хирургической обработке предшествует подготовка окруж­ ности раны, складывающаяся из бритья и туалета кожи.

Бритье челюстно-лицевого раненого представляет известные трудности. Сначала кожу обрабатывают бензином, после чего пинцетом и шариком из марли снимают грязь. Рану заполняют тампоном. Волосяной покров бреют в направлении от раны, чтобы исключить ее дополнительное загрязнение. Для очищения кожи от копоти, пыли, грязи, засохшей крови могут быть использованы 0,25 %водный раствор аммиака, 1 %раствор йода с бензином, бензин.

После окончания обработки кожи осторожно производят механичес­ кую очистку самой раны. Она состоит в удалении пинцетом поверхностно лежащих в ране инородных те/ (металлических и костных осколков, комков грязи) с последующим осторожным протиранием раны марлевыми шариками, смоченными раствором перекиси водорода, мыльным раствором или раство­ ром перманганата калия (1:5000).

При проникающих в полость рта ранениях и ранах приротовой области до туалета кожи производят обработку полости рта, межзубных промежутков и раневых каналов 1—2 %раствором перекиси водорода с последующим про­ мыванием полости рта и раны струей теплого раствора перманганата калия или фурацилина (1:5000). Предварительно раненому надевают клеенчатый

423

нагрудник. При этом раненый, если позволяет его состояние, наклоняет голо­ ву над тазом или ведром. Лежачим раненым голову несколько приподнимают и поворачивают в сторону, на которой имеется рана. Затем кожу в окружно­ сти раны насухо вытирают стерильными шариками, смазывают 2 % спирто­ вым раствором йода и закрывают стерильным бельем.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА

Хирургическая обработка раны начинается после тщательного осмотра полости рта; следует определить размеры разрыва слизистой оболочки, по­ вреждения языка. Сопоставляя рентгенологические данные, нужно уточнить повреждения костей черепа.

При слепых огнестрельных ранениях чаще всего можно предполагать наличие инородного тела в ране. При наличии двух и более отверстий необ­ ходимо решить, имеется ли сквозное ранение или ранение нанесено несколь­ кими снарядами. Следует также помнить о том, что при сквозном ранении ранящий снаряд может выйти наружу, но инородные тела (кусочки земли, дерева и т. п.) могут остаться и при рентгенологическом обследовании не выявиться.

Для лучшего осмотра раны ассистент крючками разводит ее края, а хи­ рург очищает рану от гематомы, удаляет инородные тела, свободно лежащие отломки костей, иссекает только явно нежизнеспособные, размятые ткани и перевязывает кровоточащие сосуды. Во время первичной хирургической обработки раны должна быть произведена полная остановка кровотечения путем лигирования сосудов.

После гемостаза накладывают швы на слизистую оболочку с таким рас­ четом, чтобы максимально сохранить глубину сводов преддверия рта. Для этого путем предварительных разрезов выкраивают подвижные лоскуты сли­ зистой оболочки, которые перемещают на ножке.

Лучшие функциональные и косметические результаты лечения ран мягких тканей лица достигаются тогда, когда первичная хирургическая обра­ ботка заканчивается наложением первичных швов.

Вопрос о применении первичных швов при лечении ранений лица огром­ ным опытом Великой Отечественной войны был решен в виде следующих двух основных положений.

1. Первичный шов может и должен применяться после тщательной пер­ вичной обработки ран мягких тканей в области губ и близлежащих участков тканей приротовой области, носа, век и бровей, без освежения краев раны не позже 36—48 ч после ранения. В каждом отдельном случае при ранении указанной локализации должен быть решен вопрос о возможности наложения глухого или неглухого (с дренажем или с оставлением промежутков для оттока раневого отделяемого) первичного шва.

Необходимость применения первичных швов при таких ранениях дикту­ ется тем, что незашитые раны после заживления оставляют грубые рубцы, обусловливающие выворот век, губ, деформирующие крылья носа, ротовую щель и т. п. В последующем же устранение таких деформаций представляет большие трудности.

2. В других отделах лица (щеки, поднижнечелюстная область, область околоушной слюнной железы и т. п.) после обработки следует лишь сблизить края раны обычными или, еще лучше, пластиночными швами с одновремен­ ным дренированием раны.

С внедрением в широкую практику антибиотиков представляется воз­ можным несколько расширить показания к наложению первичных швов на

424

раны лица независимо от локализации. Швы следует накладывать послойно, начиная со слизистой оболочки, которую зашивают особенно тщательно.

При ранениях боковых отделов лица с повреждением слюнных желез швы следует накладывать на железу, фасцию и кожу для предотвращения образования в последующем слюнного свища. При повреждении протока околоушной слюнной железы необходимо со стороны полости рта через рану подвести к нему резиновый дренаж.

Если рана щеки линейная v при этом были повреждены ветви лицевого нерва, то тщательно проведенная первичная хирургическая обработка раны с послойным наложением швов может обеспечить восстановление функции нерва при условии, если рана зажила первичным натяжением, без грубых рубцов. Во время обработки огнестрельных ран бокового отдела лица разыс­ кать поврежденные ветви лицевого нерва не представляется возможным, но хорошие регенеративные способности этого нерва нередко обеспечивают в дальнейшем прорастание нерзных стволов из центральных отрезков.

Если с помощью первичного шва при дефекте тканей не удается закрыть наружную рану лица без того, чтобы не вызвать при этом деформацию соседних отделов лица, целесообразно произвести пластику местными тка­ нями путем перемещения треугольных лоскутов или перемещения лоскутов на ножке, взятых по соседству и т. п.

Таким образом, локализация ранения и характер раны (моменты, кото­ рые играли решающую роль в решении вопроса о применении первичного шва до антибиотиков) в настоящее время в значительной степени утратили свое значение. Практически важным сейчас является решение вопроса о нало­ жении первичного глухого или неглухого шва. При загрязненных глубоких ранах бокового отдела лица, ранах с длинными раневыми каналами и т. п. следует применять резиновые выпускники или тонкую резиновую дренажную трубку, один конец которой вводят глубоко в рану, а другой выводят поверх повязки для систематического введения через нее антибиотиков или антисеп­ тических растворов. Трубку фиксируют швом к кожной ране.

После наложения швов обработка заканчивается местным введением антибиотиков.

При ранах покровов лица с дефектами тканей, отечными и инфильтри­ рованными краями, если после первичной хирургической обработки не пред­ ставляется возможным сблизить края раны до полного их соприкосновения полиамидными, шелковыми или капроновыми нитями, следует накладывать пластиночные швы. Во время Великой Отечественной войны пластиночные швы нашли широкое применение при ранениях лица и челюстей, оказав зна­ чительную помощь в лечении этих ранений.

Пластиночные швы могут употребляться в различных вариантах в виде: 1) первичных разгружающих (для уменьшения натяжения краев раны при сшивании их полиамидной нитью или шелком); 2) первичных направляющих (для временного удержания в правильном положении кожно-мышечных лос­ кутов); 3) сближающих (для постепенного сближения краев раны); 4) ран­ них вторичных швов (для закрытия гранулирующих ран).

Для наложения пластиночных швов существуют стандартные вогнутые алюминиевые пластинки с одним или двумя отверстиями, свинцовые дробин­ ки и бронзоалюминиевая лигатурная или латунная проволока диаметром 0,4 мм. На конец лигатурной проволоки нанизывают стандартную пластинку выпуклой поверхностью к коже, а снаружи — две дробинки; при этом на­ ружную расплющивают крампонными щипцами, а конец проволоки обкру­ чивают вокруг нее. Одна дробинка остается в запасе.

Вкол и выкол при этом шве делают большой режущей иглой, отступя на 1,5—2 см от краев раны (РИС. 349). Шов должен захватывать кожные

425

Рис. 349. Схема наложения пластиночного шва на рану лица. а — в — этапы наложения.

Рис. 350. Схема закрытия множественных ран лица первичными направляющими пластиночными швами и обшивание краев обширной раны щеки при «возможности сближения краев раны.

Рис. 351. Схема наложения швоз на рану языка,

а— правильное, б - неправильное.

имышечные слои раны до слизистой оболочки. После выкола иглу снимают, на проволоку надевают пластинку и две дробинки (одна запасная). Конец проволоки фиксируют одной рукой, а другой рукой захватывают с помощью крампонных щипцов наружную дробинку и сближают края раны, после чего расплющивают и эту дробинку. Конец проволоки отрезают, а остаток его закручивают за дробинку. Для предотвращения пролежней на коже под пластинки подкладывают полоски липкого пластыря.

При очень больших сквозных дефектах мягких тканей лица целесооб­ разно проводить так называемое «обшивание» раны, т. е. соединять швами края кожи и слизистой оболочки полости рта. Этим достигается быстрая эпителизация краев раны, что имеет важное значение в отношении предупре­ ждения как инфекции раны, так и рубцовых деформаций и контрактур (рис. 350).

Если после обработки раны первичные швы по каким-либо причинам не применены или же были наложены лишь сближающие швы, то в после-

426

дующем, если позволяют характер течения раневого процесса и размер раны, нужно накладывать первично отсроченные швы. Если не представляется возможным наложить первично отсроченные швы, то следует проводить мероприятия, направленные на уменьшение воспалительных явлений в ране, ускорение отторжения тканей, погибших в результате вторичного некроза, и на создание благоприятных условий для развития грануляционной ткани.

Поверхности свежей гранулирующей раны, приведенные в соприкосно­ вение швом (обычным или пластиночным), быстро срастаются, большей частью без видимой воспалительной реакции, довольно гладким рубцом. Присутствие в ране бактерий при наличии неповрежденного грануляционного покрова, представляющего для раны защиту, не отражается на процессе заживления.

Противопоказаниями к раннему закрытию ран являются лихорадочное состояние, истощение, назревающие флегмоны и абсцессы в глубокие раны или вблизи ее, остро протекающее нагноение костной раны.

Для получения подвижных мягких безболезненных рубцов необходимо рано начать физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебную гим­ настику.

Раны языка обрабатывают по тем же щадящим принципам, что и ли­ цевые покровы, при обязательном введении в окружающие рану ткани анти­ биотиков. При кровотечении из раны языка, если не удается обнаружить кровоточащие сосуды, следует, не теряя времени, произвести перевязку на­ ружной сонной артерии.

Правильное наложение швов на раны языка имеет большое значение для сохранения его функции (рис. 351).

Ранения нижней поверхности языка с одновременным повреждением сли­ зистой оболочки дна полости рта или альвеолярного отростка обязательно требуют раздельного наложения первичных швов на язык и слизистую обо­ лочку для разобщения раневых поверхностей. Несоблюдение этого правила приводит к сращению языка с тканями дна полости рта или с внутренней поверхностью челюсти на одном из ее участков.

Неправильная обработка ран языка приводит к значительным дефор­ мациям и последующему стойкому нарушению его функции.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Первичная хирургическая обработка костной раны заключается в уда­ лении нежизнеспособных осколков кости, препятствующих нормальной кон­ солидации, в экономной резекции выступающих острых краев кости и в по­ крытии оставшихся отломков кости мягкими тканями.

При огнестрельных переломах нижней челюсти из-за наличия массивных компактных пластинок обычно образуется много осколков различной вели­ чины и формы, которые могут внедряться в окружающие мягкие ткани, ткани дна полости рта и даже попадать в язык.

Следует строго соблюдать принцип щадящего подхода при хирургичес­ кой обработке костной раны. Все наиболее крупные осколки кости, сохра­ нившие связь с мягкими тканями хотя бы в виде относительно узких «мости­ ков», тщательно укладывают на место и покрывают мягкими тканями. Излишняя радикальность в обработке костной раны увеличивает число паци­ ентов с дефектами кости, нуждающихся в последующем в костнопласти­ ческих операциях. В то же время оставление в ране нежизнеспособных осколков кости ведет к развитию воспалительного процесса. Мертвые осколки поддерживают нагноение раны и препятствуют сращению перелома.

427

Для решения вопроса о жизнеспособности отдельных осколков челюсти предложено (Л. Р. Балон) производить скусывание их краев. При наличии кровоточивости осколка его целесообразно оставлять в ране.

Ранения с повреждением альвеолярных отростков и зубов требуют уда­ ления разрушенных корней и зубов. При этом очень вредным может ока­ заться шаблонный подход, т. е. игнорирование функциональной ценности разрушенных зубов и их значения как опорных пунктов для зубного и че­ люстного протезирования.

Современная техника лечения зубов и корней с гангренозно распавшейся пульпой позволяет не только сохранить их, но и использовать для протези­ рования. Это необходимо иметь в виду при хирургической обработке ран в области альвеолярного отростка.

Подлежат обязательному удалению корни зубов, если верхушки их вы­ стоят в рану (или если через лунку зуба проходит линия перелома). Опыт показал, что даже при введении антибиотиков оставленные в области огне­ стрельного перелома зубы рано или поздно способствуют развитию остеомие­ лита челюсти.

Среди огнестрельных ранений встречаются такие, когда входное и выход­ ное отверстия имеют небольшие размеры, а разрушения кости весьма значительны, с множеством осколков. В этих случаях после рентгенографии показано рассечение раны (с учетом сохранения ветвей лицевого нерва) для лучшего обследования области перелома и полноценной хирургической обработки.

Хирургическая обработка костной раны обязательно сочетается с вправ­ лением отломков и закреплением их тем или иным методом.

Иммобилизацию костных отломков необходимо производить после завер­ шения хирургической обработки кости, но до наложения швов на слизистую оболочку полости рта и наружные покровы, поскольку эти швы при репозиции отломков могут быть разорваны.

Следует иметь в виду, что в настоящее время на основании отдельных клинических наблюдений и проведенных экспериментов (Б. Д. Кабаков) доказана возможность производства костной пластики нижней челюсти в пе­ риод первичной хирургической обработки раны. Подобную операцию может осуществить только опытный челюстно-лицевой хирург и только в специали­ зированном стационаре при условии удовлетворительного общего состояния раненого и наличия жизнеспособных мягких тканей для покрытия со всех сторон костного трансплантата.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

С точки зрения хирургической обработки ран верхней челюсти, наиболь­ шее значение имеют ранения, проникающие в верхнечелюстную пазуху. В этих случаях пазуха заполняется кровью, в нее попадают осколки кости, иногда инородные тела, осколки зубов и даже целые зубы. Это является причиной развития в дальнейшем воспалительного процесса в пазухе, а иног­ да и остеомиелита ее стенок. Поэтому при таких ранениях следует произвести ревизию верхнечелюстной пазухи, удалить из нее кровь, осколки кости, ино­ родные тела, отслоенные и поврежденные участки слизистой оболочки.

Ревизию верхнечелюстной пазухи производят под проводниковой анесте­ зией подглазничного, резцового и заднелуночковых нервов 2 % раствором новокаина. Дополнительно инфильтрируют ткани по ходу разреза. Предва­ рительно слизистую оболочку полости носа на стороне ранения смазывают 5 % раствором кокаина.

428

Доступ к пазухе избирают на основании оценки характера повреждения мягких тканей лица. При небольшой ране следует произвести типичную опе­ рацию Колдуэлла — Люка.

После удаления содержимого пазухи и иссечения размозженных уча­ стков слизистой оболочки пазуху промывают раствором фурацилина (1:5000) из резинового баллона. Необходимо также произвести ревизию раневого канала и удаление омертвевших тканей. Затем образуют широкое соустье с нижним носовым ходом, накладывают швы в области операционно­ го разреза и зашивают рану на лице.

При кровотечении из сосудов слизистой оболочки пазухи или тканей в области дефекта стенок ее пазуху плотно тампонируют йодоформным тампоном, пропитанным стерильным вазелиновым маслом. Конец тампона выводят через соустье и нижней носовой ход наружу. Тампонаду пазухи целесообразно производить также и при повреждении верхней стенки пазухи, когда возможно смещение глазного яблока вниз. Тампон в этих случаях извлекают через 6—8 дней. При ранениях верхней челюсти со значительным повреждением мягких тканей в области передней или боковой стенки пазухи обработку ее можно произвести через рану. После образования соустья с но­ совой полостью нужно послойно зашить рану мягких тканей лица.

Хирургическая обработка при повреждениях альвеолярного и небного отростков должна быть направлена на удаление корней зубов, свободно ле­ жащих осколков кости, сгустков крови. Если имеются сообщения между по­ лостью рта и верхнечелюстной пазухой или ротовой полостью и полостью носа, то хирургическая обработка должна по возможности завершаться за­ крытием раны и ликвидацией этих сообщений. Для этого производят местнопластические операции с выкраиванием лоскутов слизистой оболочки со сто­ роны щеки или нёба. Защита перемещенных лоскутов и швов осуществляется йодоформными тампонами, фиксируемыми гнутыми проволочными шинами с опорными плоскостями или шиной из быстротвердеющей пластмассы.

При ранениях верхней челюсти с одновременным повреждением носовых раковин, носовой перегородки, решетчатой кости хирургическую обработку следует лучше производить совместно с отоларингологом. Во время хирурги­ ческой обработки необходимо стремиться сохранить проходимость носовых ходов. В частности, для этого после хирургической обработки в носовые ходы вводят'резиновые дренажные трубки, которые следует держать долго, до за­ вершения рубцевания и эпителизации носовых ходов.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ПЕРЕЛОМОВ СКУЛОВОЙ И НОСОВЫХ КОСТЕЙ

Нередко эти переломы, особенно огнестрельного происхождения, соче­ таются с повреждениями верхней челюсти. Поэтому при обследовании раны в области скуловой кости необходимо уточнить, имеется ли сочетанный пере­ лом верхней челюсти, при котором может потребоваться ревизия пазухи.

При переломах скуловой кости и дуги со смещением необходимо произ­ вести вправление отломков, в противном случае может возникнуть не только асимметрия лица, но и ограничение открывания рта из-за давления отломка на венечный отросток нижней челюсти, а также из-за развития Рубцовых спаек. При наличии раны в этой области вправление отломка осуществляют через рану с помощью крючка А. А. Лимберга (см. стр. 403). Если после вправления отломка он вновь смещается, то его фиксируют швом из поли­ амидной нити или проволокой.

Если покровы лица не повреждены, то вправление отломков может быть осуществлено в ряде случаев через рот. Первоначально при этом следует

429

испытать бескровный метод, заключающийся в репозиции отломков путем рычагообразных движений пальцем или лопаткой Буяльского, введенных под верхний свод преддверия рта.

При безуспешности этого приема следует обнажить область скуловой кости через разрез слизистой оболочки по своду преддверия рта на уровне моляров.

В случаях повреждения скуловой кости с повреждением стенок верхне­ челюстной пазухи, что определяется рентгенологически, необходимо про­ извести ее вскрытие и для фиксации отломков скуловой кости осуществить тампонаду пазухи йодоформным тампоном, который удаляют через 9—10 сут.

При переломах носовых костей со смещением отломков репозицию их производят путем интра- и экстраназальных воздействий. Для обезболивания производят инфильтрационную анестезию 0,5—1 % раствором новокаина покров носа, а слизистую оболочку полости носа смазывают 5 % раствором кокаина. После наступления анестезии в верхний носовой ход вводят сомкну­ тый, обернутый марлей узкий зажим Кохера. I и II пальцы другой кисти на­ кладывают на спинку носа снаружи. Давлением кровоостанавливающего за­ жима на отломки костей носа изнутри и пальцев снаружи устанавлизают от­ ломки в правильное положение. При наличии раны в области наружного носа ее осматривают, удаляют свободные костные осколки и инородные тела, после чего аккуратно зашивают.

После окончания обработки раны и репозиции отломков костей носа в носовые ходы необходимо ввести резиновые дренажные трубки, обернутые слоем йодоформной марли, смоченной вазелиновым маслом. Это необходимо делать для предупреждения вторичного смещения отломков костей носа и образования рубцовых спаек внутри носа. Для формирования правильных контуров носа снаружи по бокам спинки следует наложить по 3 марлевых валика и укрепить их полосками липкого пластыря.

УДАЛЕНИЕ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ

Показания к удалению инородных тел, залегающих в челюстно-лицевой области, являются поверхностно расположенные инородные тела, располо­ женные в щели перелома или вблизи крупных кровеносных сосудов, болевые ощущения или функциональные нарушения (ограничение движения нижней челюсти, нарушение приема пищи и дыхания), связанные с наличием инород­ ного тела, поддерживающего воспалительный процесс в тканях, локализация инородного тела в верхнечелюстной пазухе или в носовой полости.

Удалению инородного тела, расположенного в глубоких отделах че­ люстно-лицевой области, должно предшествовать тщательное клинико-рент- генологическое обследование.

Решение вопроса об обезболивании при таких операциях должно осно­ вываться на анализе степени трудности вмешательства, общего состояния больного и степени его возбудимости. В большинстве случаев операцию можно произвести под местной анестезией.

Удаление поверхностно расположенных тел не представляет каких-либо трудностей. Это же можно сказать и в отношении инородного тела, доступ­ ного для зондирования через свищевой ход. В этих случаях следует сделать небольшой разрез через устье свища, расширить его ход кровоостанавливаю­ щим зажимом и удалить инородное тело тем же зажимом или хирургической ложкой с последующим выскабливанием грануляций, капсулы и свищевого хода. В свищевой ход и окружающие ткани вводят антибиотики, наклады­ вают швы с оставлением в глубине раны резинового выпускника. При глу­ боком расположении инородного тела без свища решают вопрос о доступе к

430

нему с учетом более легкого вмешательства, безопасности повреждения крупных сосудов, ветвей лицевого нерва, слюнных протоков и косметических требований, предъявляемых к операциям на лице. Нахождению инородного тела облегчают проколы иглой в различных направлениях. При локализации инородного тела в нижних отделах крылонебной ямки или позади бугра верхней челюсти целесообразно вмешиваться со стороны преддверия рта, делая разрез по переходной складке в области верхних моляров.

Инородные тела, локализующиеся медиальнее ветви нижней челюсти или в позадичелюстной ямке, удаляют поднижнечелюстным разрезом, огибающим при необходимости угол нижней челюсти. При вмешательстве в области верхней трети ветви челюсти надо помнить об опасности повреждения внут­ ренней челюстной артерии. При оперативном вмешательстве, направленном на удаление пули или металлического осколка из области корня языка, сле­ дует опасаться повреждения язычной артерии.

При появлении во время операции обильного кровотечения ассистенту необходимо туго затампонировать рану, а хирургу — произвести перевязку наружной сонной артерии; перед операцией следует предусмотреть такую опасность, и поэтому лучше производить ее под общей анестезией с тампо­ надой глотки.

Удаление инородного тела из верхнечелюстной пазухи следует произвес­ ти путем ее вскрытия с обязательным образованием соустья с нижним носо­ вым ходом.

Следует помнить о том, что после операции удаления инородного тела, вне зависимости от его характера и локализации, больному необходимо ввести профилактическую дозу противостолбнячной сыворотки (или противо­ столбнячного анатоксина).

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАН, НАНОСИМЫХ СОВРЕМЕННЫМИ РАНЯЩИМИ СРЕДСТВАМИ

Новые виды ранящих снарядов обладают очень большой начальной скоростью и кинетической энергией, которую благодаря своей легкости они полностью отдают ранимому предмету, вызывая тяжелые обширные разруше­ ния мягких и опорных тканей. Это обстоятельство необходимо учитывать как при хирургической обработке огнестрельной раны, так и при организации лечения раненых на этапах медицинской эвакуации и в госпиталях тыла страны.

Рана, наносимая из стрелкового оружия современным ранящим снаря­ дом, имеет малое входное отверстие и в десятки раз превышающее его выходное отверстие. По ходу ранящего снаряда под влиянием образования «пульсирующей полости» разрушаются мягкие и костные ткани даже на зна­ чительном удалении от оси движения. «Боковой удар» [Moffat, 1973] обра­ зует временную пульсирующую полость, разрушает ткани в течение долей секунды. Его действие продолжается еще даже после того, как ранящий снаряд покинет выходное отверстие [цит. по Костюченкову Б. М. и др., 1977].

В челюстно-лицевой области такие ранения сопровождаются утратой больших участков мягких и костных тканей. В какой-то мере эти ранения по­ хожи на очень тяжелые ранения из стрелкового оружия старых образцов. Для хирурга, обрабатывающего такую рану, важно знать, что в результате внутритканевого «взрыва» в ране остается много нежизнеспособных тканей, которые в ходе хирургической обработки следует удалить. Последствия ране­ ний крайне тяжелые. Особенно тяжелы косметические и функциональные нарушения: развивается стойкое, полностью неустранимое обезображивание лица, затрудняются речь, разжевывание пищи, глотание. Возникающее сразу

431